病例分析———

甲狀腺術(shù)后出血麗水市中心醫(yī)院手術(shù)室1病例分析———

甲狀腺術(shù)后出血麗水市中心醫(yī)院手術(shù)室1病史回顧患者：邱文杰，男，57歲，身高169cm，89kg，因“口干多飲多尿3年，加重2月”于2016-01-12收住我院內(nèi)分泌科。查體：BP153/91mmHg，甲狀腺彩超：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界不清，伴鈣化，彈性評分3-4分，頸部淋巴結(jié)可見強光點回聲，考慮甲狀腺惡性腫瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，既往有“高血壓”病史2年，病史回顧患者：邱文杰，男，57歲，身高169cm，89kg，病史回顧2016-01-21日14:30行雙側(cè)甲狀腺全切+峽部切除+右側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃+右側(cè)方頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。23:00患者咳嗽后突發(fā)頸部腫脹，自覺呼吸費力，引流管引流欠通暢。2016-1-2223:20值班護士接到急診電話——“有一個甲狀腺術(shù)后病人過來做頸部清創(chuàng)術(shù)”病史回顧2016-01-21日14:30行雙側(cè)甲狀腺全切+峽病史回顧

2016-1-2223:25主治醫(yī)師護送病人到手術(shù)室門口，病人端坐呼吸，呼吸困難，面色發(fā)紺。值班護士同主治醫(yī)師簡單緊急交接，同工人將病人護送至1#手術(shù)間，安置手術(shù)床上。病人極度呼吸困難，拒絕平臥。

2016-1-2223:27主任醫(yī)師到達手術(shù)室，立即按到病人剪開切口吸除血凝塊。2016-1-2223:28患者突發(fā)呼吸、心跳驟停，立即復蘇、胸外按壓，開放切口頸部減張后行氣管插管2016-1-2223:30心肺復蘇成功，給予頸部血腫清創(chuàng)術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。病史回顧2016-1-2223:25主治醫(yī)師護送病人甲狀腺周圍血管甲狀腺血流量約100-150ml/min。手術(shù)后一旦結(jié)扎線脫落,出血速度快,數(shù)分鐘內(nèi)就能迅速產(chǎn)生明顯的局部壓迫癥狀,引起呼吸困難而窒息。周庚寅,覺道健.甲狀腺病理與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.12.甲狀腺周圍血管甲狀腺血流量約100-150ml/min。甲狀腺周圍血管甲狀腺最下動脈出現(xiàn)率為13.5%,頭臂干為常見起點,占73.9%。手術(shù)時應充分注意該動脈的存在。《臨床應用解剖學雜志》,1985(4)甲狀腺周圍血管甲狀腺最下動脈出現(xiàn)率為13.5%,頭臂干為常各國出血率比較WorldJ.Surg.2004,28(3):271-276.ClinicalandExperimentalOtorhinolaryngology2009,2(2):72-77.EurArchOtorhinolaryngol.2009,266:1945–1952.BritishJournalofSurgery.2012;99:373–379.SurgeryoftheThyroidandParathyroidGlands[M].NewYork:Springer-Verlag,2007:85-86.張雪芹,李淑芳.甲狀腺術(shù)后麻醉蘇醒期大出血的急救及護理[J].吉林醫(yī)學,2010,13(26):178-179.各國出血率比較WorldJ.Surg.2004,28(甲狀腺術(shù)后出血術(shù)后最嚴重、最兇險的并發(fā)癥一般多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術(shù)后的24-48h之間出血50ml即可造成氣管壓迫癥狀，出血>100ml可明顯壓迫氣管，引起呼吸困難和窒息因出血死亡率：0.07~0.30%CichonS，AnielskiR，OrlickiP，etal.Post-thyroidectomyhemorrhage.PrzeglLek，2002，59（7）：489.甲狀腺術(shù)后出血術(shù)后最嚴重、最兇險的并發(fā)癥CichonS，原因（1）血管結(jié)扎線脫落（2）殘留腺體創(chuàng)面滲血（3）漏扎出血的血管（4）肌群斷端出血（5）凝血功能障礙（6）引流不暢以致局部積血原因（1）血管結(jié)扎線脫落（2）殘留腺體創(chuàng)面滲血（3）漏扎出誘因高血壓、慢性支氣管炎咳嗽嘔吐誘因高血壓、慢性支氣管炎咳嗽嘔吐甲狀腺出血的手術(shù)配合1.房間準備：接到手術(shù)通知后迅速安排急診手術(shù)間，將室溫設(shè)定在２５℃左右物品準備：常規(guī)的大包，手包、大碗、甲特等，2B407倒刺線，4-0微喬線8針裝，6-0佳休，止血用物（S-100，奇特邦，速即紗），高壓瓶，負壓球（備用），及４－０、５－０普里靈線，準備溫生理鹽水、平衡液、甲狀腺出血的手術(shù)配合1.房間準備：接到手術(shù)通知后迅速安排急診甲狀腺出血的手術(shù)配合建立足夠的靜脈通道:立即在上肢建立兩條以上外周靜脈通道，配合麻醉師行氣管插管。準備２個墻式吸引器并處于備用狀態(tài)，備除顫儀。術(shù)中嚴密觀察SPO2，心律，血壓的變化。甲狀腺出血的手術(shù)配合建立足夠的靜脈通道:立即在上肢建立兩條經(jīng)驗和教訓！經(jīng)驗和教訓！術(shù)前評估了解有無出血傾向長期服用抗凝藥如阿司匹林、華法林、波立維長期服用活血化瘀藥物如銀杏葉、丹參、血栓通等避免女性經(jīng)期手術(shù)術(shù)前評估了解有無出血傾向術(shù)中精細化解剖

甲狀腺各級血管充分暴露和游離，分支結(jié)扎或凝閉，避免大塊結(jié)扎；關(guān)切口之前仔細止血，遇有可疑出血或滲血，及時縫扎；術(shù)中精細化解剖

甲狀腺各級血管充分暴露和游離，分支結(jié)扎或凝閉術(shù)中引流管放置時避免與焦痂面接觸；引流管在頸闊肌和帶狀肌之間要留有側(cè)孔；引流管在切口縫好后要及時打開負壓；如滲血較多可以給予止血藥；超聲刀使用次數(shù)，及時更換；術(shù)中引流管放置時避免與焦痂面接觸；術(shù)后復蘇室嚴密觀察引流情況引流量>100ml或者為0；引流速度>50ml/h；引流液出現(xiàn)凝血塊；切口敷料滲血等情況時及時通知主管醫(yī)生觀察頸部是否腫脹，呼吸是否通暢拔管時嚴密觀察，盡量避免劇烈嗆咳給予止吐劑減少術(shù)后嘔吐發(fā)生了解患者有無憋尿及其它影響血管內(nèi)壓力情況術(shù)后復蘇室嚴密觀察引流情況術(shù)后病房床邊備氣切包，吸引器；嚴密觀察引流、保持引流持續(xù)負壓通暢；觀察頸部有無腫脹、呼吸情況避免突然劇烈的咳嗽、打噴嚏；止吐劑減少嘔吐；避免排便或排尿時用力屏氣避免劇烈的頸部、胸部（腔鏡）運動術(shù)后拔管輕柔，拔管后避免頸部或胸部（腔鏡)過多活動，觀察至少2小時后方可出院術(shù)后病房床邊備氣切包，吸引器；術(shù)后出血處理引流量增加，或出現(xiàn)凝血塊，頸部沒有腫脹，應嚴密觀察，使用止血藥物，血量仍然進行性增加需要手術(shù)處理；頸部出現(xiàn)腫脹，患者呼吸困難，需要及時拆除縫線，敞開切口，緊急手術(shù)！必要時氣管切開！晚期頸部的小血腫，與患者充分溝通后，為不影響頸部美觀，可手術(shù)行血腫清除，以防術(shù)后頸部粘連術(shù)后出血處理引流量增加，或出現(xiàn)凝血塊，