嚴(yán)重感染性休克治療策略

Sepsis的流行病學(xué)1.4萬/天3‰＄2.2萬1800萬Sepsis的發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢[1]

國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，Sepsis患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年；全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟ICU死亡的主因.

在美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億

[1]。1.SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.Sepsis各階段的死亡率在中國，外科ICU的重癥膿毒癥死亡率高達(dá)48.7%[2]

1.Rangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,19952.ChengB,XieG,YaoSL,etal:EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina.CritCareMed2007；35:2538-46[1]

巴塞羅納宣言(2002年10月)SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(美國)EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會InternationalSepsisFoundation(ISF)國際敗血癥基金會SSC治療指南SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockCritCareMed.

2004Mar;32(3):858-73.IntensiveCareMed.2004;30:536-555.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.IntensiveCareMed2008;34(1):17-60.BundleStrategy將經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證、各自獨立的有效治療方法，整合為集束化策略即將一組治療措施組合起來執(zhí)行優(yōu)點：可能提高對指南建議的依從性

較單獨執(zhí)行各項，導(dǎo)致更佳結(jié)局SSCBUNDLES(2008)復(fù)蘇bundle(SepsisResuscitationBundle)診斷嚴(yán)重sepsis后6h內(nèi)完成5項治療“黃金6小時”處理bundle(SepsisManagementBundle)在24h內(nèi)完成4項治療“白銀24小時”6小時復(fù)蘇bundle測量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素(急診收治者3h內(nèi)、非急診收治者1h內(nèi))若低血壓或/和血乳酸>4mmol/L輸晶體液，初始至少20mL/kg，或相當(dāng)容量的其他液體初始輸液無反應(yīng)者應(yīng)用縮血管藥維持MAP>65mmHg液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L使CVP>8mmHg達(dá)到ScvO2>70%，或SvO2>6524小時處理bundle

對感染性休克應(yīng)用低劑量皮質(zhì)醇激素應(yīng)用活化蛋白C控制血糖下限正常，但上限<180mg/dL(10mmol/L)機(jī)械通氣者維持平均吸氣平臺壓＜30cmH2O基于SSC指南的行為改善國際項目(Jan.2005~Mar.2008)多重干預(yù)促進(jìn)指南貫徹，區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)收集信息歐美的165家醫(yī)院的15,022例患者結(jié)果未校正住院病死率，從37%降至30.8%(P=0.001)校正病死率每季下降0.8%、2年下降5.4%(95%CI,2.5-8.4%).CritCarMed2010;38TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis.CCM2010:38ISICM(Lisbon,2012)Thehospitalmortalityisdecreased1%perquarter(p=0.005)SSC指南(2012)UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineThe41stCriticalCareCongress(Houston,2012)ISICM(Lisbon,2012)更新的SSCbundlesSepsis復(fù)蘇(sepsisresuscitationbundle)確認(rèn)嚴(yán)重sepsis/感染性休克即啟動3h內(nèi)完成感染性休克(septicshockbundle)對感染性休克患者6h內(nèi)啟動和完成Sepsis復(fù)蘇bundle(2012)在3小時內(nèi)啟動和完成測量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本盡量提前廣譜抗生素給藥時間低血壓和/或乳酸>4mmol/L時，輸注晶體溶液(或相當(dāng)?shù)哪z體液)至少30ml/kg感染性休克bundle(2012)立即開始并于6小時內(nèi)完成低血壓對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥維持MAP≥65mmHg在容量復(fù)蘇后仍持續(xù)動脈低血壓(感染性休克)和/或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)：達(dá)到CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%乳酸的生成測量血乳酸高乳酸血癥在嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者中常見繼發(fā)于組織低灌注導(dǎo)致的無氧代謝感染性休克患者血乳酸水平升高，預(yù)示不良結(jié)局，尤其是持續(xù)高水平者血乳酸水平的預(yù)測價值優(yōu)于氧代謝參數(shù)對尚無低血壓但有感染性休克風(fēng)險的患者，乳酸水平對鑒別組織低灌注甚為重要乳酸清除率(6h)與sepsis的預(yù)后Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed.2004Aug;32(8):1637-42.111例患者嚴(yán)重sepsis和感染性休克患者，前瞻性觀察性研究結(jié)論：早期乳酸清除可能提示全身性組織缺氧的終止，與病死率降低相關(guān)；干預(yù)6h后乳酸清除率高者，結(jié)局改善2005~2007年間，大學(xué)醫(yī)院入ED的成人嚴(yán)重sepsis患者830例發(fā)現(xiàn)：入ED的初次血乳酸水平，與病死率相關(guān)無論患者是否表現(xiàn)有器官功能障礙和休克血乳酸水平與病死率相關(guān)SSC指南(2012)：抗生素治療建議盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時內(nèi)(1B)嚴(yán)重sepsis無休克者確認(rèn)后1小時內(nèi)(1C)有效抗生素給藥啟動時間與死亡率

Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人類感染性休克啟動有效抗微生物治療前的低血壓時間是決定存活的關(guān)鍵CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96回顧性隊列研究，1989年7月~2004年6月加拿大和美國，10家醫(yī)院(4個教學(xué)、6個社區(qū))14個ICU(內(nèi)科4個、外科6個、內(nèi)外科混合型6個)主要結(jié)局指標(biāo)：存活出院有效抗生素給藥啟動時間與死亡率應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)早期充分抗生素覆蓋降低病死率

故必須經(jīng)驗性廣譜覆蓋長時間強(qiáng)大抗生素壓力致細(xì)菌耐藥

應(yīng)48~72h降階梯(停藥、換窄譜、減少種類)由經(jīng)驗性治療改為靶向性治療

依據(jù)：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果兼顧兩方面：早期充分覆蓋而提高存活，與避免強(qiáng)大抗生素壓力引起耐藥SSC指南(2012)：EGDTEGDT–降低病死率14個中心，執(zhí)行EGDT前后的病死率總病例數(shù)1298平均病死率：執(zhí)行EGDT前44.8±7.8%(55.0~29.3%)執(zhí)行EGDT后24.5±5.5%(33.0~18.2%)

平均下降20.3%！EGDT–降低病死率

Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy急診科早期目標(biāo)指向治療程序治療嚴(yán)重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究CriticalCare2009,13:R167收集臨床和結(jié)局資料，EGDT實施前1年和實施后2年的連續(xù)的合格病例納入285個體，實施階段前79例，后206例EGDT–降低病死率主要終點為1年病死率：EGDT前39/79(49%)，EGDT后77/206(37%)(相差12%;P=0.04).關(guān)于復(fù)蘇液體

1.嚴(yán)重Sepsis初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）;加入白蛋白（2C）2.不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）3.組織低灌注懷疑低血容量，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者更大更快輸液（1B）4.只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。（1C）SSC指南2012建議縮血管藥治療的初始目標(biāo)是MAP65mmHg(1C)SSC指南2012建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥(1B)建議需更多縮血管藥才能維持充足夠血壓時，加用腎上腺素或用腎上腺素替代

(2B)提議可增加血管加壓素0.03u/min，與NE同時或后續(xù)替代使用(2A)提議在高度選擇的病例(心律失常風(fēng)險極小、有低心輸出量和/或慢心率)，以多巴胺作NE的替代(2C)SSC2012：血糖控制建議對嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg開始使用胰島素上限目標(biāo)是血糖≤180mg/dL，而非≤110mg/dL(1A)SSC指南2012：皮質(zhì)醇激素SSC2012：皮質(zhì)醇激素提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注(2C)提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素(2B)提議感染性休克患者用HC而不用其他皮質(zhì)醇激素(2B)建議單獨用HC，而不是HC+氟氫松(1B)SCC2012：ARDS機(jī)械通氣ARDS潮氣量目標(biāo)是6ml/k（1A）對ARDS患者測量平臺壓（1B）對更嚴(yán)重ARDS者，給定FiO2下給于更高水平PEEP（2C）對更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）對嚴(yán)重ARDS患者、實施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）SCC2012：ARDS機(jī)械通氣PEEP/FiO2relationshiptomaintainadequatePaO2/SpO2(調(diào)整PEEP/吸氧濃度維持良好的氧分壓/氧飽和度)PaO2goal:55-80mmHgorSpO288-95%useFiO2/PEEPcombinationtoachieveoxygenationgoalFIO2PEEPARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）對嚴(yán)重者在誘導(dǎo)ARDS早期短療程，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過48小時（2C）應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防對嚴(yán)重者/感染性休克者具有出血風(fēng)險，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，使用PPI而非H2RA(2C)膿毒癥在中國-宣教宣傳首個“國際膿毒癥日”--2012年9月13日，國家會議中心--簽署宣言：8個學(xué)會

會議和研討--膿毒癥高峰論壇（2012年11月，武漢）--2012全國微生物毒素學(xué)術(shù)會議（2012年10月，武漢）--2012全國創(chuàng)傷膿毒癥學(xué)習(xí)班（2012年4月，大連）膿毒癥在中國-中醫(yī)診療探索之路中醫(yī)診療探索之路--“細(xì)菌—內(nèi)毒素—炎性介質(zhì)”并治--“三證三法”：毒熱證和清熱解毒法

瘀血證和活血化瘀法

急性虛證和扶正固本法--大黃，大承氣湯，血必凈等臨床指南--《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合治療指南2011》