血液凈化技術(shù)

在非腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用

血液凈化的概念

血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,清除或補(bǔ)充體內(nèi)的某些物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的。美國成人（總數(shù)約2億）慢性腎臟疾病（Chronickidneydisease，CKD）的患病率已高達(dá)11%國內(nèi)數(shù)個區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國普通人群慢性腎臟病（CKD）患病率為9.4-13.6%推算我國慢性腎臟病患者超過1億人隨之而來的終末期腎臟疾病的患病率也持續(xù)升高全世界接受腎臟替代治療的患者到2010年大概有200萬

腎臟替代療法尿毒癥患者的腎臟替代治療腹膜透析腎移植血液透析、血液濾過血液凈化發(fā)展史1854年，蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham提出了透析的概念，他第一次提出晶體物質(zhì)通過半透膜彌散并開創(chuàng)了滲透學(xué)說。被稱為現(xiàn)代透析之父1924年德國的GeorgHaas第一個將透析技術(shù)用于人類1928年肝素發(fā)現(xiàn)，Haas第一個將肝素用于透析患者1945年，荷蘭的WillemJohanKolff在極為困難的二次世界大戰(zhàn)時期，設(shè)計出轉(zhuǎn)鼓式人工腎，被稱為人工腎的先驅(qū)血液凈化的歷史1943-急性腎衰-生存數(shù)天1960-慢性腎衰-生存數(shù)月1966-慢性腎衰-生存數(shù)年我國——1972血液透析血透裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管原尿?yàn)V過重吸收

分泌血液凈化的原理彌散：濃度梯度清除小分子物質(zhì)對流：壓力清除中分子物質(zhì)超濾：壓力清除水份吸附：膜功能吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)血液凈化的臨床應(yīng)用

伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了各種血液透析方法，技術(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的血液透析，對疾病的治療也從單純腎臟替代治療擴(kuò)展到多種中毒、危重癥患者和MODS的支持治療。

血液透析(HD、HDF）

-間歇性血液透析（IHD)

-連續(xù)性血液凈化（CBP）

血液灌流(HP)

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)血液凈化方式

血液凈化方法

血液透析(HD、HDF)

-間歇性血液透析（IHD)

-連續(xù)性血液凈化（CBP）

血液灌流(HP)

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)血液透析分類間斷——透析（HD）

——濾過（HF）

——透析濾過（HDF）持續(xù)——透析濾過（CBP）血液透析的適應(yīng)癥◆急性腎功能衰竭◆慢性腎功能衰竭◆急性藥物以及毒物中毒（分子量小、不與組織蛋白結(jié)合）◆水、電解質(zhì)紊亂（急性重癥低鈉血癥）急性腎衰竭由于各種病因引起腎小球?yàn)V過功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進(jìn)行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88μmol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭

一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以降低病死率。急性腎衰透析指征

無尿48h以上SCr≥442umol/L血鉀≥6.5mmol/L有明顯腦水腫、肺水腫癥狀急性溶血合并高分解代謝急性腎衰透析后注意點(diǎn)治療原發(fā)病補(bǔ)液營養(yǎng)問題透析導(dǎo)管的護(hù)理

各種病因引起腎功能進(jìn)行性惡化的結(jié)果，病人出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀。慢性腎功能衰竭①血尿素氮≥28.6mmol/L；或肌酐≥707.2μmol/L；內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min高鉀血癥代謝性酸中毒尿毒癥癥狀水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血等慢性腎功能衰竭透析指征

水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，水楊酸等，血液透析效果好。藥物及毒物的中毒血液透析可清除的藥物部分鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥；醇類止痛劑某些抗生素休克或低血壓（收縮壓低于80mmHg）；嚴(yán)重心律失常、心功能不全；極度衰竭、臨終患者；精神病及不合作者。血液透析的相對禁忌癥

血液凈化方法

血液透析(HD、HDF)

-間歇性血液透析（IHD)

-連續(xù)性血液凈化（CBP）

血液灌流(HP)

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)連續(xù)性血液凈化

指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的血液凈化方式的總稱。最早稱CRRT（腎臟疾?。┈F(xiàn)在稱CBP（非腎臟疾病）；特點(diǎn)是治療時間比間斷血液凈化時間長，可達(dá)12-48小時甚至更長時間。連續(xù)性血液凈化的演變1960年，Scribner等提出連續(xù)性血液凈化治療理念1977年，Kramer等在德國率先提出并實(shí)現(xiàn)CAVH1979年，Bischoff采用了CVVH1998年，Geelen采用了CVVHDF經(jīng)過50余年發(fā)展，派生出一系列CBP治療方式。2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）。

CBP的命名CRRT臨床應(yīng)用的優(yōu)勢CRRT不是一般意義上的血液透析CRRT不是用于CRF病人CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物質(zhì)而血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者CBP的特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)利于營養(yǎng)支持致病因素激活機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)致炎因子——抗炎因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷免疫功能紊亂微循環(huán)衰竭免疫麻痹MODSMODS的發(fā)病機(jī)制連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用

一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用◆全身炎癥反應(yīng)綜合征（膿毒血癥）

◆急性呼吸窘迫綜合征◆多器官功能障礙綜合征◆擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆群蜂蜇傷

◆乳酸酸中毒、高鈉血癥◆腫瘤溶解綜合征◆熱射病◆藥物毒物中毒蜂毒的構(gòu)成蜂蜇傷診治2015年共收治40例蜂蟄傷6例合并多臟器損害（腎臟、心肌、橫紋肌、肝臟、溶血等)早期使用了血液灌流或連續(xù)性腎臟替代治療無死亡CBP并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥臨床并發(fā)癥血管通路不暢出血體外凝血血栓管道連接不良感染和膿毒癥空氣栓塞生物相容性和過敏反應(yīng)水電解質(zhì)平衡障礙低溫濾器功能喪失缺點(diǎn)——費(fèi)用、醫(yī)保營養(yǎng)丟失

血液凈化方法

血液透析(HD、HDF)

-間歇性血液透析（IHD)

-連續(xù)性血液凈化（CBP）

血液灌流(HP)

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)

指將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物。主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病和感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。血液灌流（HP）

活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機(jī)械強(qiáng)度差。活性炭與血液接觸會引起血液有形成份的破壞。樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，常用的為吸附樹脂。血液灌流原理血液灌流設(shè)備灌流器單泵

血液灌流特點(diǎn)

較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)。適用于中、大分子毒物、或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。1、安眠藥：巴比妥類、地西泮、水化氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙井等；5、有機(jī)磷和有機(jī)氯；6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；7、尿毒癥毒素和導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物?；钚蕴亢蜆渲阶V：1、血漿藥物濃度已達(dá)致死濃度2、藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能3、長時間昏迷伴有肺炎或有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者5、有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者血液灌流搶救中毒的指征有指征就應(yīng)盡早進(jìn)行,一般藥物或毒物中毒在６～８小時內(nèi),不超過24小時灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變使用特異的解毒藥。灌流在清除毒物的同時，也清除搶救用藥，故要注意搶救用藥劑量的調(diào)整。綜合治療至關(guān)重要,尤其是內(nèi)環(huán)境紊亂間隔一定時間、反復(fù)幾次進(jìn)行治療聯(lián)合應(yīng)用(序貫血液凈化）搶救重度中毒患者。血液灌流治療中毒注意點(diǎn)常見的毒物藥物鎮(zhèn)靜安眠藥（HD.HP）有機(jī)磷（HP）百草枯（HP.PE.）生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）百草枯——危害嚴(yán)重!

百草枯與土壤接觸很快分解，無殘留毒性。但進(jìn)入人體則可致人中毒乃至死亡，且無特效解藥研究發(fā)現(xiàn)：人經(jīng)口致死量為20%百草枯溶液5—15ml，總病死率為25%-75%國外資料顯示口服20%原液30ml以上者全部死亡百草枯被吸收后會迅速分布到全身，在肺和腎臟的含量最高。被肺細(xì)胞攝取的百草枯在肺內(nèi)產(chǎn)生大量活性氧自由基，造成細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，引起肺內(nèi)出血，肺水腫，透明膜變，肺纖維化，腎及心肌細(xì)胞壞死，肝損傷等多器官功能損害

早期中毒患者多死于多臟器衰竭，后期多死于肺纖維化相關(guān)知識——毒理機(jī)制百草枯中毒急救措施-加速毒物排泄大量輸液、利尿：尿量＞200ml/h血液凈化治療:最好在6小時內(nèi)血液灌流或血液灌流聯(lián)合血液透析治療血灌治療要早期、反復(fù)、聯(lián)合、長療程?。?！時間就是生命：白金1小時！黃金3小時百草枯中毒行灌流的注意事項(xiàng)血液凈化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少重要臟器功能的預(yù)防和維護(hù)非常重要血液凈化可能對于藥物有清除作用，應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時機(jī)密切監(jiān)測血藥濃度，注意反跳。百草枯中毒應(yīng)早期、足量、反復(fù)、長療程行血液凈化治療誤服百草枯200ml血液灌流不良反應(yīng)微栓塞血小板減少白細(xì)胞減少一些生理物質(zhì)被吸附如葡萄糖氨基酸等血液凈化方法

血液透析(HD)

-間歇性血液透析（IHD)

-連續(xù)性血液凈化（CBP）

血液灌流(HP)

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)血漿置換(PE)

將患者的血液引出體外，使用血漿分離器（孔徑大的濾過膜）把血漿從有形的血液成分中分離出來，棄去血漿或血漿中的有害成分，根據(jù)不同情況，用正常血漿或不同濃度蛋白溶液對分離的血漿進(jìn)行置換和補(bǔ)充，再將血細(xì)胞回輸。血漿置換(PE)清除血中抗體、免疫復(fù)合物、蛋白、被蛋白結(jié)合的物質(zhì)、炎性介質(zhì)、各種毒素；臨床可用于多種非腎臟疾病的治療。首選的疾病或綜合征（I類）AIDP急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病作為輔助的疾病或綜合征（II類）重癥肝炎高膽紅素血癥肝衰竭水皰性皮膚病天庖瘡

血漿置換的適應(yīng)癥1、腎臟疾病◆抗-GBM抗體介導(dǎo)的疾病◆急進(jìn)性腎小球腎炎2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病◆格林巴利綜合癥◆重癥肌無力

血漿置換的適應(yīng)癥