ICS03.080.99CCSA16DB50重 慶 市 地 方 標 準DB50/T1421—2023養(yǎng)老機構服務管理記錄規(guī)范20232023061020230910重慶市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布DB50/T1421-2023DB50/T1421-2023DB50/T1421-2023DB50/T1421-2023目 次前言 III引言 IV范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1總則 1記錄管理要求 1服務記錄要素及應用 2出入院服務 2生活照料服務 2膳食服務 2清潔衛(wèi)生服務 3洗滌服務 3醫(yī)療護理服務 3文化娛樂服務 4心理/精神支持服務 4安寧服務 4委托服務 5康復服務 5教育服務 5居家上門服務 5管理記錄要素及應用 6服務管理 6安全管理 6考核評價管理 7評價與改進 7附錄A（資料性）服務記錄表單 8附錄B（資料性）出入院服務 11附錄C（資料性）生活照料服務 13附錄D（資料性）膳食服務 14附錄E（資料性）清潔衛(wèi)生服務 20附錄F（資料性）洗滌服務 21附錄G（資料性）醫(yī)療護理服務 22I附錄H（資料性）文化娛樂服務 28附錄I（資料性）委托服務 30附錄J（資料性）教育服務 31附錄K（資料性）居家上門服務 33附錄L（資料性）服務管理 35附錄M（資料性）安全管理 44附錄N（資料性）考核評價管理 46參考文獻 48IIII前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由重慶市民政局提出、歸口并組織實施。本文件起草單位：重慶市第一社會福利院、重慶市一福養(yǎng)老發(fā)展中心。IIIIII引 言在養(yǎng)老行業(yè)大力發(fā)展的背景下，養(yǎng)老機構服務質量提升和服務水平建設亟待作出相應規(guī)范和要求，在國家層面，相繼發(fā)布GB/T35796《養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范》、GB/T37276《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》、GB38600《養(yǎng)老機構服務安全基本規(guī)范》等文件；在行業(yè)層面，發(fā)布GB/T42195《老年人能力評估規(guī)范》、MZ/T032《養(yǎng)老機構安全管理》、MZ/T169《養(yǎng)老機構社會工作服務規(guī)范》等文件；在地方層面，發(fā)布DB50/T867.11部分：總則》、DB50/T867.2《安全生產(chǎn)技術規(guī)范第2部分：通用要求》、DB50/T908《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》等文件。以上相關文件在養(yǎng)老機構安全管理、服務質量建設、老年人能力評估等方面就相應服務管理工作提出了記錄要求。IVIV養(yǎng)老機構服務管理記錄規(guī)范范圍本文件適用于養(yǎng)老機構，其他養(yǎng)老服務機構可參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。GB/T42195老年人能力評估規(guī)范AQ/T9007—2019生產(chǎn)安全事故應急演練基本規(guī)范AQ/T9009—2015生產(chǎn)安全事故應急演練評估規(guī)范MZ/T094社會工作方法個案工作MZ/T095社會工作方法小組工作MZ/T133養(yǎng)老機構顧客滿意度測評MZ/T169養(yǎng)老機構社會工作服務規(guī)范DB50/T867.16—2021安全生產(chǎn)技術規(guī)范第16部分：養(yǎng)老機構DB50/T867.16—2021安全生產(chǎn)技術規(guī)范第16部分：養(yǎng)老機構3術語和定義本文件沒有需要界定的術語和定義。4總則養(yǎng)老機構應建立健全相關服務管理制度，根據(jù)制度要求做好相關服務記錄。老年人相關信息資料在各項服務過程中可共享，有條件的養(yǎng)老機構宜建立電子化信息數(shù)據(jù)平臺，有效收集并統(tǒng)計服務數(shù)據(jù)。養(yǎng)老機構可根據(jù)養(yǎng)老服務實際工作調(diào)整采用本文件給出的相關服務記錄（服務記錄表單參見附錄A）。5記錄管理要求記錄填寫遵循客觀真實、清楚簡潔、及時有效的原則。應定期做好服務記錄資料的整理、存放工作；定點存放、專人保管，做好安全管理，防止信息泄露。養(yǎng)老機構老年人個人相關資料宜按基本資料、照護服務資料、健康管理資料、社會工作服務資料分類整理，統(tǒng)一存放，宜與老年人同時轉移。1借閱相關資料應取得管理人員同意，并做好跟進和回收工作。服務記錄要素及應用出入院服務記錄項目包括但不限于：老年人能力評估基本信息表、評估記錄、出院手續(xù)辦理記錄。記錄要素及應用GB/T42195GB/T42195B.1，出生活照料服務記錄項目包括但不限于：照護記錄（含皮膚清潔、移動照料、排泄照料等內(nèi)容）。記錄要素及應用膳食服務記錄項目記錄要素及應用個性化飲食記錄：包括飲食類別（含特殊飲食和訂餐等）、訂餐日期、用餐人及聯(lián)系電話、D.2；該記錄用于記錄個性化餐飲和訂餐服務情況。餐廚垃圾處理記錄：包括收集日期、餐廚垃圾處理量、處理人、接收單位、接收人、處理/D.3；該記錄用于記錄餐廚垃圾處理情況。D.4；2該記錄用于記錄蟲害處理實施情況。原料儲存/定期盤存記錄：包括商品名稱、數(shù)量、進貨日期、保質期（截止日期）、領料人、D.6；該記錄用于原料儲存/定期盤存的跟蹤處理。清潔衛(wèi)生服務記錄項目包括但不限于：清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄。記錄要素及應用洗滌服務記錄項目包括但不限于：洗滌記錄。記錄要素及應用洗滌記錄：包括送洗人、送洗時間、物品種類、清洗方式（普通洗滌/特殊洗滌）、洗滌人、洗滌日期、送還日期等，記錄格式參見附錄F.1；該記錄用于物品洗滌的執(zhí)行反饋。醫(yī)療護理服務記錄項目記錄要素及應用藥品管理記錄含以下內(nèi)容：——藥品檢查記錄：包括檢查時間、檢查區(qū)域（樓棟/房間號等）、檢查內(nèi)容及結果、檢查人、處G.1；該記錄用于記錄藥品檢查情況；——藥品登記管理記錄：包括藥品名稱、藥品規(guī)格及數(shù)量、有效期（截止日期）、服用方法（含劑量、頻次、時間要求等）、藥品來源（外帶/醫(yī)囑）、藥品交接時間、交接確認（遞交人、接收人）G.2；該記錄用于記錄藥品交接情況；——藥品服用記錄：包括服藥人、服藥時間、藥物名稱、用量用法、執(zhí)行人等，記錄格式參見附G.3；該記錄用于記錄藥品服用情況。壓瘡預防記錄：包括服務對象、服務對象性別、床號、日期及時間、體位、皮膚狀況、執(zhí)行G.4；該記錄用于記錄壓瘡預防的執(zhí)行情況?？祻洼o助器具使用指導記錄：包括指導訓練日期、訓練對象、使用輔具類別及使用時間、指G.5；該記錄用于記錄康復輔助器具使用指導情況。3非藥物干預益智康復訓練記錄：包括訓練對象、訓練主題、階段性訓練內(nèi)容（含訓練時間、訓練地點、訓練情況、康復指導人、康復判斷等）G.6；該記錄用于記錄非藥物干預益智康復訓練的執(zhí)行情況。文化娛樂服務記錄項目包括但不限于：活動策劃表、文化娛樂服務記錄。記錄要素及應用活動策劃表：包括活動背景、活動對象、活動主題（活動名稱）、活動目的、活動時間、活（含應急預案H.1；該記錄用于組織策劃文化娛樂服務的開展。文化娛樂服務記錄：包括活動名稱、活動日期、活動時間、活動地點、活動對象、活動負責H.2；該記錄用于記錄活動開展情況。心理/精神支持服務記錄項目包括但不限于：環(huán)境適應服務記錄、情緒疏導服務記錄、心理支持服務記錄、危機干預服務記錄。記錄要素及應用環(huán)境適應服務記錄：包括服務計劃、服務執(zhí)行情況、服務執(zhí)行結果評估等；該記錄用于記錄環(huán)境適應服務執(zhí)行情況。情緒疏導服務記錄：包括服務對象、存在（潛在）問題表現(xiàn)、溝通處理情況、防范措施執(zhí)行情況、服務執(zhí)行結果評估等；該記錄用于記錄情緒疏導服務執(zhí)行情況。心理支持服務記錄：包括服務計劃、服務執(zhí)行情況、服務執(zhí)行結果評估等；該記錄用于記錄心理支持服務執(zhí)行情況。危機干預服務記錄：包括服務對象評估、存在（潛在）問題表現(xiàn)、溝通處理情況、防范措施執(zhí)行情況、服務執(zhí)行結果評估等；該記錄用于記錄危機干預服務執(zhí)行情況。MZ/T094、MZ/T095MZ/T169安寧服務記錄項目包括但不限于：臨終關懷服務記錄、哀傷輔導服務記錄、后事指導服務記錄。記錄要素及應用臨終關懷服務記錄：包括服務計劃、服務執(zhí)行情況、服務執(zhí)行結果評估等；該記錄用于記錄臨終關懷服務執(zhí)行情況。哀傷輔導服務記錄：包括服務對象、存在（潛在）問題表現(xiàn)、溝通處理情況、服務執(zhí)行結果評估等；該記錄用于記錄哀傷輔導服務執(zhí)行情況。后事指導服務記錄：包括服務對象、存在（潛在）問題表現(xiàn)、溝通處理情況、處理措施、服4務執(zhí)行結果評估等；該記錄用于記錄后事指導服務執(zhí)行情況。根據(jù)服務對象情況可在工作中采取個案或小組工作方式開展臨終關懷、哀傷輔導、后事指導服務，個案/MZ/T094、MZ/T095MZ/T169委托服務記錄項目包括但不限于：委托服務記錄（含代管、代領、代繳、代購等）。記錄要素及應用康復服務記錄項目包括但不限于：康復計劃執(zhí)行記錄、康復評估記錄。記錄要素及應用教育服務記錄項目包括但不限于：教育服務需求評估、教育服務記錄。記錄要素及應用J.1；該記錄用于對老年人教育服務需求的調(diào)研分析及處理。（含意見建議等）J.2；該記錄用于記錄教育服務開展情況。居家上門服務記錄項目（記錄要素及應用/K.1；該記錄用于科學制定服務計劃和服務實施。5（K.2；該記錄用于記錄居家上門服務執(zhí)行情況。管理記錄要素及應用服務管理記錄項目/值班/記錄要素及應用老年人基本信息匯總表：包括入院時間、老年人姓名、民族、性別、身份信息、年齡、文化L.1；該記錄用于了解全院入住老年人的基本信息。巡查房/值班/交接班記錄：包括休養(yǎng)基本情況、重點照護人員、臨時外出人員、設施設備情況、巡查房情況（含食品/藥品檢查、送醫(yī)情況等）、交接事項、交班人及交班時間、接班人及接班時/值班/交接班的突發(fā)事件處理、工作事項執(zhí)行反饋等。培訓記錄：包括時間、地點、主講人、主題、參加人員、活動內(nèi)容、記錄人等，記錄格式參L.3；該記錄用于記錄培訓情況。設施設備消毒記錄：包括消毒時間、消毒對象（含餐廚設施設備、清潔衛(wèi)生設施設備、洗滌L.4；該記錄用于記錄物品消毒的執(zhí)行情況。維護/維修記錄：包括類別（含日常設施設備、醫(yī)療器械、建筑物等）、維護/維修日期、維護///L.5；該記錄用于記錄設施設備的維護/維修情況。L.6；該記錄用于記錄來訪接待情況。//擅長、L.8；該記錄用于記錄志愿者的管理情況。老年人請假外出記錄：包括請假人、請假事由、離開時間、預計返回時間、請假人與老年人L.9；該記錄用于記錄老年人請假外出情況。安全管理記錄項目6記錄要素及應用DB50/T867.16AQ/T9007-20198.2.1AQ/T9009-20157.4安全檢查記錄：包括檢查時間、檢查內(nèi)容（含用電風險管控情況、用火風險管控情況、用氣（處理時間及情況M.1；該記錄用于記錄安全檢查的執(zhí)行和整改情況。每日防火巡查記錄：巡查時間、巡查內(nèi)容、巡查情況、處置情況、消防安全管理員、對不能立即整改的火災隱患采取的解決方案/M.2；該記錄用于記錄防火巡查的執(zhí)行和整改情況。DB50/T867.16-202112.2考核評價管理7.3.1記錄項目包括但不限于：服務質量評估與考核記錄、投訴處理記錄、滿意度評價改進記錄。記錄要素及應用記錄要素及應用/（含服務安全評估//考核、質量評估/考核等/////考核人N.1；該記錄用于記錄服務質量評估與考核情況。N.2；該記錄用于記錄投訴處理。MZ/T1338評價與改進應建立健全服務管理監(jiān)督考核機制，對服務記錄進行質量控制。養(yǎng)老機構應定期對相關服務工作進行檢查評估，根據(jù)工作優(yōu)化、調(diào)整記錄。7附錄 A（資料性）服務記錄表單服務記錄表單見下表A.1。表A.1服務記錄表單序號類別記錄項目記錄應用樣表編號備注1出入院服務老年人能力評估基本信息表用于收集和了解老年人相關信息資料——GB/T42195執(zhí)行2評估記錄用于記錄老年人身體等各方面能力狀況的評估情況——GB/T42195執(zhí)行3出院手續(xù)辦理記錄出院通知單用于費用及出院事項確認B.1——4出院小結用于總結老年人入住期間的照護情況，提醒第三方照護老年人的要點和注意事項B.2——5生活照料服務照護記錄用于記錄老年人照護服務項目執(zhí)行情況，便于開展服務執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查C.1——6膳食服務食品留樣記錄用于餐食留樣跟蹤管理和處理反饋，也可作為餐食供應佐證D.1——7個性化飲食記錄用于提供記錄個性化餐飲和訂餐服務情況D.2——8餐廚垃圾處理記錄用于記錄餐廚垃圾處理情況D.3——9蟲害處理記錄用于記錄蟲害處理實施情況D.4——10采購及驗收記錄用于采購及驗收食品的質量監(jiān)測D.5——11原料儲存/定期盤存記錄用于原料儲存/定期盤存的跟蹤處理D.6——12清潔衛(wèi)生服務清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄用于記錄清潔衛(wèi)生執(zhí)行和檢查情況E.1——13洗滌服務洗滌記錄用于物品洗滌的執(zhí)行反饋F.1——14醫(yī)療護理服務藥品管理記錄藥品檢查記錄用于記錄藥品檢查情況G.1——15藥品登記管理記錄用于記錄藥品交接情況G.2——16藥品服用記錄用于記錄藥品服用情況G.3——17壓瘡預防記錄用于記錄壓瘡預防的執(zhí)行情況G.4——18康復輔助器具使用指導記錄用于記錄康復輔助器具使用指導情況G.5——19非藥物干預益智康復訓練記錄用于記錄非藥物干預益智康復訓練的執(zhí)行情況G.6——88表A.1服務記錄表單（續(xù)）序號類別記錄項目記錄應用樣表編號備注20文化娛樂服務活動策劃表用于組織策劃文化娛樂服務的開展附錄H.1——21文化娛樂服務記錄用于記錄活動開展情況附錄H.2——22心理/精神支持服務環(huán)境適應服務記錄用于記錄環(huán)境適應服務執(zhí)行情況————23情緒疏導服務記錄用于記錄情緒疏導服務執(zhí)行情況————24心理支持服務記錄用于記錄心理支持服務執(zhí)行情況————25危機干預服務記錄用于記錄危機干預服務執(zhí)行情況————26安寧服務臨終關懷服務記錄用于記錄臨終關懷服務執(zhí)行情況————27哀傷輔導服務記錄用于記錄哀傷輔導服務執(zhí)行情況————28后事指導服務記錄用于記錄后事指導服務執(zhí)行情況————29委托服務委托服務記錄用于記錄委托服務執(zhí)行情況附錄I.1——30康復服務康復計劃執(zhí)行記錄用于記錄康復計劃執(zhí)行情況————31康復評估記錄用于記錄康復情況的評估和調(diào)整康復計劃————32教育服務教育服務需求評估用于對老年人教育服務需求的調(diào)研分析及處理附錄J.1——33教育服務記錄用于記錄教育服務開展情況附錄J.2——34居家上門服務居家上門服務評估記錄用于科學制定服務計劃和服務實施附錄K.1——35居家上門服務記錄用于記錄居家上門服務執(zhí)行情況附錄K.2——36服務管理老年人基本信息匯總表用于了解入住老年人的基本信息附錄L.1——37巡查房/值班/交接班記錄用于休養(yǎng)部門日常管理中的巡查房/值班/交接班的突發(fā)事件處理、工作事項執(zhí)行反饋等附錄L.2——38培訓記錄用于記錄培訓情況附錄L.3——39設施設備消毒記錄用于記錄物品消毒執(zhí)行情況附錄L.4——40維護/維修記錄用于記錄設施設備維護/維修情況附錄L.5——41來訪接待記錄用于記錄來訪接待情況附錄L.6——42物資捐贈記錄用于記錄物資捐贈情況附錄L.7——43志愿者管理記錄用于記錄志愿者的管理情況附錄L.8——44老年人請假外出記錄用于記錄老年人請假外出情況附錄L.9——99表A.1服務記錄表單（續(xù)）序號類別記錄項目記錄應用樣表編號備注45安全管理隱患排查及整改記錄用于記錄安全隱患的排查和整改情況——按DB50/T867.16要求執(zhí)行46應急預案演練與評估記錄應急預案演練記錄用于記錄和反饋應急預案演練執(zhí)行情況——AQ/T9007-20198.2.1要求執(zhí)行47應急預案演練評估記錄用于應急預案演練的評估記錄——AQ/T9009-20157.4要求執(zhí)行48安全檢查記錄用于記錄安全檢查的執(zhí)行和整改情況附錄M.1——49每日防火巡查記錄用于記錄防火巡查的執(zhí)行和整改情況附錄M.2——50感染防控記錄用于記錄感染防控的實施情況——按DB50/T867.16-2021中12.2要求執(zhí)行51考核評價管理服務質量評估與考核記錄用于記錄服務質量評估與考核情況附錄N.1——52投訴處理記錄用于記錄投訴處理附錄N.2——1010附錄 B（資料性）出入院服務出院通知單格式見下表B.1。表B.1出院通知單出院通知單尊敬的（老年人姓名） ：茲于 年月日離院，現(xiàn)出院手續(xù)已辦理完畢，您的出院退費為：床位費 元護理費 元，生活費 元，保證金 元，合計 元（： 將近轉您銀卡請收如始票失退周期為1-3個月，感謝您及家屬對我院工作的支持！家屬確認簽字： 單位名稱：聯(lián)系電話：年 月 日 年 月 日（此為上聯(lián)，本單一式兩聯(lián)）（此為下聯(lián)，本單一式兩聯(lián)）出院通知單尊敬的（老年人姓名） ：茲于 年月日離院，現(xiàn)出院手續(xù)已辦理完畢，您的出院退費為：床位費 元護理費 元，生活費 元，保證金 元，合計 元（： 將近轉您銀卡請收如始票失退周期為1-3個月，感謝您及家屬對我院工作的支持！家屬確認簽字： 單位名稱：聯(lián)系電話：年 月 日 年 月 日1111出院小結格式見下表B.2。表B.2出院小結基本信息老年人姓名性別年齡入住區(qū)域入院時間出院時間入院時基本情況休養(yǎng)情況（護理級別變更情況、住院次數(shù)等）出院總結照護要點總結人： 總結時間：1212附錄 C（資料性）照護記錄格式見下表C.1。表C.1照護記錄服務對象： 性 別： 疾病情況：入住區(qū)域： 護理等級： 長護險□服務類別服務項目執(zhí)行頻次照護記錄（日期）老年人動態(tài)情況12345678……31居室衛(wèi)生服務（服務項目名稱）XXXXXX舉例：XXXX（可用于說明相應日期無服務記錄的原因。）XXXXXX個人衛(wèi)生服務XXXXXXXXXXXX飲食服務XXXXXXXXXXXX排泄照料服務XXXXXXXXXXXX移動照料服務XXXXXXXXXXXX安全保護服務XXXXXXXXXXXX委托服務XXXXXXXXXXXX……XXXXXXXXXXXX監(jiān)督檢查人員說明：1.養(yǎng)老機構在使用時，請根據(jù)所執(zhí)行的護理等級劃分和服務項目實施增補服務項目和服務執(zhí)行頻次。2.應根據(jù)護理等級劃分，明確照護記錄的使用對象，如“自理/介助/介護照護記錄”等。涉及長期照護保險項目，宜做好相關項目標識?！罢兆o記錄”情況完成后可用“√”表示完成，具體事項發(fā)生可與《24/交接班/巡查房記錄》匹配做好關聯(lián)記錄。出院、外出后返院、住院等相關事項宜用符號表示。1313附錄 D（資料性）膳食服務食品留樣記錄格式見下表D.1。表D.1食品留樣記錄留樣日期餐次及時間留樣食品名稱烹制人留樣人銷毀時間銷毀人早 中 晚 早 中 晚 早 中 晚 早 中 晚 早 中 晚 說明：1.食品留樣的儲存方式為0℃~4℃冷藏48h。2.食品留樣的數(shù)量每樣應不低于125g。1414個性化飲食記錄格式見下表D.2。表D.2個性化飲食記錄飲食類別：特殊飲食訂餐 其他訂餐日期用餐人及聯(lián)系電話用餐人數(shù)用餐日期及時間用餐地點菜品飲食禁忌或特殊飲食需求記錄人1515餐廚垃圾處理記錄格式見下表D.3。表D.3餐廚垃圾處理記錄收集日期餐廚垃圾處理量（單位：公斤）處理人接收單位接收人處理/接收時間1616蟲害處理記錄格式見下表D.4。表D.4蟲害處理記錄蟲害處理時間處理地點及處理方式處理人注：蟲害處理類別包括滅蠅、滅蚊、滅蟑螂、滅鼠等，具體措施包括：誘殺、藥殺、人工捕殺、堵殺、熱殺或采用注：蟲害處理類別包括滅蠅、滅蚊、滅蟑螂、滅鼠等，具體措施包括：誘殺、藥殺、人工捕殺、堵殺、熱殺或采用第三方專業(yè)人士處理等。17采購及驗收記錄格式見下表D.5。表D.5采購及驗收記錄商品名稱采購驗收采購時間采購人單價采購數(shù)量總價供貨方驗收時間驗收人驗收結果（是否合格）說明：驗收結果包含質量和數(shù)量。說明：驗收結果包含質量和數(shù)量。18原料儲存/定期盤存記錄格式見下表D.6。表D.6原料儲存/定期盤存記錄商品名稱數(shù)量進貨日期保質期（截止日期）領料人出貨日期剩余庫存1919附錄 E（資料性）清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄格式見下表E.1。表E.1清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄年 月清潔日期清潔區(qū)域清潔人檢查人檢查結果（區(qū)域名稱XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：注：1.清潔頻次及檢查頻次應明確。2.可用“√”表示事件完成情況。20附錄 F（資料性）洗滌服務洗滌記錄格式見下表F.1。表F.1洗滌記錄年 月送洗日期送洗人送洗物品種類及清洗方式交接人衣服褲子床單被套枕套空調(diào)被其它物品洗滌人送還日期普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：普：普：普：普：普：普：普：特：特：特：特：特：特：特：注：注：表中“普”表示采用“普通洗滌”方式，“特”表示采用特殊/污物洗滌方式。21附錄 G（資料性）醫(yī)療護理服務藥品檢查記錄格式見下表G.1。表G.1藥品檢查記錄檢查時間檢查區(qū)域檢查內(nèi)容及結果檢查人處理情況處理人2222藥品登記管理記錄格式見下表G.2。表G.2藥品登記管理記錄藥品名稱藥品規(guī)格及數(shù)量有效期（截止日期）服用方法（時間等）藥品來源藥品交接時間交接確認外帶醫(yī)囑遞交人接收人2323藥品服用記錄格式見下表G.3。表G.3藥品服用記錄服藥人服藥時間藥物名稱用量用法執(zhí)行人早中晚餐前餐后餐前餐后餐前餐后睡前2424壓瘡預防記錄格式見下表G.4。表G.4壓瘡預防記錄服務對象： 服務對象性別： 床號：日期及時間體位皮膚狀況執(zhí)行人其他左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側右側平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它2525康復輔助器具使用指導記錄格式見下表G.5。表G.5康復輔助器具使用指導記錄指導訓練日期訓練對象使用輔具類別及使用時間指導人輪椅助行器拐杖假肢矯形器其他2626非藥物干預益智康復訓練記錄格式見下表G.6。表G.6非藥物干預益智康復訓練記錄訓練對象訓練主題訓練時間：訓練地點：訓練情況：階段性訓練內(nèi)容（第一階段）康復指導人：康復判斷：訓練時間：訓練地點：訓練情況：階段性訓練內(nèi)容（第二階段）康復指導人：康復判斷：訓練時間：訓練地點：訓練情況：階段性訓練內(nèi)容（第X階段）康復指導人：康復判斷：訓練時間：訓練地點：訓練情況：階段性訓練內(nèi)容（第X階段）康復指導人：康復判斷：康復情況的執(zhí)行評估是否需要繼續(xù)開展：對其開展是否具有成效：老年人接受情況：2727附錄 H（資料性）活動策劃表格式見下表H.1。表H.1活動策劃表策劃人：活動背景活動對象活動主題（活動名稱）活動目的活動時間活動地點活動內(nèi)容（一）前期準備（二）中期流程（三）后期總結活動可行性預期效果經(jīng)費預算活動注意事項（含應急預案）2828文化娛樂服務記錄格式見下表H.2。表H.2文化娛樂服務記錄活動名稱活動日期活動時間活動地點活動對象活動負責人活動過程結果評估記錄人：記錄人：年 月 日29注：委托內(nèi)容包括但不限于代管、代領、代繳、代購等。30注：委托內(nèi)容包括但不限于代管、代領、代繳、代購等。30附錄 I（資料性）委托服務委托服務記錄格式見下表I.1。表I.1委托服務記錄委托時間委托人委托事項委托處理情況經(jīng)辦人附錄 J（資料性）教育服務教育服務需求評估格式見下表J.1。表J.1教育服務需求評估表評估對象評估時間服務對象需求服務實施可行性需求建議評估人：3131教育服務記錄格式見下表J.2。表J.2教育服務記錄時間地點主題主講人參加人員服務開展情況結果評估（含意見建議等）記錄人：記錄人：32附錄 K（資料性）居家上門服務評估記錄格式見下表K.1。表K.1居家上門服務評估記錄評估對象評估時間評估內(nèi)容及結果（可參照GB/T42195要求執(zhí)行。）服務需求建議服務對象反饋評估人： 對象/家屬確認簽字：聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：3333居家上門服務記錄格式見下表K.2。表K.2居家上門服務記錄服務類別助浴 助潔 助醫(yī) 助行 助餐 其他：服務對象服務執(zhí)行人服務日期及起止時間（含時長）服務對象住址服務內(nèi)容及執(zhí)行情況服務對象反饋（含服務對象對服務執(zhí)行的滿意度）服務對象/親屬確認： 聯(lián)系電話：服務投訴電話：服務投訴電話：服務公司地址：34DB50/T1421-2023附錄 L（資料性）服務管理老年人基本信息匯總表格式見下表L.1。老年人基本信息匯總表格式見下表L.1。表L.1老年人基本信息匯總表入院時間老年人姓名民族性別身份信息（身份證號碼）年齡文化程度婚姻狀況家庭住址疾病情況護理等級機構內(nèi)住所緊急聯(lián)系人及與老年人關系緊急聯(lián)系電話35DB50/T1421-2023DB50/T1421-2023DB50/T1421-2023DB50/T1421-2023巡查房/值班/交接班記錄格式見下表L.2。表L.2巡查房/值班/交接班記錄日期： 年 月 日基本情況班次及具體事項x（時段：）x（時段：）第x（時段：）總休養(yǎng)人數(shù)實有人數(shù)請假（X）人（填寫請假人姓名，下同）新入院/轉入（）人出院/轉出（）人住院（）人（指送往醫(yī)療機構住院人員）死亡（）人重照人員（需要重點照護人員）臨時外出設備設施情況 異常 無異常具體情況：時間巡查房情況（含食品/藥品檢查、送醫(yī)情況等）…………交接事項（交班人及交班時間接班人及接班時間3636培訓記錄格式見下表L.3。表L.3培訓記錄時間地點主講人主題參加人員培訓內(nèi)容（可含圖片）記錄人：記錄人：37設施設備消毒記錄格式見下表L.4。表L.4設施設備消毒記錄消毒時間消毒對象消毒方式操作人注：1.檢查頻次應明確。注：1.檢查頻次應明確。2.消毒對象含餐廚設施設備、清潔衛(wèi)生設施設備、洗滌設施設備、衛(wèi)浴設施設備等。38維護/維修記錄格式見下表L.5。表L.5維護/維修記錄類別：日常設施設備醫(yī)療器械建筑物其他：維護/維修日期維護/維修事項及內(nèi)容維護/維修人維護/維修處理結果處理結果確認人3939來訪接待記錄格式見下表L.6。表L.6來訪接待記錄來訪人身份信息（身份證號碼）聯(lián)系電話來訪時間來訪事由受訪人值班人離開時間4040物資捐贈記錄格式見下表L.7。表L.7物資捐贈記錄捐贈時間捐贈單位/個人捐贈物品及數(shù)量捐贈方聯(lián)系電話捐贈使用要求接收方經(jīng)辦人捐贈物品使用情況4141志愿者管理記錄格式見下表L.8。表L.8志愿者管理記錄志愿者姓名性別身份信息（身份證號碼）聯(lián)系電話身體健康情況愛好/擅長登記時間機構對其志愿服務活動情況（活動名稱及日期）4242老年人請假外出記錄格式見下