4施工圖預(yù)算的編制

你記住了嗎？

在第1章已經(jīng)介紹建筑安裝工程（施工圖預(yù)算）造價(jià)由直接費(fèi)、間接費(fèi)、利潤和稅金等四部分組成。在介紹計(jì)價(jià)程序時(shí)，首先計(jì)算直接費(fèi)再以直接費(fèi)（或人工費(fèi)）為基數(shù)來計(jì)算間接費(fèi)、利潤和稅金，最后求四項(xiàng)之和即為單位工程預(yù)算造價(jià)。請(qǐng)記住這些簡單的概念。4.1概述

4.1.1施工圖預(yù)算的作用

(1)是設(shè)計(jì)階段控制施工圖設(shè)計(jì)不突破設(shè)計(jì)概預(yù)算的重要措施，也是編制或調(diào)整固定資產(chǎn)投資計(jì)劃的依據(jù)；(2)是建設(shè)單位編制與確定標(biāo)底、撥付工程價(jià)款，承包商投標(biāo)報(bào)價(jià)決策，發(fā)承包雙方建立工程承包合同價(jià)格，進(jìn)行工程索賠、結(jié)算與決算的重要依據(jù)；(3)是實(shí)行建筑工程預(yù)算包干，發(fā)承包雙方協(xié)商由承包商一次包死的依據(jù)；(4)是進(jìn)行工程建設(shè)造價(jià)管理，強(qiáng)化企業(yè)經(jīng)營管理，搞好經(jīng)濟(jì)核算的預(yù)算基礎(chǔ)。(5)由預(yù)算確定的人工、材料和施工機(jī)械臺(tái)班等消耗量指標(biāo)，可以作為編制施工組織計(jì)劃和勞動(dòng)力、材料、施工機(jī)械使用需用量與調(diào)度計(jì)劃，以及統(tǒng)計(jì)完成工程數(shù)量、考核施工成本的基本依據(jù)。4.1.2施工圖預(yù)算編制的依據(jù)

(1)經(jīng)過會(huì)審的全部施工圖設(shè)計(jì)文件、包括設(shè)計(jì)說明書、標(biāo)準(zhǔn)圖、圖紙會(huì)審紀(jì)要、設(shè)計(jì)變更通知單及經(jīng)建設(shè)主管部門批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)概算文件；(2)經(jīng)企業(yè)主管部門批準(zhǔn)并報(bào)業(yè)主及監(jiān)理認(rèn)可的施工組織設(shè)計(jì)文件(包括施工方案、施工進(jìn)度計(jì)劃、施工現(xiàn)場平面布置及工法、技術(shù)措施等)；(3)預(yù)算定額(或單位估價(jià)表)、地區(qū)材料市場與預(yù)算價(jià)格等相關(guān)信息以及頒布的材料預(yù)算價(jià)格、工程造價(jià)信息、材料調(diào)價(jià)通知、取費(fèi)調(diào)整通知等；(4)；招標(biāo)文件、工程合同或協(xié)議書；(5)施工現(xiàn)場勘察地質(zhì)、水文、地貌、交通、環(huán)境及標(biāo)高測量資料等；(6)預(yù)算工作手冊(cè)、常用的各種數(shù)據(jù)、計(jì)算公式、材料換算表、常用標(biāo)準(zhǔn)圖集及各種必備的工具書。

4.1.3施工圖預(yù)算編制原則

施工圖預(yù)算是施工企業(yè)與建設(shè)單位結(jié)算工程價(jià)款等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主要依據(jù)，是一項(xiàng)工作量大,政策性、技術(shù)性和時(shí)效性強(qiáng)的工作。編制時(shí)必須遵循以下原則：

⑴法規(guī)性原則。⑵市場性原則。⑶創(chuàng)新性原則。⑷面向工程實(shí)際的原則。⑸互利雙贏原則。4.2一般土建工程施工圖預(yù)算的編制

4.2.1施工圖預(yù)算的編制方法

施工圖預(yù)算的編制方法由于取用定額的視角或計(jì)算路徑不同，分兩種不同的計(jì)算方式。即俗稱：

①單價(jià)法

②實(shí)物法

其計(jì)算工程造價(jià)的結(jié)果并無本質(zhì)上的差別，而前者首先計(jì)算相關(guān)定額分項(xiàng)工程，并以定額基價(jià)為計(jì)價(jià)依據(jù)來計(jì)算工程造價(jià)；后者先分別計(jì)算人工、材料、機(jī)械臺(tái)班的消耗量，再以其各自單價(jià)為計(jì)價(jià)依據(jù)求得工程造價(jià)。單價(jià)法則是人們常用的方法。4.2.2施工圖預(yù)算編制程序

4.2.2.1用單價(jià)法編制施工圖預(yù)算

用單價(jià)法編制施工圖預(yù)算的程序如下圖所示：

(1)做好編制前的準(zhǔn)備工作，不打無準(zhǔn)備之仗編制準(zhǔn)備工作是預(yù)算編制的重要階段，做好組織準(zhǔn)備和技術(shù)條件準(zhǔn)備，全面收集編制依據(jù)相關(guān)信息資料，認(rèn)真踏勘施工現(xiàn)場和掌握施工實(shí)地情況，是編制好工程造價(jià)提高準(zhǔn)確度與可靠度的基本保證。

●收集、熟悉編制預(yù)算的基礎(chǔ)文件和資料。

●熟悉和掌握預(yù)算定額及有關(guān)規(guī)定。

●熟悉設(shè)計(jì)圖紙、設(shè)計(jì)說明書、標(biāo)準(zhǔn)圖等。

●充分了解和掌握施工組織設(shè)計(jì)的有關(guān)內(nèi)容。

(2)劃分定額預(yù)算分項(xiàng)施工圖預(yù)算分項(xiàng)劃分，是編制工程預(yù)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是具體編制預(yù)算的起點(diǎn)。劃分分項(xiàng)必須同預(yù)算定額單價(jià)的計(jì)量計(jì)價(jià)口徑應(yīng)取得一致。即與預(yù)算定額單價(jià)所包含和規(guī)定的作業(yè)內(nèi)容、計(jì)量計(jì)價(jià)單位必須取得一致；同時(shí)預(yù)算計(jì)價(jià)表的分項(xiàng)排列順序，一般應(yīng)與預(yù)算定額單位估價(jià)表的分部工程劃分排序盡可能取得一致，如土（石）方工程、樁基礎(chǔ)工程、腳手架及垂直運(yùn)輸工程、砌筑工程、混凝土及鋼筋混凝土工程、屋面及防水工程、室內(nèi)外裝飾工程等順序排列；并且盡可能按照施工作業(yè)程序，如基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)、屋面、裝飾工程的基本程序與順序來編排，以防止工序作業(yè)和預(yù)算分項(xiàng)發(fā)生遺漏或重覆。(3)計(jì)算工程量工程量計(jì)算工作，往往要占整個(gè)預(yù)算編制工作約70﹪以上的時(shí)間。由于工程量是工程預(yù)算重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，計(jì)算的準(zhǔn)確程度對(duì)預(yù)算準(zhǔn)確性會(huì)直接發(fā)生影響，同時(shí)還直接關(guān)系到預(yù)算編制效率。計(jì)算工程量按下列步驟進(jìn)行：①根據(jù)工程內(nèi)容和定額項(xiàng)目，核審列出計(jì)算表項(xiàng)目劃分是否合理，內(nèi)容是否齊全，有無差錯(cuò)遺漏；②按照科學(xué)的計(jì)算順序，遵循全國統(tǒng)一計(jì)算規(guī)則，按圖紙尺寸及有關(guān)數(shù)據(jù)，列出詳盡的工程量計(jì)算算式，便于復(fù)算、復(fù)核；③調(diào)整計(jì)量單位，與定額相應(yīng)的分項(xiàng)的計(jì)量單位保持一致。⑷套用定額項(xiàng)目與計(jì)算并匯總直接費(fèi)

本階段是計(jì)算分項(xiàng)直接費(fèi)與進(jìn)行分項(xiàng)直接費(fèi)匯總的編制過程。經(jīng)反復(fù)核對(duì)工程量計(jì)算后，套用預(yù)算定額，計(jì)算定額直接費(fèi)。然后，按規(guī)定計(jì)算其他直接費(fèi)，最后匯總單位工程直接費(fèi)。具體步驟如下：①套用定額，計(jì)算分項(xiàng)工程定額直接費(fèi)。如下式：

某分項(xiàng)工程定額直接費(fèi)＝某分項(xiàng)定額基價(jià)×某分項(xiàng)工程量

②單位工程定額直接費(fèi)(定額基價(jià))

某項(xiàng)預(yù)算分部定額直接費(fèi)＝∑對(duì)應(yīng)分部某分項(xiàng)工程定額直接費(fèi)單位工程定額直接費(fèi)＝∑某項(xiàng)預(yù)算分部定額直接費(fèi)

③計(jì)算單位工程直接單位工程定額直接費(fèi)計(jì)算出來后，以此作為取費(fèi)基礎(chǔ)，再根據(jù)建筑工程費(fèi)用定額有關(guān)規(guī)定與費(fèi)率，計(jì)算單位工程的構(gòu)件增值稅、其他直接費(fèi)、施工圖預(yù)算包干費(fèi)、施工配合費(fèi)、主要材料價(jià)差、輔助材料價(jià)差、人工費(fèi)調(diào)差、機(jī)械費(fèi)調(diào)差，按費(fèi)用定額的取費(fèi)程序表匯總，即得單位工程直接費(fèi)。(5)編制工料分析表施工圖預(yù)算除編制施工圖預(yù)算總價(jià)而外，還必須深化到編制工、料、機(jī)消耗量為依據(jù)的，各分項(xiàng)與分部工程的工、料、機(jī)需用量分析表，和單位工程工、料、機(jī)匯總表及其相關(guān)的文字說明。

⑹計(jì)算其他費(fèi)用、利稅并匯總單位工程造價(jià)確定單位工程直接費(fèi)之后，根據(jù)本地區(qū)建筑工程費(fèi)用定額的取費(fèi)程序與規(guī)定費(fèi)率，分別計(jì)算間接費(fèi)、利潤和稅金。即：間接費(fèi)＝定額直接費(fèi)（或人工費(fèi)）×間接費(fèi)率利潤＝直接費(fèi)與間接費(fèi)之和（或人工費(fèi)）×利潤率稅金＝（直接費(fèi)+間接費(fèi)＋利潤）×綜合稅率按照建筑工程費(fèi)用定額的取費(fèi)程序表所列取費(fèi)順序，將以上費(fèi)用進(jìn)行匯總就是建筑工程造價(jià)。即：單位工程造價(jià)＝直接費(fèi)＋間接費(fèi)＋利潤＋稅金

(6)復(fù)核

預(yù)算編制完后，對(duì)編制的主要內(nèi)容及計(jì)算進(jìn)行核對(duì)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，及時(shí)修改，以利于提高預(yù)算的準(zhǔn)確性。(7)編制說明、填寫封面編制說明是編制方向?qū)徍朔桨ㄊ褂谜呓淮幹埔罁?jù)，應(yīng)做到：思路清晰，態(tài)度明朗，文字簡練，重點(diǎn)突出。封面應(yīng)寫明工程編號(hào)、工程名稱、工程量(建筑面積)、預(yù)算總造價(jià)和單方造價(jià)、編制單位名稱、負(fù)責(zé)人和編制日期，以及審核單位的名稱、負(fù)責(zé)人和審核日期等。最后，按順序裝訂成冊(cè)。需要上級(jí)部門審批時(shí)，應(yīng)及時(shí)送審。小結(jié)與提示

上述七個(gè)步驟較全面介紹了常用的單價(jià)法的編制過程：概括講是劃分項(xiàng)目、計(jì)算工程量，再計(jì)算直接費(fèi)、（包括工、料、機(jī)匯總）間接費(fèi)、利潤和稅金等，最終完成工程造價(jià)的編制。由于直接費(fèi)、間接費(fèi)、利潤和稅金等涉及費(fèi)用定額等相關(guān)規(guī)定，將在本章4.2節(jié)介紹。

在此提示大家：4.3某小區(qū)單位住宅樓施工圖預(yù)算實(shí)例，是用單價(jià)法編制的成果，資料較全面，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)照講述內(nèi)容仔細(xì)閱讀該案例。

4.2.2.2用實(shí)物法編制施工圖預(yù)算

用實(shí)物法編制施工圖預(yù)算的程序如下圖所示：請(qǐng)注意同單價(jià)法的共性與區(qū)別！??！

從上圖可以看出，實(shí)物法編制程序與步驟的首尾與單價(jià)法步驟類同，只是一些中間步驟顯示了不同前法的計(jì)算路徑。其中主要是圖中第五步，它不是取定額基價(jià)為計(jì)算基數(shù)計(jì)算直接費(fèi)，而是分別取定額基價(jià)中的人工費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械臺(tái)班費(fèi)為計(jì)算基數(shù)，分別乘以相應(yīng)分項(xiàng)工程量，計(jì)算各分項(xiàng)人工費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械臺(tái)班費(fèi)，再分別匯總?cè)斯べM(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械臺(tái)班費(fèi)，最終求得直接費(fèi)總額。其他步驟與單價(jià)法基本相同。

編制與計(jì)算特點(diǎn)說明

圖中一、二步、三、四步驟，與單價(jià)法相同。(3)計(jì)算單位工程所需的工、料、機(jī)消耗量算式如下：單位工程定額人工直接費(fèi)＝∑〔（某分項(xiàng)定額人工費(fèi)）×某分項(xiàng)工程量〕或＝∑〔（某分項(xiàng)工種采用的人工單價(jià)）×某分項(xiàng)某工種人工需用量〕式中：某分項(xiàng)某工種人工需用量＝∑〔（某工種分項(xiàng)定額人工耗用量）×某分項(xiàng)工程量〕單位工程定額材料直接費(fèi)＝∑〔（某分項(xiàng)定額材料費(fèi)）×某分項(xiàng)工程量〕或＝∑〔（某分項(xiàng)某類材料采用的單價(jià)）×某分項(xiàng)某類材料分項(xiàng)需用量〕式中：某分項(xiàng)某類材料分項(xiàng)需用量＝∑〔（某分項(xiàng)定額某類材料耗用量）×某分項(xiàng)工程量〕單位工程定額機(jī)械臺(tái)班直接費(fèi)＝∑〔（某分項(xiàng)定額機(jī)械臺(tái)班費(fèi)）×某分項(xiàng)工程量〕或＝∑〔（某分項(xiàng)定額某類機(jī)械機(jī)械臺(tái)班采用的單價(jià)）×某分項(xiàng)某類機(jī)械臺(tái)班分項(xiàng)需用量〕式中：某分項(xiàng)某類機(jī)械臺(tái)班分項(xiàng)需用量＝∑〔（某分項(xiàng)定額某類機(jī)械機(jī)械臺(tái)班耗用量）×某分項(xiàng)工程量〕

(4)匯總直接費(fèi)

料預(yù)算價(jià)格和機(jī)械臺(tái)班單價(jià)，可以由造價(jià)主管部門定期發(fā)布價(jià)格、信息為依據(jù)；企業(yè)可根據(jù)自己的情況，自行確定；也可用當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐氖袌鰡蝺r(jià)。乘以相應(yīng)工料機(jī)消耗量，即得單位工程人工費(fèi)、材料費(fèi)和機(jī)械使用費(fèi)。根據(jù)前述計(jì)算公式匯總計(jì)算，即得單位工程預(yù)算直接費(fèi)。

單位工程直接費(fèi)＝∑〔（某分項(xiàng)定額人工費(fèi)）×某分項(xiàng)工程量〕＋∑〔（某分項(xiàng)定額材料費(fèi)）×某分項(xiàng)工程量〕＋∑〔（某分項(xiàng)定額機(jī)械臺(tái)班）×某分項(xiàng)工程量〕或單位工程直接費(fèi)＝∑〔（某分項(xiàng)工種采用人工單價(jià)）×某分項(xiàng)某工種人工需用量〕＋∑〔（某分項(xiàng)某類材料采用單價(jià)）×某分項(xiàng)某類材料分項(xiàng)需用量〕＋∑〔（某分項(xiàng)定額某類機(jī)械機(jī)械臺(tái)班采用單價(jià)）×某分項(xiàng)某類機(jī)械臺(tái)班分項(xiàng)需用量〕(5)計(jì)算其他各項(xiàng)費(fèi)用，匯總單位工程造價(jià)；(6)復(fù)核；(7)編制說明與填寫封面步驟、內(nèi)容與單價(jià)法相同，不再重復(fù)。4.2.3施工圖預(yù)算取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的說明：請(qǐng)同學(xué)們回顧在講述單價(jià)法時(shí)，介紹了間接費(fèi)、利潤、稅金計(jì)算式其中各含有：間接費(fèi)率、利潤率、綜合稅率。這些費(fèi)率在各地區(qū)主管部門都有各自取費(fèi)定額（或規(guī)定取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。都必須按規(guī)定計(jì)算間接費(fèi)、利潤、稅金。本書則以《湖北省建筑安裝工程費(fèi)用定額》（2008年版）為依據(jù)，介紹其相關(guān)計(jì)費(fèi)方法。另請(qǐng)注本費(fèi)用定額還包含了工程量清單計(jì)價(jià)相關(guān)費(fèi)用定額部分。⑴直接費(fèi)由直接工程費(fèi)和措施費(fèi)組成。直接費(fèi)也稱定額直接費(fèi)，這是因?yàn)楸卷?xiàng)費(fèi)用均屬于預(yù)算定額規(guī)定范圍之內(nèi)，并在施工過程中能夠直接構(gòu)成工程實(shí)體和有助于工程形成，即凝固到建筑產(chǎn)品上的勞動(dòng)耗費(fèi)所形成的各種費(fèi)用。其中，直接工程費(fèi)由人工費(fèi)、材料費(fèi)、施工機(jī)械使用費(fèi)和構(gòu)件增值稅組成；措施費(fèi)分為技術(shù)措施費(fèi)和組織措施費(fèi)。1.直接工程費(fèi)①人工費(fèi)指列入概預(yù)算定額的直接從事建筑安裝工程、市政工程、維修等工程施工生產(chǎn)工人的基本工資、工資性津貼以及屬于生產(chǎn)工人開支范圍的各項(xiàng)費(fèi)用。包括生產(chǎn)工人的基本工資、生產(chǎn)工人工資性津貼、生產(chǎn)工人輔助工資、生產(chǎn)工人職工福利費(fèi)和生產(chǎn)工人勞動(dòng)保護(hù)費(fèi)等。人工單價(jià)如表4.1所示。表4.1人工單價(jià)單位：元/日

②材料費(fèi)指列入概預(yù)算定額，在施工過程中耗用的構(gòu)成工程實(shí)體的原材料、輔助材料、構(gòu)配件、零件、半成品的用量及周轉(zhuǎn)性材料的攤銷量按相應(yīng)的預(yù)算價(jià)格計(jì)算的費(fèi)用。③施工機(jī)械使用費(fèi)指列入概預(yù)算定額的施工機(jī)械臺(tái)班量按相應(yīng)機(jī)械臺(tái)班費(fèi)定額計(jì)算的施工機(jī)械使用費(fèi)，以及機(jī)械安裝、拆遷及進(jìn)出場費(fèi)和定額所列其他機(jī)械費(fèi)。④構(gòu)件增值稅指施工企業(yè)非施工現(xiàn)場制作工程所使用的構(gòu)件，應(yīng)按構(gòu)件制作直接工程費(fèi)收取構(gòu)件增值稅。2.措施費(fèi)包括技術(shù)措施費(fèi)和組織措施費(fèi)。其中，施工技術(shù)措施費(fèi)包括大型機(jī)械設(shè)備進(jìn)出場及安拆費(fèi)，施工排水降水費(fèi)，地上、地下設(shè)施、建筑物的臨時(shí)保護(hù)設(shè)施費(fèi)、已完工程及設(shè)備保護(hù)費(fèi)和各專業(yè)工程的技術(shù)措施費(fèi)。組織措施費(fèi)包括安全文明施工費(fèi)、夜間施工費(fèi)、二次搬運(yùn)費(fèi)、冬雨季施工費(fèi)、生產(chǎn)工具用具使用費(fèi)，工程定位復(fù)測、工程交點(diǎn)、場地清理等費(fèi)用。如表4.2、表4.3、表4.4所示。依據(jù)《湖北省建設(shè)工程計(jì)價(jià)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，本定額中的費(fèi)率分為按工程量清單計(jì)價(jià)費(fèi)率和按定額計(jì)價(jià)費(fèi)率，表示為:①為工程量清單計(jì)價(jià);②為定額計(jì)價(jià)。

表4.2以直接費(fèi)（直接工程費(fèi)）為計(jì)費(fèi)基數(shù)的工程單位:%

表4.3以人工費(fèi)與機(jī)械費(fèi)之和為計(jì)費(fèi)基數(shù)的工程單位：%表4.4其他組織措施費(fèi)單位:%

⑵間接費(fèi)間接費(fèi)由企業(yè)管理費(fèi)和規(guī)費(fèi)組成。其中，企業(yè)管理費(fèi)包括管理人員工資、辦公費(fèi)、差旅交通費(fèi)、固定資產(chǎn)使用費(fèi)、工具用具使用費(fèi)、勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、職工教育經(jīng)費(fèi)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、財(cái)務(wù)費(fèi)、稅金及其他。規(guī)費(fèi)包括工程排污費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、住房公積金、危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。分別如表4.5、表4.6所示。表4.5企業(yè)管理費(fèi)單位：%

表4.6規(guī)費(fèi)單位：%⑶利潤潤是勞動(dòng)者為社會(huì)所創(chuàng)造的價(jià)值的貨幣表現(xiàn)，也是企業(yè)為了維持和擴(kuò)大再生產(chǎn)所必需的收益。我國建筑業(yè)實(shí)行計(jì)劃利潤，是指按規(guī)定計(jì)入建筑安裝工程造價(jià)的利潤。規(guī)定利率如表4.7所示。

⑷稅金是指按國家稅法規(guī)定的應(yīng)計(jì)入建筑安裝工程造價(jià)內(nèi)的營業(yè)稅、城市建設(shè)維護(hù)稅、教育費(fèi)附加稅，采用綜合稅率。計(jì)稅稅率如表4.8所示。關(guān)于取費(fèi)定額應(yīng)用的說明

請(qǐng)大家表4.1～表4.8中包括表下注示與各項(xiàng)規(guī)定的內(nèi)容，弄清不同定額標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用條件，如取費(fèi)項(xiàng)目劃分、工程類別、計(jì)費(fèi)基數(shù)、所在地區(qū)等等。并結(jié)合本章實(shí)例和第9章所提供的設(shè)計(jì)總概算實(shí)例，按上述表規(guī)定弄清其應(yīng)用條件及計(jì)算結(jié)果。以便熟悉相關(guān)定額項(xiàng)目的運(yùn)用。本章小結(jié)◆施工圖預(yù)算的作用、原則與兩種類同計(jì)價(jià)方法的共性及區(qū)別？◆單價(jià)法編制預(yù)算的具體程序與步驟？

◆

如何劃分預(yù)算分項(xiàng)，符合哪些要求？◆項(xiàng)目如何排列，套用定額符合哪些要求？

◆

直接費(fèi)計(jì)算過程在兩類方法中有何不同？◆費(fèi)用定額應(yīng)用與工程造價(jià)計(jì)算的關(guān)系如何？

◆

請(qǐng)認(rèn)直閱讀本章實(shí)例。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用104預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用105需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用111術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用113ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好115六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,