顱內(nèi)巨大動脈瘤的顯微手術(shù)治療

顱內(nèi)最大動脈25mm，手術(shù)死亡率和致殘率約為20%。1臨床數(shù)據(jù)1.1性別、年齡及病情選取2000年至2007年在我院診斷為巨大動脈瘤行開顱顯微手術(shù)治療且進行術(shù)后隨訪的病例28例。其中男13例,女15例;年齡32歲～74歲,平均(55.1±7.2)歲。以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病17例,以腦神經(jīng)麻痹起病5例(包括動眼神經(jīng)麻痹2例,失明2例及面部麻木1例),以搏動性頭痛起病4例,以癲癇發(fā)作起病2例。按Hunt-Hess分級Ⅰ級7例,Ⅱ級15例,Ⅲ級4例,Ⅳ級2例。1.2動脈瘤部位及部位28例病人均行CT檢查,其中17例顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血,包含3例顱內(nèi)血腫,余11例示顱內(nèi)占位性病變。24例病人行DSA檢查,4例行CTA檢查。28例病人共顯示動脈瘤35個,其中巨大動脈瘤29個(1例病人大腦中動脈M1段連續(xù)2個巨大動脈瘤),包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)26個(89.66%),其中頸內(nèi)動脈海綿竇段4個,眼動脈段4個,后交通動脈段2個,頸內(nèi)動脈分叉部3個,脈絡(luò)膜前動脈段1個,大腦中動脈M1段5個,大腦前動脈A1段2個,前交通動脈段5個;椎基底動脈系統(tǒng)3個(10.34%),小腦后下動脈段1個,基底動脈主干1個,大腦后動脈P1段1個。動脈瘤最大直徑25～50mm,平均29mm。1.3治療方法28例(29個)巨大動脈瘤均采用開顱顯微外科手術(shù)治療。1.3.1動脈瘤入路入路(1)翼點入路:包括3個頸內(nèi)動脈分叉部、2個大腦前動脈A1段、5個大腦中動脈M1段、5個前交通動脈段、1個脈絡(luò)膜前動脈段、1個海綿竇段及2個后交通段動脈瘤;(2)眶額顴入路:包括4個頸-眼動脈段和3個海綿竇段動脈瘤;(3)擴大翼點入路:1個右大腦后動脈段動脈瘤;(4)乙狀竇后入路:1個基底動脈段動脈瘤;(5)遠外側(cè)入路:1個小腦后下動脈段動脈瘤。1.3.2動脈瘤栓塞方法包括:(1)瘤頸夾閉并載瘤動脈塑形術(shù),共24例。(2)孤立并血管重建術(shù),1例基底動脈動脈瘤行此術(shù)式。(3)包裹術(shù),1例大腦中動脈M1段動脈瘤以及2例海綿竇段動脈瘤僅行包裹術(shù)。其中1例前交通動脈瘤及1例頸-眼段動脈瘤患者既往曾行彈簧圈介入栓塞術(shù),在原動脈瘤部位擴張形成新的巨大動脈瘤,分別切開瘤壁,取出栓塞材料后夾閉瘤頸加瘤體切除。術(shù)中28例病人共臨時阻斷動脈62次,阻斷時間8～20min不等,平均15min。2結(jié)果2.1術(shù)后死亡原因本組病人出院時按GOS評分,恢復(fù)良好(Ⅴ級)17例,中殘(Ⅳ級)5例,重殘(Ⅲ級)3例,死亡(Ⅰ級)3例。Ⅰ級病人中2例系海綿竇段及頸內(nèi)動脈分叉部巨大動脈瘤,于動脈瘤夾閉術(shù)后5d及14d出現(xiàn)大面積腦梗死后呼吸、心跳停止死亡,1例基底動脈瘤行孤立并血管重建術(shù)后7d死亡,死亡原因系呼吸衰竭。Ⅲ級3例,1例系夾閉瘤頸時太靠近載瘤動脈致其扭曲痙攣,術(shù)后腦缺血所致,2例為供應(yīng)內(nèi)囊區(qū)域穿支血管夾閉所致。Ⅳ級5例,可能系術(shù)中損傷或夾閉穿支血管所致。9例病人無明顯神經(jīng)功能缺失,5例出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球固定等第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經(jīng)麻痹癥狀,2例一側(cè)眼睛失明,2例一側(cè)視力明顯下降,2例面部麻痹,1例面癱,6例不同程度的偏癱(其中2例一側(cè)上肢Ⅲ級,下肢Ⅳ級,2例一側(cè)上下肢Ⅳ級,1例右上肢0級,左上肢Ⅱ級,1例右上肢Ⅱ級,右下肢Ⅲ級),1例言語混亂,CT復(fù)查示腦積水,再次行腦室腹腔分流手術(shù),1例出現(xiàn)神志淡漠等精神癥狀,3例死亡(部分病例合并多個癥狀),故術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損或死亡的比例為67.9%(19/28)。生存患者中Barthel指數(shù)評分50分1例,55分1例,70分3例,80分4例,85分4例,90分3例,100分9例。2.2患者遠期神經(jīng)功能缺損或死亡情況出院后隨訪9月～8年,3例Ⅲ級病人中,1例因肺部感染死亡,1例恢復(fù)至Ⅳ級,1例無變化;5例Ⅳ級病人中,1例再發(fā)動脈瘤破裂死亡,其余4例及17例Ⅴ級病人均恢復(fù)良好,故總有效率(Ⅴ級+Ⅳ級)為78.6%(22/28),死亡率17.9%(528)。具體癥狀統(tǒng)計:4例有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經(jīng)麻痹癥狀,2例失明,2例一側(cè)視力明顯下降,1例面部麻痹,1例面癱,4例仍出現(xiàn)不同程度的偏癱,其中1例右上肢0級,左上肢Ⅲ級,1例右上下肢Ⅳ級,1例左下肢Ⅳ級,1例右上肢Ⅳ級,1例有精神癥狀,余15例無明顯神經(jīng)功能障礙(部分病例合并多個癥狀)。故遠期神經(jīng)功能缺損或死亡的比例為46.4%(1328)。生存患者Barthel指數(shù)評分55分1例,70分2例,80分2例,85分1例,90分2例,100分15例。3手術(shù)治療死亡率和致殘率顱內(nèi)動脈瘤的外科治療方式主要包括開顱手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療,巨大動脈瘤治療的主要目的是防止出血、解除動脈瘤的占位效應(yīng)并盡可能改善神經(jīng)功能對于血管內(nèi)介入栓塞治療效果如何,有文獻顱內(nèi)巨大動脈瘤手術(shù)治療死亡率和致殘率仍然較高。本組28例病例出院時有19例存在不同程度的神經(jīng)功能障礙(包括死亡),占67.9%,晚期隨訪9月～8年,13例存在不同程度神經(jīng)功能障礙(包括死亡),占46.4%。巨大動脈瘤手術(shù)夾閉后其占位效應(yīng)得到解除,但動脈瘤既往占位效應(yīng)及瘤體上重要穿通支的損傷所導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)仍是十分復(fù)雜的過程,