Pegaptanib治療濕性年齡相關性黃斑變性的臨床研究【摘要】年齡相關性黃斑變性是發(fā)達國家老年人的主要致盲眼病，脈絡膜新生血管的形成是濕性AMD患者喪失視力的主要原因。CNV的發(fā)生機制尚不清楚，已證實血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)是誘發(fā)CNV的關鍵因素之一。Pegaptanib作為眼科領域應用的第一種VEGF抑制劑，通過抑制CNV形成和血管滲漏，對濕性AMD已初步顯示出較傳統療法更優(yōu)越的治療效果。隨著對CNV發(fā)生機制的深入研究，針對病因進行治療，將有可能更加有效的防治濕性AMD等CNV相關疾病。

【關鍵詞】年齡相關性黃斑變性VEGF抑制劑PegaptanibMacugenEYE001NX1838

0引言

年齡相關性黃斑變性是發(fā)達國家老年人最主要致盲眼病之一，臨床分為干性和濕性兩型，其中濕性AMD是指多種因素誘導了黃斑部視網膜下脈絡膜新生血管的生成，繼而引起出血、滲出等病理改變。雖然濕性AMD僅占AMD發(fā)生率的10%，但90%嚴重視力喪失的AMD患者與此型有關，且病程進展迅速[1,2]。因此，如何有效抑制CNV，進而防治濕性AMD已成為研究熱點。目前臨床上普遍應用的激光光凝術、經瞳孔溫熱療法和光動力療法等治療手段均以破壞已形成的CNV為目的，效果有限。只有針對CNV病因的有效治療才有望最終征服AMD及其他CNV相關疾病。

血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)是最重要的促血管生成因子之一，在CNV的發(fā)生中也發(fā)揮著重要的作用，因此針對VEGF而抑制CNV也早已成為AMD等CNV相關疾病的防治策略。Pegaptanib是一種人工合成的抗VEGF的RNA適配子，也是首個治療濕性AMD的血管抑制劑，于2004-12通過美國食品與藥物管理局(foodanddrugadministration,FDA)認證，批準的使用劑量為，采用玻璃體內注射的給藥方式，間隔6wk可進行重復治療，臨床應用以來已取得初步成效。本文綜述Pegaptanib的研發(fā)過程和臨床試驗的主要結果。

1Pegaptanib的結構與藥理特性

在研發(fā)過程中Pegaptanib曾先后被稱為NX1838和EYE001，其商品名為Macugen，是一種含28個核苷酸的RNA寡核苷酸適配子，它的三維空間結構使其易于與特異性靶分子相結合。經過修飾，Pegaptanib的核糖框架可對抗內源性核酸內切酶和外切酶的降解。兩個20ku的聚乙二醇基團與賴氨酸殘基上的2個氨基共價結合，能夠穩(wěn)定其空間構象，增強代謝動力學特征，延長藥物在玻璃體內的半衰期。Pegaptanib分子量為50ku，滲透壓280～360mOsm/kg，pH值6～7。分子式為：C294H342F13N107Na28O188P28[C2H4O]n。其結構式如圖1。

圖1Pegaptanib的分子結構式

Pegaptanib是一種選擇性的VEGF拮抗劑，對VEGF165具有特異性和高親和力。在對體外培養(yǎng)的人臍靜脈內皮細胞，NX1838可以阻止VEGF165與受體結合，阻斷VEGF165介導的信號轉導、鈣動員，從而抑制內皮細胞的增生、血管滲漏和新生血管的形成。動物實驗也表明，EYE001可特異性抑制鼠VEGF164，阻礙病理性新生血管的形成。

藥代動力學研究顯示，玻璃體內注射Pegaptanib后，藥物可緩慢進入全身血液循環(huán)。向兔雙眼玻璃體內注射放射標記的NX1838后24h，玻璃體內初始含量約350ng/L，28d時降至/L；血漿終末半衰期為84h。猴單次靜脈內注射1mg/Kg的NX1838，最大血漿藥物濃度為/L，清除率/h，藥物半衰期為；皮下注射后藥物半衰期為12h。另一項研究同樣顯示玻璃體內注射的NX1838，28d后在玻璃體內仍可檢測到藥物活性[10]。玻璃體內注射，1和2mg的Pegaptanib，血漿半衰期分別為，和。臨床前實驗數據顯示，Pegaptanib由核酸內切酶和核酸外切酶代謝，原藥及其代謝產物主要經尿液排泄[4,11,12]。

2臨床試驗

I期臨床試驗動物實驗表明，Pegaptanib對實驗性視網膜新生血管和角膜新生血管等均有抑制作用，為Pegaptanib進入臨床試驗治療CNV相關疾病奠定了基礎[13,14]。I期臨床試驗對藥物在人體內的安全性和藥物代謝動力學特征進行了評估與測定。一項IA期臨床試驗共納入15例因濕性AMD所致中心凹下CNV的患者，給予玻璃體內注射3mg的EYE001(FDA推薦劑量的10倍)?；颊邔YE001的耐受性良好，觀察過程中未發(fā)現與藥物相關的副作用，80%的患者注射后3mo視力穩(wěn)定或改善，%視力提高3行以上[13]。另一項I期臨床試驗納入37例CNV患者，給予玻璃體內注射3mg的Pegaptanib，間隔6wk，共治療5次，觀察30wk，評估Pegaptanib的安全性與藥代動力學特征。觀察過程中未檢測到抗Pegaptanib的IgG抗體，未發(fā)現血壓升高、蛋白尿等與藥物相關的全身副作用，多數患者(84%)發(fā)生的眼部輕中度副作用主要與玻璃體內注射的操作有關。患者的平均血漿藥物峰濃度約75μg/L，血藥濃度-時間曲線下面積(AUC)平均為25mg/(h·L)，血漿半衰期為10×4d[15]。

II期臨床試驗I期臨床試驗表明，人體對單次玻璃體內注射Pegaptanib的耐受性良好。多中心、開放的II期臨床試驗則對多次玻璃體內注射Pegaptanib的短期安全性進行了評估[16]。21例因濕性AMD所致中心凹下CNV的患者參與了該項試驗，納入標準為受試眼視力低于，對側眼視力高于，中心凹下活動性CNV小于12PD。將受試者分為兩組，第1組是對CNV分型無限制的患者(n=10)，給予玻璃體內注射3mg的Pegaptanib；第2組是典型性為主型CNV患者，在Visudyne光動力療法治療5d后，進行玻璃體內注射Pegaptanib的聯合治療。研究者可根據病情再次進行PDT治療。受試者每28d玻璃體內注射1次Pegaptanib，共治療3次。觀察中若有3例以上的患者發(fā)生與藥物相關的副作用，則統一將藥物減量至2mg；若仍有類似情況，則減至1mg。

患者對多次玻璃體內注射Pegaptanib的短期安全性良好，觀察過程中未發(fā)現與藥物相關的嚴重副作用，無1例受試者因藥物毒性而采用藥物減量方案。眼底照相和熒光素血管造影均未發(fā)現藥物對視網膜和脈絡膜血管具有毒副作用。試驗結束時，第1組有%的患者視力穩(wěn)定或改善，%視力提高大于3行字母；第2組患者中90%視力穩(wěn)定或改善，60%視力提高大于3行，有40%的患者接受了第2次PDT治療。由于此項試驗缺乏對照，樣本量過小，觀察時間短，因此還不能做出藥物有效的結論，但對比其他治療方法，如單獨使用PDT治療等的臨床試驗結果，Pegaptanib的療效可能更加顯著。此外，Pegaptanib聯合PDT治療也許還可以增加藥效，延長重復治療的間隔時間以及減少治療次數，但尚待進一步研究證實。

III期臨床試驗I期和II期臨床試驗初步證實人體對Pegaptanib的安全性良好，對疾病的初步療效較滿意。III期臨床試驗主要評估Pegaptanib治療濕性AMD的長期療效和安全性，為Pegaptanib通過FDA的批準提供了充分依據。

Pegaptanib對濕性AMD的治療VISION(VEGFInhibitionStudyinOcularNeovascularization)為兩項并行實施的、前瞻性、隨機、雙盲、多中心、劑量選擇的、有對照的II/III臨床試驗，評估Pegaptanib對CNV的療效和短期安全性[18-20]。主要納入標準為1208例因濕性AMD所致的各型CNV患者，年齡50歲，受試眼最佳矯正視力～，對側眼視力。所有患者隨機分配接受假注射，或Pegaptanib治療。試驗共分2個階段：第1階段共54wk，將患者隨機分為Pegaptanib治療組和對照組，治療組再隨機分為，和等3個劑量組，接受每6wk1次、共8次的玻璃體內注射治療；對照組則予假注射。以第54wk時視力下降15個字母的患者所占比例作為評估療效的初步指標，視力保持穩(wěn)定或有所改善作為評估療效的第2步指標。進入第2階段后將治療組隨機再分配，繼續(xù)原治療方案或停止治療；對照組隨機再分配為繼續(xù)行假注射或終止試驗，或者分別接受3種劑量的Pegaptanib治療。出于倫理方面的考慮，試驗過程中可根據病情對典型性為主型CNV患者進行PDT治療[18]。

第1階段結束時，共有1186例患者完成了整個試驗，Pegaptanib治療組的療效無劑量依賴性。第54wk時，對照組55%的患者視力下降小于15個字母，而Pegaptanib治療組的比例分別為組為70%、1mg組71%和3mg組65%；視力保持穩(wěn)定或改善的患者在對照組為23%，Pegaptanib組分別為組為33%、1mg組37%(P)和3mg組31%；對照組嚴重視力下降的比例為22%，Pegaptanib組分別為組為10%、1mg組8%(P)和3mg組14%；Pegaptanib治療組視力低于或失明的比例比對照組明顯減少。試驗中對照組比Pegaptanib治療組需接受PDT治療的比例稍高。Pegaptanib的療效與CNV的大小和類型以及治療前的視力無相關性。熒光素血管造影檢查發(fā)現，Pegaptanib可減慢CNV生長的速度，減輕血管滲漏的程度[17,20]。試驗中未發(fā)現與藥物相關的副作用。與對照組相比，治療組常見的眼部副作用為飛蚊癥、玻璃體混濁、前房炎癥等。這些副作用多是輕中度、一過性的，與玻璃體內注射的操作相關，其中眼內炎、視網膜脫離和晶狀體損傷等并發(fā)癥與%視力嚴重下降的患者有關[17,21，22]。第2階段結束時，Pegaptanib治療持續(xù)有效，而對照組視力下降的患者比例增多。一直接受Pegaptanib治療的患者2a視力平均下降了個字母，而對照組為17個；Pegaptanib治療組59%的患者視力下降小于15個字母，對照組為45%(P)；治療組中，僅進行了1a治療的患者，視力下降3行的比例較接受2a治療的比例高67%[23]。此外，Pegaptanib組在首次治療6wk后，以及后續(xù)各個觀察點的中位視力情況均比對照組好。總的看來，患者接受2a的Pegaptanib治療比僅接受1a治療的效果要好。第2a患者對不同劑量的Pegaptanib耐受性良好，未見與藥物相關的副作用，常見的副作用和安全性與第1a相似[24]。

Pegaptanib對早期濕性AMD的治療早期濕性AMD的眼底病變相對較輕，推測在此時進行治療將有可能通過抑制新生血管的滲漏來減輕其對光感受器細胞和視網膜色素上皮的損害，從而可能較好的改善視功能。為此，針對VISION試驗進行了一項回顧性研究，分析了Pegaptanib組治療早期濕性AMD54wk后的視力改變情況。依據以下兩種方法界定早期濕性AMD。第1種方法為：病灶范圍2個視盤區(qū)；基礎視力≥54個字母；未接受過PDT或激光光凝術治療；病灶無瘢痕或萎縮；第2種方法為：隱匿性且無典型性CNV；無滲漏；對側眼比治療眼的基礎視力好。將Pegaptanib組的患者分別按以上兩種判定方法分為兩個亞組，另外還為2個治療亞組分別選取了對照組。

通過分析發(fā)現，兩個亞組視力下降小于15個字母的比例分別為76%和80%，而對照組分別為50%和57%。對照組平均視力比治療組多下降了個和個字母讀數。視力提高3行以上的患者比例，在第1組為12%，其對照組為4%；第2組為20%，對照組則無1例。

以上結果已顯示出Pegaptanib對早期濕性AMD患者的視功能改善具有積極的意義。但由于對疾病早期的定義尚無統一標準，且此項回顧性研究的樣本量較小，因此仍需進行更加科學、全面和系統性的研究，以驗證此結論[25]。

4小結

盡管目前臨床上治療以AMD為代表的CNV相關性疾病的療法有許多，但由于VEGF在新生血管形成中具有的關鍵作用，針對VEGF的抑制療法將可能會成為一種更加科學有效的治療途徑[26-28]。作為第一種應用于眼科臨床的VEGF抑制劑，臨床試驗的結果已初步顯示出Pegaptanib治療眼底新生血管性疾病的優(yōu)越性。隨著對CNV發(fā)生機制的深入研究，針對CNV病因進行的治療將有助于保持和改善患者的視力，提高生活質量，為預防和治愈AMD及其他CNV相關疾病帶來新的希望。

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