產(chǎn)科失血性休克

急救與轉(zhuǎn)診安順經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院一、定義由于失血過(guò)多，使有效循環(huán)量減少，組織灌注少，缺血缺氧導(dǎo)致主要器官?gòu)V泛受損而造成的綜合征。二、診斷要點(diǎn)1、病史：有出血過(guò)多，且出現(xiàn)一系列病癥。2、失血多。3、臨床表現(xiàn)：〔1〕輕度〔休克早期〕：精神緊張、煩躁、惡心、心率加快〔110—120次/分〕、血壓正?；蛏缘汀⒚}壓差縮小〔30—40mmHg〕—〔4—5.33Kpa〕、尿量正?；驕p少?！?〕中度〔休克抑制期〕：表情冷淡、反響遲鈍、口唇肢端發(fā)紫、出冷汗、脈細(xì)速達(dá)120—150次/分，脈壓差更低20—30mmHg〔2.67—4Kpa〕，血壓下降比正常低40—50mmHg〔5.33—6.67Kpa〕，尿量＜25ml/h或無(wú)尿。二、診斷要點(diǎn)3、臨床表現(xiàn)：〔3〕重度〔休克失代償期〕：血壓50/30mmHg以下，甚至0，脈搏增快＞150次/分、細(xì)弱，神志冷淡，瞳孔散大，對(duì)光反射差，無(wú)尿。三、預(yù)防1、積極治療產(chǎn)科出血，包括產(chǎn)前出血及產(chǎn)后出血。2、增強(qiáng)體質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，治療貧血。3、預(yù)防產(chǎn)后出血，有高危因素者〔如產(chǎn)前出血、多胎妊娠、胎兒大、羊水多、有難產(chǎn)可能者，屢次流產(chǎn)、刮宮、分娩歷史者〕應(yīng)轉(zhuǎn)入縣級(jí)以上醫(yī)院分娩。胎兒娩出后，肌注催產(chǎn)素10u。即刻母嬰早接觸，早吸吮刺激奶頭預(yù)防產(chǎn)后出血。三、預(yù)防4、正確測(cè)量出血量，超過(guò)400ml應(yīng)開(kāi)放靜脈通道。5、正確處理三程。6、及時(shí)縫合產(chǎn)道裂傷。7、健康教育，指導(dǎo)選擇分娩地點(diǎn)，住院分娩。四、處理原那么：

抗休克，迅速止血，應(yīng)及早處理，爭(zhēng)取在休克早期就開(kāi)始搶救。1、監(jiān)測(cè)措施：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、出血、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如：Hb、Rbc，如有條件查HCT、凝血功能。2、支持療法：〔1〕保暖、平臥、抬高低肢30°，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧6—8L/min，保持呼吸道通暢。〔2〕開(kāi)放靜脈通路至少兩條，針頭要粗，并配血。四、處理原那么3、補(bǔ)充血容量：〔1〕估計(jì)出血量：①總血容量=體重×7—8%②測(cè)量+估計(jì)=失血量〔往往偏少〕③休克指數(shù)：脈搏/收縮壓正常＜0.5；0.5—1：失血約500—750ml〔＜總血量的20%〕；=1：失血約1000—1500ml〔20—30%〕；=1.5：失血約1800—2000ml〔30—50%〕；≥2：失血約2500ml以上〔＞50—70%〕。四、處理原那么3、補(bǔ)充血容量：〔1〕估計(jì)出血量：④血紅蛋白：下降1g失血約400—500ml。⑤紅細(xì)胞數(shù)下降10×199/L，那么Hb至少下降了3—4g。⑥休克程度：輕＜20%，中度20—40%，重度＞40%。⑦出血量=累計(jì)喪失+繼續(xù)喪失，繼續(xù)喪失需準(zhǔn)確測(cè)量。四、處理原那么3、補(bǔ)充血容量：〔2〕補(bǔ)充足夠血容量：①液體選擇：首選晶體液：可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，到達(dá)有效補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。0.9Nacl：滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液：滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除到達(dá)補(bǔ)容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過(guò)多可致乳酸堆積。四、處理原那么3、補(bǔ)充血容量：〔2〕補(bǔ)充足夠血容量：①液體選擇碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格氏液參加5%NaHCO3100ml，可到達(dá)乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。膠體液：僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，但是不能補(bǔ)充組織間液，達(dá)不到維持有效血容量的目的，反使血液黏滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液那么利少弊多。常用為706代血漿，低分子或中分子右旋糖酐，但后者少尿時(shí)慎用，24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml，白蛋白為血制品，不僅價(jià)格昂貴，而且有污染可能。血液：補(bǔ)充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成分，但有污染可能。當(dāng)Hgb≤7g/dl，HCT≤24%時(shí)應(yīng)輸血。四、處理原那么3、補(bǔ)充血容量：〔2〕補(bǔ)充足夠血容量：②輸液順序：先輸晶體液，然后膠體液，血液。

③輸液速度：先快速輸晶體液，1000ml，15—20分鐘內(nèi)輸入，在第一小時(shí)內(nèi)至少輸入2000ml，然后可輸入膠體液500—1000ml，如需輸血那么輸全血，補(bǔ)充血容量，輸入液體總量可達(dá)喪失的2—3倍。四、處理原那么3、補(bǔ)充血容量：〔2〕補(bǔ)充足夠血容量：④各種溶液的補(bǔ)充比例

如一產(chǎn)婦50kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml那么為50%，輸入液體總量需4000—6000ml，其中晶體液為2500—3000ml，膠體液1000ml，血液1200—2000ml。失血量晶體膠體血液＜20%可用晶體液20—40%31141—80%311.5＞80%31≥2四、處理原那么4、糾正酸中毒：有條件如血?dú)夥治龌蛏瘻y(cè)定酸堿情況NaHCO3〔mEq〕=Kg×0.2×〔27-HCO3mEq/L〕或NaHCO3〔mmol〕=BD〔mmol/L〕×Kg/4計(jì)算量先以1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治?，決定糾酸量及速度。

如無(wú)條件化驗(yàn)?zāi)敲纯砂?%NaHCO380～100ml/次稀釋一倍后靜點(diǎn)，以后根據(jù)情況重復(fù)。四、處理原那么5、血管活性物質(zhì)：血管收縮藥一般不主張用。血管解痙藥物：適應(yīng)癥：血容量已補(bǔ)足，但休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)〔如蒼白、脈壓差小、肢冷、毛細(xì)血管充盈差〕，或有心衰、肺動(dòng)脈高壓時(shí)用。常用：①多巴胺20mg參加5%葡萄糖500ml〔1ml=40ug多巴胺〕以5ug/kg/min開(kāi)始，或②酚妥拉明〔瑞吉亭〕10mg加5%葡萄糖250—500ml靜滴，或③阿托品0.02—0.05mg/kg，1次靜注，15—30分重復(fù)，體溫高，心率＞140次/分那么不用，用3—4次無(wú)效不用，或④東莨菪堿0.6—0.9mg/V，15—30分1次，血壓上升后每1—2小時(shí)一次，用3—4次，無(wú)效不用。山莨菪堿〔654—2〕：10—20mg/V，15—30分1次，血壓上升后1—數(shù)小時(shí)/次。以上藥物副作用：口干、體溫升高、心率增快、呼吸加快，過(guò)量可有譫妄與驚厥。體溫高，脈率＞140次/分時(shí)不用。四、處理原那么6、利尿：當(dāng)收縮壓上升到80mmHg尿量仍少時(shí)，可用速尿，20—40mg/次。24小時(shí)量可達(dá)400—800mg，利尿后注意尿量，如少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診到能做腎功能測(cè)定，及有透析治療條件的醫(yī)院。留神衰、肺水腫時(shí)也需用利尿劑。7、抗生素預(yù)防感染四、處理原那么8、再評(píng)估反響：快速輸液后20—30分鐘評(píng)估，如心率＜90次/分，血壓上升，收縮壓≥90mmHg，神志正常，尿量↑≥30ml/h，那么可調(diào)整晶體液1000ml/6—8h滴注，并可用葡萄糖。如不改善那么輸血、血管活性物質(zhì)。9、血容量補(bǔ)足表現(xiàn)：無(wú)口渴感，頸靜脈充盈良好，皮膚暖、干、紅潤(rùn)，收縮壓≥90mmHg，脈壓差＞30mmHg，尿量＞30ml/h，脈有力、減慢、中心靜脈壓＞6cmH2O。四、處理原那么10、止血：這是關(guān)鍵，不管抗休克多有力，如不止血，生命仍處危險(xiǎn)之中?！?〕促進(jìn)子宮收縮：①宮縮劑：催產(chǎn)素、麥角新堿。②機(jī)械：按摩〔單手、雙手〕，壓迫腹主動(dòng)脈。③手術(shù)：宮腔填紗、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除、血管栓塞等?！?〕人工剝離胎盤(pán)或/和清宮。〔3〕修補(bǔ)裂傷?！?〕糾正凝血機(jī)制障礙。如血小板低輸血小板，如DIC那么相應(yīng)治療。失血性休克的處理支持療法監(jiān)測(cè)BP、P、R，估計(jì)失血量開(kāi)放靜脈通路抗休克↓

晶體液1000ml/15—20min2000ml/第一小時(shí)止血：評(píng)估①促子宮收縮：藥物、機(jī)械、手術(shù)等改善無(wú)改善②胎盤(pán)因素：人工剝離、清宮③修補(bǔ)產(chǎn)道裂傷晶體液1000ml/4—8h膠體液500—1000ml④糾治DIC檢查有無(wú)其它問(wèn)題作相應(yīng)處理輸血〔Hg≤7g〕〔HCT≤24%〕改善膠體液500ml糾酸、利尿葡萄糖維持改善不改善葡萄糖液維持除外臟器損害抗生素