1胸膜疾病

胸腔積液、氣胸2病歷摘要患者羅XX，女性，18歲，重慶某重點中學(xué)學(xué)生。既往健康，無不良嗜好。因“受涼后發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳伴氣急、乏力一周”門診就醫(yī)。查體：發(fā)熱病容。精神略差。T38.5℃，P108次/分，R24次/分，Bp108/78mmHg。氣管右偏，左側(cè)胸部呼吸動度減弱。觸診語顫減弱，無胸膜摩擦音。左側(cè)肩胛區(qū)以下口鎮(zhèn)實音，呼吸音減低，無啰音。心臟無雜音。腹部檢查無陽性體征。初步診斷？應(yīng)做何種檢查？治療方法？3主要內(nèi)容胸膜腔解剖結(jié)構(gòu)了解胸水循環(huán)機制難點了解病因和發(fā)生機制了解氣胸臨床類型重點掌握

臨床表現(xiàn)理解實驗室和特殊檢查難點理解診斷與鑒別診斷重點掌握治療措施重點掌握

4胸膜腔解剖5第一節(jié)胸腔積液pleuraleffusion6胸水循環(huán)機制（Starling定律）結(jié)果：液體滲入液體平衡

壁層胸膜（體循環(huán)毛細血管）胸膜腔

臟層胸膜（肺循環(huán)毛細血管）靜水壓30膠體滲透壓34腔內(nèi)負壓5膠體滲透壓5靜水壓24膠體滲透壓3435－29＝629－29=0352929297病因和發(fā)病機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高漏出液胸膜通透性增加：滲出液壁層胸膜淋巴管引流障礙：滲出液（漏出液？）胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低漏出液胸膜損傷：血胸、乳糜胸醫(yī)源性：滲出液或漏出液8臨床表現(xiàn)癥狀

原發(fā)病癥狀咳嗽、胸痛：干咳、刺痛，重→輕胸悶、呼吸困難：輕→重體征inspection、palpatio、Percussion、auscultation9實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

外觀、細胞數(shù)、pH和葡萄糖、病原體、蛋白質(zhì)、類脂、酶、免疫學(xué)檢查、腫瘤標志物X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡10X線表現(xiàn)胸腔積液

少量積液中量積液大量積液11X線表現(xiàn)胸腔積液液氣胸肺底積液12X線表現(xiàn)胸腔積液13診斷與鑒別診斷分三步確定有無胸腔積液如何確定？區(qū)別漏出液和滲出液如何區(qū)別？

尋找胸腔積液病因14診斷與鑒別診斷漏出液和滲出液的鑒別滲出液

漏出液病因感染性和癌性胸膜炎、風(fēng)濕或其他結(jié)締組織病膈下炎癥、肺梗塞、血胸、氣胸、Meig’s

綜合征、類脂性等心衰、肝硬化、腎病綜合征、嚴重貧血、低蛋白血癥、粘液性水腫、藥物過敏等外觀清、濁、膿、血、乳糜性清如水或微黃比重

>1.018<1.018細胞

常>500×106/L常<100×106/L15診斷與鑒別診斷

滲出液漏出液葡萄糖常<1.11mmol/L常>3.35mmol/L凝固自凝不凝蛋白定性

Rivalta實驗（＋）Rivalta實驗（－）蛋白胸/血>0.5<0.5蛋白含量

>30g/L<30g/LLDH>200u/L<200u/LLDH胸/血>0.6<0.6漏出液和滲出液的鑒別Light標準16胸腔積液常見原因結(jié)核性胸膜炎最常見青壯年多，典型癥狀伴結(jié)核中毒癥狀胸水檢查為滲出液，以淋巴細胞為主，間皮細胞<5%，ADA及γ干擾素增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性，胸膜活檢陽性率達60%～80%，PPD可強陽性17胸腔積液常見原因惡性胸腔積液45歲以上中老年多，胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀胸水多呈血性、增長迅速，CEA>20μg/L，LDH>500U/L胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡18治療原發(fā)病的治療：抗結(jié)核、抗腫瘤、抗感染胸腔抽液

適應(yīng)癥：①積液過多明顯呼吸困難②積液持久不吸收③有明顯全身毒血癥狀④明確診斷19治療-胸腔穿刺抽液1234520治療-胸腔穿刺抽液注意事項：

①準確定位，取得配合②體位舒適，麻醉充分，防止“胸膜反應(yīng)”和氣胸的發(fā)生③首次抽液不超過1L，每周2-3次④抽液不宜過快，防止發(fā)生肺復(fù)張性肺水腫⑤準備0.5%腎上腺素21小結(jié)胸腔積液是多種疾病的一種表現(xiàn)首先應(yīng)確定積液的性質(zhì)病因治療+對癥處理常見積液原因是結(jié)核性和癌性22思考題滲出性和漏出性胸腔積液的鑒別胸穿抽液的目的和注意事項癌性和結(jié)核性胸水的鑒別要點23第二節(jié)氣胸pneumothorax24定義Apneumothoraxisdefinedastheaccumulationofairinthepleuralspacewithsecondarylungcollapse.25病因分類和發(fā)病機制自發(fā)性外傷性醫(yī)源性原發(fā)性繼發(fā)性無基礎(chǔ)疾病，瘦高體型青年，胸膜下肺大皰破裂有基礎(chǔ)疾病，多為中老年，繼發(fā)肺大皰破裂胸部疾病診斷或治療操作胸膜破裂氣胸肺萎陷胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽，嚴重者呼吸循環(huán)障礙26病因分類和發(fā)病機制月經(jīng)性氣胸（catamenialpneumothorax）人工氣胸（artificial

pneumothorax）壓力性氣胸（pressurpneumothorax）27肺大皰bulla肺大皰及血管畸形bullaandVascularmalformation原發(fā)性氣胸發(fā)病機理

pathogenesis28臨床類型clinicaltypes閉合性（單純性）交通性（開放性）張力性（高壓性）29臨床表現(xiàn)

clinicalfeatures

誘因：用力動作在睡眠中癥狀:決定于基礎(chǔ)疾病和肺功能、氣胸發(fā)生的速度、胸腔內(nèi)的壓力等突感一側(cè)胸痛、憋氣，咳嗽，但痰少張力性氣胸出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙嚴重哮喘或肺氣腫并發(fā)氣胸癥狀不易覺察血氣胸，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克30體征：inspection、palpation、Percussion、auscultation肺被壓縮面積：

患側(cè)胸廓面積－患側(cè)肺面積患側(cè)胸廓面積臨床表現(xiàn)

clinicalfeatures=×100%31影像學(xué)檢查診斷氣胸的主要方法32診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)。通常診斷并不困難。確診X線表現(xiàn)主要應(yīng)與以下疾病鑒別AsthmaandCOPD急性心肌梗塞acutemyocardialinfarction：肺栓塞pulmonaryembolism：肺大皰bulla33治療Therapy排氣療法：根據(jù)氣胸類型，決定排氣方法Closedtype：肺壓縮小于20％不需抽氣，臥床休息，吸氧，氣量較多時抽氣直至肺大部分復(fù)張Tensiontype：必須盡快排氣，緊急時將（消毒）針頭從患例肋間隙插入胸膜腔，還可用指套簡易排氣有效持續(xù)排氣，安裝胸腔閉式水封瓶引流或負壓吸引34治療TherapyOpentype:安裝水封瓶引流轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸COPD肺功能不全者，可試用負壓吸引破口較大，單純排氣措施不能奏效者，可經(jīng)胸腔鏡行粘連烙斷術(shù)、OB膠粘連術(shù)亦可考慮開胸修補破口或?qū)⑹芾鄯闻K切除35胸腔閉式引流Chesttubecloseddrainage水位36化學(xué)性胸膜固定術(shù)適應(yīng)于①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者四環(huán)素、滑石粉、自體血等手術(shù)治療:常規(guī)手術(shù)：肺葉、肺段、肺大皰切除術(shù)胸腔鏡：微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低，但昂貴治療Therapy37負壓吸引示意圖38治療并發(fā)癥及其處理

復(fù)發(fā)性氣胸：胸膜修補術(shù)或胸膜粘連療法縱隔氣腫和皮下氣腫：多能自行吸收，必要時可用粗針頭或鎖骨上凹切口排氣膿氣胸：恰當應(yīng)用抗生素（局部和全身）酌情外科治療（切開引流、手術(shù)清除）血氣胸：出血不止，應(yīng)開胸結(jié)扎出血的血管39Summary氣胸是呼吸科常見急癥病因：自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性突發(fā)性胸痛、呼吸困難、咳嗽為主要癥狀，甚至發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭臨床分型：閉合性、交通性、張力性胸部X線是診斷的有效手段應(yīng)與哮喘、COPD、肺栓塞、肺大皰和急性心肌梗塞鑒別排氣減壓是主要治療手段40

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