肝豆病護(hù)理查房

康復(fù)科陳輝

2015年8月

指導(dǎo)老師：參加人員：程序1、疾病概況2、匯報(bào)病史3、護(hù)理診斷4、護(hù)理目標(biāo)5、護(hù)理措施6、健康教育7、出院指導(dǎo)肝豆病定義肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticulardegeneration，HLD）由Wilson在1912年首先描述，故又稱(chēng)為Wilson?。╓ilsonDisease,WD）。是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，以銅代謝障礙引起的肝硬化、基底節(jié)損害為主的腦變性疾病為特點(diǎn)，對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已深入到分子水平。WD的世界范圍發(fā)病率為1/30000～1/100000，致病基因攜帶者約為1/90。本病在中國(guó)較多見(jiàn)。WD好發(fā)于青少年，男性比女性稍多，如不恰當(dāng)治療將會(huì)致殘甚至死亡。WD也是至今少數(shù)幾種可治的神經(jīng)遺傳病之一，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。疾病分類(lèi)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》，臨床分型如下：肝型①持續(xù)性血清轉(zhuǎn)氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化(代償或失代償)；④暴發(fā)性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性貧血)。疾病分類(lèi)腦型①帕金森綜合征?；②運(yùn)動(dòng)障礙：扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)、舞蹈癥狀、步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)等；③口-下頜肌張力障礙：流涎、講話(huà)困難、聲音低沉、吞咽障礙等；④精神癥狀。疾病分類(lèi)其他類(lèi)型以腎損害、骨關(guān)節(jié)肌肉損害或溶血性貧血為主?；旌闲鸵陨细餍偷慕M合。發(fā)病原因肝豆?fàn)詈俗冃?為常染色體隱性遺傳性疾病。絕大多數(shù)限于同胞一代發(fā)病或隔代遺傳，罕見(jiàn)連續(xù)兩代發(fā)病。致病基因ATP7B定位于染色體13q14．3，編碼一種1411個(gè)氨基酸組成的銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶。ATP7B基因突變導(dǎo)致ATP酶功能減弱或消失，引致血清銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin，CP）合成減少以及膽道排銅障礙，蓄積在體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環(huán)(Kayser-Fleischerring，K．F環(huán))等。ATP7B基因的變異位點(diǎn)繁多，人類(lèi)基因組是數(shù)據(jù)庫(kù)中記載達(dá)300多個(gè)位點(diǎn)?；蛲蛔兾稽c(diǎn)具有種族特異性，因此基因檢測(cè)位點(diǎn)的選擇要有針對(duì)性。我國(guó)WD患者的ATP7B基因有3個(gè)突變熱點(diǎn)，即R778L,P992L和T935M，占所有突變的60%左右。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)除ATP7B以外其他基因如COMMD1,XIAP,Atox1等也與該病相關(guān)。發(fā)病機(jī)制

正常人每日自腸道攝取少量的銅，銅在血中先與白蛋白疏松結(jié)合，在肝細(xì)胞中銅與α2-球蛋白牢固結(jié)合成具有氧化酶活性的銅藍(lán)蛋白。循環(huán)中90%的銅與銅藍(lán)蛋白結(jié)合，銅作為輔基參與多種重要生物酶的合成。銅在各臟器中形成各種特異的銅-蛋白組合體，剩余的銅通過(guò)膽汁、尿和汗液排出。疾病狀態(tài)時(shí)，血清中過(guò)多的游離銅大量沉積于肝臟內(nèi)，造成小葉性肝硬化。當(dāng)肝細(xì)胞溶酶體無(wú)法容納時(shí)，銅即通過(guò)血液向各個(gè)器官散布和沉積?；坠?jié)的神經(jīng)元和其正常酶的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)無(wú)機(jī)銅的毒性特別敏感，大腦皮質(zhì)和小腦齒狀核對(duì)銅的沉積也產(chǎn)生癥狀。銅對(duì)腎臟近端小管的損害可引起氨基酸、蛋白以及鈣和磷酸鹽的丟失。銅在眼角膜彈力層的沉積產(chǎn)生K-F環(huán)。與此同時(shí)，肝硬化可產(chǎn)生門(mén)靜脈高壓的一系列變化。

病理生理

病理改變主要累及肝腦腎角膜等。肝臟表面和切片均可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)或假小葉，逐漸發(fā)展為肝硬化，肝小葉由于銅沉積而呈棕黃色。腦的損害以殼核最明顯，蒼白球、尾狀核、大腦皮質(zhì)、小腦齒狀核也可受累，顯示軟化、萎縮、色素沉著甚至腔洞形成。光鏡下可見(jiàn)神經(jīng)元脫失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)有棕黃色的細(xì)小銅顆粒沉積。

臨床表現(xiàn)

本病通常發(fā)生于兒童和青少年期，少數(shù)成年期發(fā)病。發(fā)病年齡多在5--35歲，男性稍多于女性。病情緩慢發(fā)展，可有階段性緩解或加重，亦有進(jìn)展迅速者。臨床表現(xiàn)一、神經(jīng)和精神癥狀神經(jīng)癥狀以錐體外系損害為突出表現(xiàn)，以舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)和肌張力障礙為主，并有面部怪容、張口流涎、吞咽困難、構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌強(qiáng)直等。震顫可以表現(xiàn)為靜止或姿勢(shì)性的，但不像帕金森病的震顫那樣緩慢而有節(jié)律性。疾病進(jìn)展還可有廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、病理征、腱反射亢進(jìn)、假性球麻痹、癲癇發(fā)作，以及大腦皮質(zhì)、下丘腦損害體征。精神癥狀表現(xiàn)為注意力和記憶力減退、智能障礙、反應(yīng)遲鈍、情緒不穩(wěn)，常伴有強(qiáng)笑、傻笑，也可伴有沖動(dòng)行為或人格改變。臨床表現(xiàn)二、肝臟異常肝臟受累時(shí)一部分病例發(fā)生急性、亞急性或慢性肝炎，大部分病例肝臟損害癥狀隱匿、進(jìn)展緩慢，就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)肝硬化、脾腫大甚至腹水。重癥肝損害可發(fā)生急性肝功能衰竭，死亡率高。脾腫大可引起溶血性貧血和血小板減少。臨床表現(xiàn)三、角膜K-F環(huán)角膜色素環(huán)是本病的重要體征，出現(xiàn)率達(dá)95%以上。K-F環(huán)位于鞏膜與角膜交界處，呈綠褐色或暗棕色，寬約1.3mm，是銅在后彈力膜沉積而成。臨床表現(xiàn)四、其他腎臟受損時(shí)可出現(xiàn)腎功能改變?nèi)缒I性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。鈣、磷代謝異常易引起骨折、骨質(zhì)疏松。銅在皮下的沉積可致皮膚色素沉著、變黑。診斷及鑒別診斷輔助檢查(1)銅代謝相關(guān)的生化檢查：①血清銅藍(lán)蛋白降低：正常為200—500mg/L，患者<200mg/L，<80mg/L是診斷WD的強(qiáng)烈證據(jù)。②尿銅增加：24h尿銅排泄量正常<100μg，患者≥100μg；③肝銅量：正常<40一55μg/g(肝干重)，患者>250μg/g(肝干重)。(2)血尿常規(guī)：wD患者有肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)其血常規(guī)可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞和(或)紅細(xì)胞減少；尿常規(guī)鏡下可見(jiàn)血尿、微量蛋白尿等。(3)肝腎功能：患者可有不同程度的肝功能改變，如血清總蛋白降低、球蛋白增高，晚期發(fā)生肝硬化。肝穿刺活檢測(cè)定顯示大量銅過(guò)剩，可能超過(guò)正常人的5倍以上。發(fā)生腎小管損害時(shí)，可表現(xiàn)氨基酸尿癥，或有血尿素氮和肌酐增高及蛋白尿等。(4)腦影像學(xué)檢查：CT可顯示雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱(chēng)性低密度影。MRI比CT特異性更高，表現(xiàn)為豆?fàn)詈耍ㄓ绕錃ず?、尾狀核、中腦和腦橋、丘腦、小腦及額葉皮質(zhì)T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像高信號(hào)，或殼核和尾狀核在T2加權(quán)像顯示高低混雜信號(hào)，還可有不同程度的腦溝增寬、腦室擴(kuò)大等。（5）基因診斷：WD具有高度的遺傳異質(zhì)性，致病基因突變位點(diǎn)和突變方式復(fù)雜，故尚不能取代常規(guī)篩查手段。利用常規(guī)手段不能確診的病例，或?qū)ΠY狀前期患者、基因攜帶者篩選時(shí)，可考慮基因檢測(cè)。診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)青少年起病、典型的錐體外系癥狀、肝病體征、角膜K-F環(huán)和陽(yáng)性家族史等診斷不難。如果CT及MRI有雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱(chēng)性影像改變，血清銅藍(lán)蛋白顯著降低和尿銅排出量增高則更支持本病。對(duì)于診斷困難者，應(yīng)爭(zhēng)取肝臟穿刺做肝銅檢測(cè)。診斷及鑒別診斷鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)注意和小舞蹈病?、青少年性Huntingtou舞蹈病、肌張力障礙、原發(fā)性震蕩、帕金森病和精神病等鑒別；此外，還應(yīng)與急、慢性肝炎和肝硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎炎及甲狀腺功能亢進(jìn)等相鑒別。疾病治療飲食治療（一）低銅飲食避免進(jìn)食含銅高的食物如小米、蕎麥面、糙米、豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)、薯類(lèi)、菠菜、茄子、南瓜、蕈類(lèi)、菌藻類(lèi)、干菜類(lèi)、干果類(lèi)、軟體動(dòng)物、貝類(lèi)、螺類(lèi)、蝦蟹類(lèi)、動(dòng)物的肝臟和血、巧克力、可可。某些中藥，如龍骨、牡蠣、蜈蚣、全蝎等。疾病治療（二）中醫(yī)治療肝豆湯(片)具有顯著的尿及膽汁排銅作用，對(duì)臨床癥狀有明顯的緩解作用，為HLD提供了一種有效、低毒、費(fèi)用低廉的治療方法。疾病治療中藥治療：大黃、黃連、姜黃、金錢(qián)草、澤瀉、三七等由于具有利尿及排銅作用而對(duì)wD有效，少數(shù)患者服藥后早期出現(xiàn)腹瀉、腹痛。使用中藥治療WD，效果常不滿(mǎn)意，中西醫(yī)結(jié)合治療效果會(huì)更好。推薦用于癥狀前患者、早期或輕癥患者、兒童患者以及長(zhǎng)期維持治療。疾病治療：（三）西醫(yī)治療藥物治療以驅(qū)銅藥物為主，驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物主要有兩大類(lèi)藥物，一是絡(luò)合劑，能強(qiáng)力促進(jìn)體內(nèi)銅離子排出，如青霉胺、二巰丙磺酸鈉、三乙烯-羥化四甲胺、二巰丁二酸等；二是阻止腸道對(duì)外源性銅的吸收，如鋅劑、四硫鉬酸鹽。疾病治療藥物治療（1）D-青霉胺（D-penicillamine，PCA）：是本病的首選藥物，為強(qiáng)效金屬螯合劑，在肝臟中可與銅形成無(wú)毒復(fù)合物，促使其在組織沉積部位被清除，減輕游離狀態(tài)銅的毒性。青霉胺與組織中的同類(lèi)子絡(luò)合成銅-青霉胺復(fù)合物，從尿中排出。本要口服易吸收。藥物副作用有惡心、過(guò)敏反應(yīng)、重癥肌無(wú)力、關(guān)節(jié)病、無(wú)皰瘡，少數(shù)可以引起白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血。視神經(jīng)炎、狼瘡綜合癥。剝脫性皮炎、腎病綜合征等較嚴(yán)重的毒副作用。另外，當(dāng)患者首次用藥時(shí)應(yīng)做青霉胺皮試，陰性者才能使用。本病需長(zhǎng)期甚或終生服藥，應(yīng)注意補(bǔ)充足量維生素B。疾病治療（2）二巰基丙磺酸（DMPS）：DMPS5mg/kg溶于5%葡萄糖溶液500ml中緩慢靜滴，每日1次，6天為1療程，2個(gè)療程之間休息1-2天，連續(xù)注射6-10個(gè)療程。不良反應(yīng)主要是食欲減退及輕度惡心、嘔吐?？捎糜谟休p、中、重度肝損害和神經(jīng)精神癥狀的肝豆?fàn)詈瞬』颊?。?）三乙烯-羥化四甲胺（TETA）：藥理作用與D-青霉胺相似，是用于不能耐受青霉胺治療時(shí)的主要藥物。副作用小，但藥源困難、價(jià)格不菲。疾病治療（4）鋅制劑(zincpreparations)：常用有硫酸鋅、醋酸鋅、葡萄糖酸鋅、甘草鋅等。在餐后1h服藥以避免食物影響其吸收，盡量少食粗纖維以及含大量植物酸的食物。鋅劑副反應(yīng)較小，主要有胃腸道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清膽固醇紊亂等。對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。鋅劑的缺點(diǎn)是起效慢(4～6個(gè)月)，嚴(yán)重病例不宜首選。（5）四硫鉬酸鹽(tetl．a(chǎn)thiomolybdate，TM)：能促進(jìn)體內(nèi)的金屬銅較快排出，改善WD的癥狀與PCA相當(dāng)，副作用則比PcA少得多。本藥在國(guó)外仍未商品化，至今國(guó)內(nèi)未有使用的經(jīng)驗(yàn)。疾病治療對(duì)癥治療有震顫和肌強(qiáng)直時(shí)可用苯海索口服，對(duì)粗大震顫者首選氯硝西泮。肌張力障礙可用苯海索、復(fù)方左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑，還可服用氯硝西泮、硝西泮、巴氯芬，局限性肌張力障礙藥物治療。無(wú)效者可試用局部注射A型肉毒毒素。有舞蹈樣動(dòng)作和手足徐動(dòng)癥時(shí)，可選用氯硝西泮、硝西泮、氟哌啶醇，合用苯海索。對(duì)于精神癥狀明顯者可服用抗精神病藥奮乃靜、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平，抑郁患者可用抗抑郁藥物。護(hù)肝治療藥物也應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。疾病治療手術(shù)治療對(duì)于有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者可行脾切除術(shù)，嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)也可以考慮肝移植治療。藥物治療的監(jiān)測(cè)開(kāi)始用藥后應(yīng)檢查肝腎功能、24h尿銅、血尿常規(guī)等，前3個(gè)月每月復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后3個(gè)月查1次。肝脾B超3—6個(gè)月檢查1次。同時(shí)必須密切觀察藥物的副反應(yīng)。疾病預(yù)后

本病若早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，一般較少影響生活質(zhì)量和生存期。晚期治療基本無(wú)效，少數(shù)病情進(jìn)展迅速或未經(jīng)治療出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害者預(yù)后不良，會(huì)致殘甚至死亡。。肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩闹饕酪蚴歉嗡ソ摺⒆詺⒑湍[瘤。盡管20年來(lái)早期診斷和治療水平有了較大的進(jìn)步，但肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩乃劳雎蔬€是較高，預(yù)后不佳。疾病預(yù)防

對(duì)WD患者的家族成員測(cè)定血清銅藍(lán)蛋白、血清銅、尿銅及體外培養(yǎng)皮膚成纖維細(xì)胞的含銅量有助于發(fā)現(xiàn)WD癥狀前純合子及雜合子，發(fā)現(xiàn)癥狀前純合子可以及早治療。雜合子應(yīng)禁忌與雜合子結(jié)婚以免其子代發(fā)生純合子。產(chǎn)前檢查如發(fā)現(xiàn)為純合子，應(yīng)終止妊娠，以杜絕患者的來(lái)源?？祻?fù)及心理治療

有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在WD患者中非常常見(jiàn)，已有的調(diào)查發(fā)現(xiàn)約30-60%患者存在抑郁。因此要加強(qiáng)對(duì)WD患者的心理疏導(dǎo)。①加強(qiáng)公共宣傳與教育，減少對(duì)患者的歧視。②不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)和綜合素質(zhì)，學(xué)習(xí)心理學(xué)、溝通技巧，與患者建立良好的關(guān)系。③加強(qiáng)生活護(hù)理。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行文娛體療和各種技能訓(xùn)練，有利于改善睡眠與精力、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)等軀體功能狀況，創(chuàng)造寬松舒適的住院環(huán)境和豐富的訓(xùn)練活動(dòng)，有利于緩解精神緊張，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情感。康復(fù)及心理治療④加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)和干預(yù)。心理健康狀況和生活質(zhì)量相關(guān)，心理干預(yù)，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有幫助。⑤患者的預(yù)后與家庭支持有密切關(guān)系，患者家庭作為其最主要的支持系統(tǒng)，對(duì)患者心理及身體的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。護(hù)理評(píng)估——病史8床，張代云，男，22歲，學(xué)生，因“進(jìn)行性吞咽困難、言語(yǔ)不清、流延，行走困難2年余”入院。患者于2年前開(kāi)始出現(xiàn)言語(yǔ)不清，說(shuō)話(huà)聲音低微，口水較前增多，進(jìn)食時(shí)明顯，當(dāng)時(shí)未予重視。2013年2月出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)咀嚼費(fèi)力，吞咽速度較前減慢。2013年4月出現(xiàn)輕微雙手不自主抖動(dòng)，動(dòng)作較前笨拙，寫(xiě)字變丑。外院MRI示：雙側(cè)殼核異常信號(hào)，考慮“肝豆?fàn)詈俗冃浴笨赡堋?013年7月入住安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院，診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴辈⒂枰则?qū)銅治療?；颊卟∏橐恢蔽匆?jiàn)好轉(zhuǎn)，2014年10月12日入住我科。2015年7月31日再次入院訓(xùn)練吞咽功能，擬“肝豆?fàn)詈俗冃浴比胱∥铱?。T：36.7度，P：84次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg護(hù)理評(píng)估——體格檢查患者體溫：36.7度脈搏：84次/分呼吸：22次/分血壓：110/70mmHg,神志清，雙側(cè)瞳孔