華夏書院

中醫(yī)藥管理委員會認可「提供進修項目機構(gòu)」CME-PP0022“現(xiàn)代中醫(yī)的特色與優(yōu)勢”

邱幸凡教授主講邱幸凡教授邱幸凡教授為湖北中醫(yī)學院教授及博士導師，並為全國名老中醫(yī)委員會委員。

香港特別行政區(qū)政府

工商科技局資助「在此活動內(nèi)表達的任何意見、研究成果、結(jié)論或建議，並不代表香港特別行政區(qū)政府及專業(yè)服務發(fā)展資助計劃評審委員會的觀點。」

本工作坊獲歡迎光臨指導！Welcome腦卒中的中醫(yī)證治研究

湖北中醫(yī)學院老年醫(yī)學研究所邱幸凡教授TheBianzhenglunzhiApoplexyoftheBrain

Of

腦卒中是多種致病因素，導致腦血管發(fā)生急性梗塞或出血等病變，而引起腦部疾病的總稱。臨床以突然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，言語不利，偏身麻木為主要表現(xiàn)。以其發(fā)病具有起病急，變化塊，有如風邪“善行數(shù)變”的特點,中醫(yī)學故多以“中風”命名。本病是嚴重威脅人類生命與健康的主要疾病之一，當今世界醫(yī)學將其列為三大死亡率、復發(fā)率及致殘率最高的疾病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，在被調(diào)查的57個國家中，本病列為前三位的有40個國家，美國發(fā)病占2.6‰，65歲以上占21‰；日本40歲以上患者占7.9‰；我國與日本相近，每年約有300萬人患病，100萬人死亡，半數(shù)以上致殘。前言Preface

前言Preface

《黃帝內(nèi)經(jīng)》早在二千多年前，對此病便有十分精彩的論述.如《素問·調(diào)經(jīng)論》有云。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”。

（一）此段經(jīng)文包括三方面內(nèi)容：血氣并走于上——血氣上逆，瘀阻腦絡大厥、暴死——突然昏倒，不省人事氣復反則生——氣血回復于下則可生還（復蘇）（二）經(jīng)文提示了治療本病的時機和原則：①時機

中醫(yī)——氣血上并而未定之時西醫(yī)——稱為“時間窗”②原則——化瘀通絡，清火降氣前言Preface

由此可見，古人對本病的病機、主證及治則已經(jīng)有了較深刻的認識，并與現(xiàn)代醫(yī)學有著驚人的相似和相通之處。下面擬從三個方面討論：一、歷代論述回顧二、辨證論治規(guī)律與進展三、幾個問題的討論與體會。歷代論述回顧（一）病因病機方面

唐宋以前

多以“外風”立論，其病機關鍵是“內(nèi)虛邪中”。

《靈樞·九宮八風》說：“其有三虛而偏中于邪風，則為擊仆偏枯矣”。

《金匱·中風歷節(jié)篇》：“夫風之為病，當病半身不遂”。

歷代論述回顧唐宋以后

多以“內(nèi)風”立論，其病機關鍵是“肝風內(nèi)動”。圍繞導致肝風的原因，金元四大家又各有獨自的認識。歷代論述回顧唐宋以后

金元四大家劉河間主火——心火暴盛，擾動肝風。

李東垣主氣、主痰——元氣虧虛，血瘀生風或痰濕化熱，痰熱生風。葉天士明確提出“肝風內(nèi)動”——陰血虧虛，陽亢風動。謂“精血衰耗，水不涵木，木少滋木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”。王清任主氣虛血瘀——元氣虧虛，血瘀生風。指出中風之病機是“元氣既虛，必不能能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。歷代論述回顧近現(xiàn)代

總結(jié)出了“虛、風、火、氣、痰、瘀、毒”說。

虛——陰虛、氣虛

風——肝氣、外風

火——肝火、心火、胃火氣——氣逆、氣滯痰——風痰、濕痰、熱痰瘀——血瘀毒——風、火、氣、痰、瘀，蘊積化毒上述因素，相互影響沖逆于上，交結(jié)為病

閉阻腦絡

或絡破血瘀絡脈痹阻

神機失靈肢體失用

中風

歷代論述回顧（二）辨證論治方面

《金匱要略》將中風分為“在絡”、“在經(jīng)”、“入臟”、“入臟”四個證型。并沿用至今，形成了“中經(jīng)絡”、“中臟腑”的辨證方法。源于張仲景

歷代論述回顧發(fā)展于后世

如王永炎院士等將100例急性缺血性中風患者，分為風痰瘀血，風痰上擾、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風動等證型進行辨證論治。

張學文教授則將中風分為肝熱血瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻竅、瘀熱腑實、顱腦水瘀、腎虛血瘀等六證施治。無論如何分型，總以“正虛絡痹”為基本病機。個人認為，這一病理既反映于急性發(fā)作期中，也突出表現(xiàn)在恢復期和后遺證期中。

歷代論述回顧中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病

二者在診斷和治療上各有所長，一般而言，西醫(yī)診斷手段先進，搶救快捷；中醫(yī)治療手段豐富，康復快速。因此，我個人主張二者結(jié)合，先辨病，后辨證。

辯證論治規(guī)律與進展依據(jù)本病的病理過程，可分為急性期、恢復期和后遺證期辨證論治。

急性期

劃分標準病理特點：瘀痰熱邪，閉阻腦絡，風動竅閉。

發(fā)病2周以內(nèi)

以昏迷為突出表現(xiàn)

恢復期

劃分標準病理特點：發(fā)病2周到半年內(nèi)

以半身不遂，口眼歪斜，言語不利為主要表現(xiàn)氣血虛衰，瘀痰阻絡，體竅失用

后遺證期

劃分標準病理特點：發(fā)病半年以上

以半身不遂，言語不利為主要表現(xiàn)

精氣空虛，氣血呆鈍，絡痹難通辯證論治規(guī)律與進展急性期

急性期可分為8個證型，分述如下：1.陽閉證主證

閉證——昏倒不省，口噤握拳

熱證——面赤氣粗，躁擾不寧

治則——涼開促蘇

辯證論治規(guī)律與進展急性期

方法：

①辛涼開竅，清肝熄風——先用安宮牛黃丸繼用羚羊角湯

②活血涼血開竅——犀角地黃湯（留后討論）加減

③針刺促蘇——十二井放血加針人中；或針十二井、人中、百會、風池、翳風、勞宮、涌泉等。

辯證論治規(guī)律與進展急性期

2.陰閉證主證

閉證——同前

寒證——面白、神靜、肢涼

痰證——痰涎壅盛，痰聲漉漉

治則——溫開促蘇

辯證論治規(guī)律與進展急性期

方法：

①辛溫開竅，豁痰熄風——先用蘇合香丸，繼用滌痰丸。痰多用三生飲加姜汁、竹瀝。

③針刺——同前。②活血化痰開竅——四物湯合菖蒲郁金湯辯證論治規(guī)律與進展急性期

3.陽氣亡脫證

主證

脫證——昏倒不省，口開手撒

陽虛證——面白肢冷，汗多便遺

治則——益氣回陽，扶正固脫

G辯證論治規(guī)律與進展急性期

方法：

①回陽固脫——參附龍牡湯合生脈散

②益氣固脫——獨參湯

③針灸固脫——百會、關元、氣海、神闕等辯證論治規(guī)律與進展急性期

4．痰熱腑實證主證

治則——通腑瀉熱，活血化痰腑實證——腹脹便秘

痰熱證——神志時清時昧，或昏迷不醒頭昏頭痛，偏癱，便秘痰多，舌紅苔黃方法——《驗方》星蔞承氣湯加菖蒲、丹參、川芎辯證論治規(guī)律與進展急性期

5．水瘀互結(jié)證主證

水結(jié)證——神情呆滯，頭脹惡嘔,

痰多流涎，肢體腫脹，苔膩脈滑瘀阻證——神志不清或時清時昧，頭痛偏癱舌紫治則——活血利水，化痰開竅方法——通竅活血湯加丹參、水蛭、半夏、南星、澤瀉、車前子、葶歷子辯證論治規(guī)律與進展急性期

6.氣虛血瘀證

主證

血瘀證——半身不遂，肢體麻木氣虛證——神疲氣短，肢軟乏力治則——益氣活血，化瘀通絡

方法——補陽還五湯加葛根、水蛭等

辯證論治規(guī)律與進展急性期

7．陰虛風動證主證

陰虛證——口干咽燥，五心煩熱，面部潮紅風動證——眩暈頭痛，半身不遂，口眼歪斜，或昏迷不省

治則——滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風方法——鎮(zhèn)肝熄風湯合建瓴湯。重者羚羊角湯加三七、丹皮、生地、玄參辯證論治規(guī)律與進展急性期

8．絡虛風中證

主證

絡虛證——肌膚麻木

風中證——半身不遂，口眼歪斜，或伴惡寒發(fā)熱

治則——益氣活血，祛風通絡方法——大秦艽湯、小續(xù)命湯辯證論治規(guī)律與進展急性期

以上8個證型

腦出血患者—常見1-5證型腦梗塞患者—常見4、6、7、8證型

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者—常見第7證型辯證論治規(guī)律與進展恢復期及后遺癥期

1．氣虛血瘀證證治——見前

特點

恢復期—氣虛易復，瘀阻易除

后遺證期—氣虛難復，瘀阻難除辯證論治規(guī)律與進展恢復期及后遺癥期

2．陰虛風動證

主證

陰虛證—眩暈頭痛，耳鳴腰痿

風動證—半身不遂，言語不利，四肢麻木

治則——滋陰潛陽，熄風通絡方法——大補陰丸合天麻鉤藤飲

辯證論治規(guī)律與進展恢復期及后遺癥期

3．痰瘀阻絡證

主證痰阻證—肢體麻木腫脹，言語不利，痰多粘膩

瘀阻證—半身不遂，舌質(zhì)紫暗治則——祛濕化痰，活血通絡

方法——滌痰湯加丹參、川芎、地龍、菖蒲辯證論治規(guī)律與進展恢復期及后遺癥期

4．氣血虧虛證

主證

氣虛證—半身不遂，氣短乏力血虛證—肢體麻木，頭昏心慌

治則——益氣補血，活血通絡方法——十全大補湯加丹參、地龍等

辯證論治規(guī)律與進展恢復期及后遺癥期

5．腎虛血瘀證

主證

腎虛證

陰虛—腰酸，耳鳴，眩暈

陽虛—畏寒肢冷，夜尿頻數(shù)血瘀證——半身不遂，舌質(zhì)紫暗

治則——補腎益精，活血化瘀

方法——地黃飲子去肉桂、附子加丹參、水蛭、黃芪、地龍

辯證論治規(guī)律與進展恢復期及后遺癥期

6．風痰阻絡證

主證

風痰證—口眼歪斜，面部麻木，苔膩脈緩或滑

絡阻證—半身不遂，舌質(zhì)紫暗

治則——祛風化痰，宣竅通絡方法——解語丹，牽正散辯證論治規(guī)律與進展恢復期及后遺癥期

臨床上

半身不遂——常見1-5個證型

口眼歪斜——常見第6個證型

言語不利——常見第6個證型

討論與體會（一）中醫(yī)對本病的治療優(yōu)勢

1．恢復期、后遺證期的康復治療

最大優(yōu)勢——以中藥內(nèi)服為主的綜合治療

包括

主——中藥內(nèi)服（煎劑或成藥）

次針灸

按摩

藥浴

刮痧

氣功——功能鍛煉

討論與體會強調(diào)二點

中藥內(nèi)服——作用持久

針刺治療

啟動作用—針刺加心理暗示

快速作用—頭針加體針

2．急性期的輔助治療

本病的治療時間窗，一般認為是發(fā)病后3-6小時，亦有報道為6-12小時，此為腦中風后的可逆轉(zhuǎn)階段，但此時病人多住院進行西醫(yī)搶救，用中藥的機會較少。

討論與體會急性期中醫(yī)藥的應用，主要在以下三個方面：

1.協(xié)同促蘇。如內(nèi)服安宮牛黃丸，針刺促蘇等。

2.消顱內(nèi)血腫或積水。如水蛭、葶歷子等。3.特殊情況下的止血。如云南白藥，三七、生地等。上述三方面，特別在西醫(yī)搶救未能完全湊效時，更應及時應用。討論與體會（二）內(nèi)外風之爭與風藥的應用

1．外風說的價值

有以下幾種觀點：

（1）外用是本病的誘因;（2）外風是中經(jīng)絡的主要病因:認為

中經(jīng)絡——外風為主

中臟腑——純內(nèi)風所致

（3）外風亦是中臟腑的病因之一

。討論與體會全國“中風病證候?qū)W與臨床診斷的研究”科研協(xié)作組（1996年）的研究表明，中風病急性期患者中3天之內(nèi)，屬風證的占62.19%。說明急性期風證占較高比例。以上均提示不可忽視外風在中風病因病機中的作用。討論與體會

2．祛風法的應用

唐宋以前

多主張用祛風冶治療，其代表方是小續(xù)命湯。

①本方首見于南北朝時期的《小品方》；

②后晉代葛洪《時后備急方》載其治療中風急證；③唐宋《千金要方》和《外臺秘要》將其列為治療中風的首方。

討論與體會唐宋以后由于“非風說”及“內(nèi)風說”的興起，祛風法的運用受到了限制。清代張山雷則直接批評用小續(xù)命湯治療中風，是“不可思議”，屬“僥幸圖功”。討論與體會近現(xiàn)代

亦多畏用風藥，以為與本病相左，而將祛風法僅用于后遺證的治療。討論與體會個人看法

在辨明出血性或缺血性后，可辨證使用祛風法及風藥。

⑴缺血性：中風三期均可用風藥治療。祛風藥辛散溫通，有通經(jīng)絡、舒筋脈的作用，能促進肢體功能的恢復。

趙錫武主張用小續(xù)命湯（甘草、麻黃、防已、人參、桂枝、黃芩、川芎、芍藥各一兩，防風一兩半，生姜五兩，附子大者一枚，《千金方》有杏仁），認為祛風藥有調(diào)節(jié)發(fā)汗中樞，改善末梢血液循環(huán)及感覺神經(jīng)末梢功能的作用。

討論與體會個人看法

（2）出血性：

b.恢復期及后遺證可辨證使用，有利于肢體功能的恢復。

趙錫武主張對出血性中風用錄驗續(xù)命湯（麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁）治療。

a.急性期：可審慎使用祛風法及風藥。其使用前提是——有效控制顱內(nèi)壓及血壓；具有肢涼、惡風、肢麻等風證。討論與體會現(xiàn)代對小續(xù)命湯治療中風的實驗研究表明：本方能①顯著提高腦缺血大鼠的學習和記憶功能；

②改善出血性中風大鼠局部腦血流、降低脂質(zhì)過氧化物活性及減輕腦水腫的作用；

③有抗動脈粥樣硬化的作用；

④能顯著減少大鼠前腦缺血/再灌流后海馬CAI區(qū)神經(jīng)氣細胞的凋亡，且呈劑量依賴趨勢。

以上說明祛風法的作用具有微觀物質(zhì)基礎。討論與體會（三）腑實證與通腑法的應用

1．腑實證與本?。?）本病多兼腑實：本病多由風火痰瘀導致，其中火與痰最易形成腑實證。如：①火熱胃腸傷津化燥痰郁化火胃腸腑實②腑實阻滯--氣機升降受阻--加重病情，影響康復

（2）腑實可致本病：腑實積熱肝火上逆氣逆血瘀中風討論與體會

2．通腑法的應用

（1）適應證：

①出血性兼腑實證者——通過腑氣下行，而使上逆于腦的氣血隨之下降。

②缺血性兼腑實者——通過腑氣下行——調(diào)暢氣機——疏通經(jīng)絡。

據(jù)現(xiàn)代研究，大黃具有清熱通腑、化瘀止血和降顱內(nèi)壓等作用。討論與體會（2）常用通腑法：

①清熱化痰通腑法——星蔞承氣湯。②養(yǎng)陰化痰通腑法——增液承氣湯。③化痰逐飲通腑法——葶歷大棗瀉肺湯合小承氣湯。

以上可辨證選用于中風各型患者。討論與體會（四）瘀血證與活血化瘀法的應用

腦卒中的病機涉及虛、實兩方面，但其病理的關鍵環(huán)節(jié)應是腦絡痹阻，其中瘀血阻滯貫串于疾病的全過程。

1．閉塞性腦卒中與活血化瘀

（1）瘀血與本病病機瘀血是導致本病的關鍵病理。無論正虛或邪阻，均可導致血瘀腦絡而引起本病。如下圖示：討論與體會正虛

邪滯

肝腎陰虛元氣虧虛風、火、氣寒、濕、痰失于行血

血行受阻血液瘀滯瘀阻腦絡神機失靈肢體失用本病討論與體會（2）活血化瘀與本病治療

活血化瘀是本病的基本治法。

如首都醫(yī)院等用活血方（赤芍15g，草紅花10-15g，桃仁13g，葛根15g，雞血藤30g），并隨證加減。結(jié)果半月總有效率78.9%；三個月93.6%。其中基本全愈和顯效達64.2%。復查：甲皺微循環(huán)、腦電圖及腦血流圖均改善。

討論與體會

最常用的活血化瘀配伍法：益氣活血化瘀法：代表方——補陽還五湯。祛痰活血化瘀法：代表方——溫膽湯加味。裴玉蘭用加味溫膽湯（溫膽湯加黃芩、赤芍、丹參、地龍）口服液治療30例，總有效率90%。討論與體會2．出血性腦卒中與活血化瘀

（1）瘀血與本病

①病機血溢脈外——停留不散

脈內(nèi)血傷——運行失常血瘀神機失靈肢體失用本病討論與體會②表現(xiàn)

中醫(yī)西醫(yī)

頭痛劇烈，痛處固定

面色暗滯，唇甲青紫，皮下瘀血及斑塊舌紫暗或瘀斑，脈澀或結(jié)代

CT、核磁共振——顯示高密度陰影等

病理所見——出血半球腫脹、充血，切面顯示病損區(qū)有出血和血塊等。