壓瘡的預(yù)防護理新進展

疼痛科

嚴春玲三個部分一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識二、預(yù)防護理誤區(qū)三、正確預(yù)防及護理措施壓瘡：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛壞死。又稱壓力性潰瘍.（一）壓瘡的定義

（二）引起壓瘡的原因(Cause)外部因素力學(xué)因素：壓力、剪切力、摩擦力潮濕內(nèi)部因素營養(yǎng)不良移動力年老、體形、精神與社會狀態(tài)、吸煙系統(tǒng)性疾病評估壓瘡危險因素的最佳時機和頻率目前公認應(yīng)早期24-48h進行評估頻率1次/天，或者1次/周但發(fā)生變化時要及時評估也有研究建議：ICU患者1次/天普通病房1次/天量表使用目的科學(xué)預(yù)測壓瘡發(fā)生危險降低護理風(fēng)險—告知、預(yù)防采取有效措施預(yù)防壓瘡護士進行自我保護的依據(jù)存入護理文件合理分配醫(yī)療護理資源提高護理質(zhì)量體現(xiàn)護理工作價值：主動性（三）好發(fā)部位（Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的常見部位有：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處（四）易發(fā)生壓瘡的高危人群1.老年人、肥胖者、營養(yǎng)不良病人2．昏迷、癱瘓及感覺障礙病人3．水腫、疼痛病人、矯形器具固定病人4．大小便失禁病人、高熱病人5．使用鎮(zhèn)靜劑病人6、吸煙病人（五）最新壓瘡分級可疑深部組織損傷

由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。I期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處II期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡III期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道。IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮

疑似深部組織損傷—深度未知

深部組織損傷可能被誤認為I期壓力

性潰瘍。僅觀察皮膚的顏色及完整程度，容易誤診。但深部組織損傷可能會非常嚴重，因為深部皮下組織損傷是從內(nèi)部發(fā)生的，如果沒有恰當治療，深度組織損傷通常進展迅速，可在幾天內(nèi)進展為壓力性潰瘍。

I期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處

II期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡

III期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道。

IV期-全層組織缺失

可見患者尾骨部位有一較大（10×12cm）的IV期壓力性潰瘍，伴組織壞死。接近1點到4點方向和11點方向可見隧道I

IV期-全層組織缺失

不可分期/不可分類-全層皮膚或者組織缺失，深度未知

出現(xiàn)全層皮膚或組織缺失，但潰瘍的創(chuàng)面床實際完全被壞死組織或/和焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋，無法測量實際深度的潰瘍被分至此期。移除足夠的壞死組織和/或焦痂可以暴露潰瘍的基底部以測量真實深度；可以是III期或者IV的潰瘍。但不要移除足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、附著、完整的壞死組織而無紅斑或者波動感）。

護理誤區(qū)一烤燈治療即干性愈合療法。可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細胞，這些細胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長了壓瘡的愈合過程。護理誤區(qū)二橡膠氣圈的使用避免運用環(huán)型氣圈，因為

充氣的氣圈使局部血循

環(huán)受阻，造成靜脈充血與

水腫,同時妨礙汗液蒸發(fā)而

刺激皮膚，不宜使用.護理誤區(qū)三消毒劑消毒傷口研究發(fā)現(xiàn),皮膚消毒劑在24h內(nèi)使纖維母細胞凋亡。有報道說,即使是低濃度雙氧水仍會大范圍抑制角質(zhì)細胞移行或增生。另外，長期使用碘制劑易致肝功能損害。如紫藥水、紅藥水等。生理鹽水清潔壓瘡傷口取代

使用消毒劑。護理誤區(qū)四局部按摩預(yù)防壓瘡

傳統(tǒng)認為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)。尸檢證明：按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象

。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。尸檢證明：按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象

。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。護理誤區(qū)五保持傷口干燥傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。護理誤區(qū)六翻身及