多重耐藥菌

醫(yī)院感染預(yù)防與控制曲阜市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科袁洪飛內(nèi)容多重耐藥菌的概念12多重耐藥菌防控多重耐藥菌（MDROs）：對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥（MDR）：對3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）泛耐藥（XDR）：對除了1～2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有1種）不敏感，也就是只對1～2類抗菌藥物敏感。全耐藥（PDR）：對所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感。定義常用抗菌藥物

抗假単胞菌的頭孢菌素類碳青酶烯類B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑喹諾酮類氨基糖苷類

衛(wèi)生部要求加強(qiáng)監(jiān)測的多重耐藥菌株

1)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA2)耐萬古霉素腸球菌(VRE)

3)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌4)耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)

5)耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)6)多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)7)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌耐藥的機(jī)制

抗生素發(fā)揮作用的條件細(xì)菌體內(nèi)存在對該抗菌藥物敏感的靶位點(diǎn)該抗生素能穿透細(xì)菌表面，有足夠的量抵達(dá)靶位抗生素與該靶位結(jié)合前，該抗生素既不能失活，也不能被細(xì)菌排出體外細(xì)菌耐藥的機(jī)制細(xì)胞膜通透性降低，抗生素進(jìn)入減少或進(jìn)入細(xì)菌的抗生素被主動(dòng)排除體外（外排泵）靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結(jié)構(gòu)改變細(xì)菌菌膜形成細(xì)菌耐藥的機(jī)制細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶鈍化酶的分類β－內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類抗生素鈍化酶大環(huán)內(nèi)酯類－林可霉素類－鏈陽菌素類（MLS）抗生素鈍化酶氯霉素類抗生素鈍化酶細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Ambler分類法：分子分類法Bush分類法：功能分類法細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush1類（AmblerC）：頭孢菌素酶，又稱AmpC酶，主要由染色體介導(dǎo)，可水解一、二、三代頭孢菌素，高濃度對BLI耐藥，僅對四代頭孢菌素和碳?xì)涿赶╊惷舾嘘帨夏c桿菌、沙雷粘質(zhì)菌細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush2類：主要為質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，分8個(gè)亞類（2d分子分型為D類，其余均為A類）：

2a:革蘭氏陽性球菌產(chǎn)生的青霉素酶，分解青霉素

2b:經(jīng)典的廣譜酶，分解青霉素及第一代頭孢菌素

2be:ESBL，分解大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素

2br：耐酶抑制劑的青霉素酶，可分解酶抑制劑

2c:羧芐青霉素酶，分解青霉素及羧芐青霉素

2d:鄰氯青霉素酶：分解青霉素及鄰氯青霉素

2e:頭孢菌素酶，可分解頭孢菌素

2f:碳?xì)涿赶┟福煞纸獯蠖鄶?shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素，包括碳?xì)涿赶╊惪股丶?xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush3類（AmblerB）：染色體介導(dǎo)的碳?xì)涿赶┟福捎诖嗣负饘匐x子鋅，故又稱為金屬酶，可分解碳?xì)涿赶╊惣按蠖鄶?shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush4類（Ambler分型不明）：洋蔥假單胞菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)的青霉素酶，不但水解青霉素，還耐克拉維酸細(xì)菌耐藥的機(jī)制——靶位突變靶位發(fā)生突變或被修飾靶位部分的改變、靶位高產(chǎn)、靶位代謝旁路以及上述機(jī)制的結(jié)合1.突變引起的靶位耐藥

————基因突變致細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ改變，使細(xì)菌對喹諾酮類抗生素耐藥2.獲得外來基因形成靶位旁路

————MRSA,獲得了mecA基因

VRE,獲得了VanA、VanB基因

VRSA,獲得了VanA、VanB基因細(xì)菌耐藥的機(jī)制——細(xì)胞膜通透性降低和外排泵細(xì)胞膜通透性改變和外排泵膜孔蛋白的丟失細(xì)胞膜上的外排泵蛋白通過質(zhì)子驅(qū)動(dòng)力將進(jìn)入細(xì)菌或細(xì)胞膜的抗菌藥排出細(xì)菌耐藥的機(jī)制——菌膜細(xì)菌菌膜形成同種或不同種細(xì)菌在惰性表面聚集，分泌大量外多聚糖，將細(xì)菌包圍形成微菌落，微菌落之間不斷粘附形成菌膜。是一種群體保護(hù)機(jī)制基礎(chǔ)定義

如MRSA定植：是指發(fā)現(xiàn)MRSA但沒有感染的臨床癥狀，如發(fā)熱、膿腫等。定植可以在鼻前庭、直腸、氣管、皮膚、開放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。耐藥菌定植耐藥菌感染:指由耐藥菌引起具有臨床癥狀者。可以是表皮感染、亦可是深部組織感染如肺炎；重癥感染者如血液感染可致死亡。耐藥菌感染耐藥菌感染爆發(fā)

耐藥菌感染暴發(fā)：是指三個(gè)或以上的同種同源耐藥菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時(shí)間、空間和病人間有相關(guān)性。多重耐藥菌傳播耐藥菌傳播傳播方式：主要通過接觸傳播，從定植或感染者傳播給其他人。MRSA定植在鼻咽部也可通過飛沫傳播。

美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)規(guī)定“金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌如對苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，則對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)方劑均應(yīng)報(bào)告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。

耐藥判定粘菌素或多粘菌素舒巴坦，他唑巴坦四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌的治療標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢唑啉R哌拉西林/他唑巴坦R亞胺培南R頭孢哌酮/舒巴坦I頭孢吡腭R左氧氟沙星R慶大霉素R頭孢西丁R美洛培南R丁胺卡那R頭孢呋辛鈉R氨芐西林R頭孢噻腭R多粘菌素BS頭孢他定R產(chǎn)ESBL菌株的治療酶復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類抗生素標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏大腸埃希菌頭孢唑啉R頭孢他定R頭孢西丁R哌拉西林/他唑巴坦S慶大霉素R頭孢吡腭R亞胺培南S左氧氟沙星R美洛培南SESBLs+頭孢哌酮/舒巴坦S丁胺卡那S頭孢呋辛酯R氨芐西林R頭孢噻腭RMRSA的治療糖肽類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏金黃色葡萄球菌復(fù)方新諾明S左氧氟沙星R利福平R慶大霉素R氯潔霉素Sβ-內(nèi)酰胺酶+青霉素GR莫西沙星R苯唑西林R呋喃妥因S力奈唑烷S萬古霉素S四環(huán)素R紅霉素S防止住院患者出現(xiàn)耐藥菌感染的12步驟

12切斷鏈條

11隔離病原菌

10及時(shí)停用抗菌藥物

9知道何時(shí)對萬古霉素說不

8治療感染而非定植

7治療感染而非污染

6使用部門的數(shù)據(jù)

5控制抗菌藥物的應(yīng)用

4專家會(huì)診

3目標(biāo)性治療

2拔除插管

1疫苗

防止傳播理智地使用抗菌藥物診斷和有效的治療預(yù)防感染耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播CompanyLogo多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）手易被細(xì)菌污染培養(yǎng)皿顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進(jìn)行一個(gè)操作,可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌某位護(hù)士的手印

培養(yǎng)24小時(shí)后CompanyLogo細(xì)菌耐藥性的五大危害治療費(fèi)用高療效不佳病死率高毒性可能增加醫(yī)療安全的質(zhì)量降低CompanyLogo多重耐藥菌的易感人群在MDR感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)既往攜帶或感染了MDR免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用二、多耐藥菌感染防控要點(diǎn)CompanyLogo衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（2）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（3）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（4）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日

具體預(yù)防與控制措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。

（三）最后處置

。

（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)手衛(wèi)生：加強(qiáng)手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。加強(qiáng)手衛(wèi)生

接觸隔離接到通知，立即通知主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士；醫(yī)師下達(dá)長期醫(yī)囑“接觸隔離”；護(hù)士在病歷夾、患者床頭上粘貼多重特殊接觸隔離標(biāo)記。（做到醫(yī)護(hù)、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、保潔工皆知）患者安置：首選單人房間隔離，沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離

；可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間；不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。診療操作

醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液