《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》病歷相關(guān)管理規(guī)定修改討論南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科伍姍姍項(xiàng)目啟動(dòng)背景介紹劉愛(ài)民《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范文件》劉春玲《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》文件趙學(xué)英《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》文件劉捷《電子病歷基本規(guī)范（試行）》文件徐錫武《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》文件徐錫武醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研規(guī)劃劉春玲

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》配套文件修訂與病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研工作討論與部署劉愛(ài)民中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2015.01.21北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類(lèi)家族合作中心2015.01.21北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類(lèi)家族合作中心2015.01.21北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類(lèi)家族合作中心2015.01.21北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類(lèi)家族合作中心2015.01.21北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類(lèi)家族合作中心修訂目標(biāo)1、廣泛征求意見(jiàn)2、逐條征求意見(jiàn)3、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)2014.05.30北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類(lèi)家族合作中心二、填表式征求意見(jiàn)1、修改方式：刪除、修改、新增、保留2、存在問(wèn)題：除保留外，需要說(shuō)明理由3、備注：提出人數(shù)，職業(yè)；其他，如有不同意見(jiàn)的

情況描述總體思路原文件（條款）修改方式存在問(wèn)題（修改理由）修改結(jié)果備注一、分組負(fù)責(zé)1.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

劉春玲2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

趙學(xué)英3.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》

劉捷4.《電子病歷基本規(guī)范（試行）》

徐錫武5.《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》

徐錫武6．醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研組

劉春玲總體思路原文件（條款）修改方式存在問(wèn)題（修改理由）修改結(jié)果備注第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。修改1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料不一定是病案，包括了一些過(guò)渡文件，如：申請(qǐng)單2.影像一般不保存在病案中3.切片不保存在病案中病歷是指尚未歸檔的患者醫(yī)療記錄，包括一些與醫(yī)療相關(guān)的文書(shū)，如：知情同意書(shū)。20人病案管理15人臨床醫(yī)師5人案例1病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范原文件（條款）修改方式存在問(wèn)題（修改理由）修改結(jié)果備注（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。修改1.首頁(yè)表中羅列了科主任等一系列醫(yī)師，每位醫(yī)師都是有行業(yè)執(zhí)照，首頁(yè)主要是表達(dá)醫(yī)療的合法性，強(qiáng)調(diào)主管醫(yī)師即可。眀三級(jí)醫(yī)師簽名在基層有困難。2.編碼員簽字要求編碼是后填寫(xiě)醫(yī)師由患者主管醫(yī)師簽名，其余醫(yī)師可打印或代簽名；護(hù)士由主管護(hù)士簽名；編碼員紙質(zhì)首頁(yè)可以不簽名，電子上報(bào)版首頁(yè)要求疾病名稱(chēng)與手術(shù)名稱(chēng)由編碼員根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版疾病名稱(chēng)填寫(xiě)及編碼后署名。20人病案管理15人臨床醫(yī)師5人案例2住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明一、時(shí)間安排：（一）2015年1月24日前完成整個(gè)工作部署（二）2015年3月10日前召開(kāi)部分省市反饋意見(jiàn)討論會(huì)（三）2015年3月20日前全國(guó)論證（四）2015年3月底匯總修改（五）2015年4月初反饋各省征求意見(jiàn)（六）2015年4月中旬“專(zhuān)家論證”（七）2015年4月底完成任務(wù)。工作計(jì)劃北京市胡燕生

上海市黃

平

天津市

索冠偉

山東省常艷群

廣西省伍偉峰

廣東省趙淑媛

四川省馬

娟

內(nèi)蒙古張麗敏

江蘇省季國(guó)忠

陜西省王岐山

江西省伍姍姍

云南省陳

媛

黑龍江省趙莉

河南省劉新奎

青海省

馮建明

福建省陳愉生浙江省

應(yīng)可凈

河北省王煒杰

湖北省

何

藝

湖南省周維強(qiáng)解放軍

劉克新二、參加此項(xiàng)工作的部分省市及負(fù)責(zé)人醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)調(diào)研《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

修改說(shuō)明中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)劉春玲重點(diǎn)內(nèi)容1.修改目的與內(nèi)容2.介紹《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修改意見(jiàn)表3.填寫(xiě)舉例4.修改重點(diǎn)提示一.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修改目的保障患者安全符合法律法規(guī)培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化減少臨床醫(yī)師的無(wú)效勞動(dòng)一.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修改內(nèi)容原《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》不準(zhǔn)確的內(nèi)容重復(fù)的內(nèi)容使醫(yī)師無(wú)效勞動(dòng)的內(nèi)容需要增加的內(nèi)容符合現(xiàn)代管理的要求二.介紹《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

修改意見(jiàn)稿1.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修改意見(jiàn)內(nèi)容2.修改方式：刪除、增加、修改……3.存在問(wèn)題:解釋修改內(nèi)容的問(wèn)題(為什么修改)4.修改結(jié)果:將修改后的內(nèi)容寫(xiě)清楚5.備注:需要說(shuō)明的內(nèi)容三.填寫(xiě)舉例專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。修改方式:增加內(nèi)容存在問(wèn)題:“根據(jù)專(zhuān)科需要”用詞含糊，不明確具體書(shū)寫(xiě)范圍，不好操作。修改結(jié)果：手術(shù)病歷須寫(xiě)專(zhuān)科情況。備注：內(nèi)科系統(tǒng)的病歷可以不寫(xiě)專(zhuān)科情況三.填寫(xiě)舉例出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。修改方式：內(nèi)容更改存在問(wèn)題：出院記錄在出院前交給患者，以便患者出院后繼續(xù)治療。因此應(yīng)在出院前完成修改結(jié)果：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院前完成。四.修改重點(diǎn)提示時(shí)限要求：入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄四.修改重點(diǎn)提示入院記錄患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。在電子病歷的環(huán)境下是否可省略或刪減部分內(nèi)容四.修改重點(diǎn)提示婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。月經(jīng)情況與本病例無(wú)聯(lián)系的內(nèi)容應(yīng)刪除，保留與本病例有關(guān)的情況四.修改重點(diǎn)提示24小時(shí)入出院記錄增加“患者入院不足8小時(shí)不再書(shū)寫(xiě)首次病程記錄”四.修改重點(diǎn)提示手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)。是否可以不作專(zhuān)項(xiàng)表單，統(tǒng)一改為特殊檢查、特殊治療同意書(shū)小結(jié)修改后的規(guī)范具有可操作性兼顧全國(guó)各級(jí)醫(yī)院減少臨床醫(yī)師無(wú)效勞動(dòng)有利于患者安全符合法律法規(guī)2015年1月23日

病歷首頁(yè)修改征求意見(jiàn)討論會(huì)

劉婕

主要存在問(wèn)題全國(guó)編碼不統(tǒng)一中國(guó)文字一字