【面部除皺術】

SMAS技術和FAME除皺術目錄導語01解剖學原理02手術步驟03術后護理04導語PART01導語處理面頸部深層組織已經是目前除皺手術的固定步驟,但如何處理面中部及其相關的鼻唇溝,仍未達成共識。Skoog于20世紀60年代后期介紹了懸吊面中部淺筋膜和頸闊肌的方法,后來Mitz和Peyronie于1976年證實了淺表肌肉筋膜系統(tǒng)(superficialmusculoaponeuroticsystem,SMAS)的解剖結構。面中部除皺術隨后發(fā)展為對面頰部皮膚固有韌帶的研究,面部年輕化的重點聚焦在矯正鼻唇溝。只有對咬肌-皮膚韌帶和外側顴骨-皮膚韌帶進行松解,才能通過提升SMAS來矯正顴下面部肌肉的松弛。為了達到面上部和面下部的諧調,剝離顴前SMAS的入路也得到了改進。導語現在有兩種不同的入路:1、皮下廣泛剝離后再進行SMAS頸闊肌瓣的剝離。2、在頰部皮下比較局限的剝離后再進行皮膚-SMAS整體層下的剝離。進行深層除皺術時,在面外部首先剝離的層面是SMAS下平面,越向前剝離,貼著顴肌表面,層面越淺。這樣,頰部脂肪墊與所剝離的皮瓣相連。這種復合除皺術(該技術后來被Hamra改進為額眶部的剝離)沿著顴部脂肪墊內側的深方進行持續(xù)的SMAS下剝離攜帶著額前SMAS、眼輪匝肌及其筋膜。特別提示：顴前區(qū)是比較安全的區(qū)域,恰好位于面神經額支和顴支之間,可以通過FAME技術(手指協(xié)助的顴部剝離)從下臉或其外側面進入該區(qū)域。解剖學原理PART02解剖學原理頰中部可被理解為面中部的一部分,它是指面頰的一部分,內側線范圍從顴骨額突延伸到口角聯(lián)合,且從下眼瞼下部直到鼻唇溝的上部。如Mendelson所述，它由兩個功能截然不同的部分組成,包括顴骨體的顴骨前部,以及下頜骨與顴下嵴以下的部分。面中部形狀的主要決定因素即為基本骨架,因為其連接著眼眶和口腔,并為它們的骨骼附件及每塊肌肉的支持韌帶提供骨平臺。頰中部的衰老極大程度地反映了松弛度和與基本骨架相關的軟組織的下垂所帶來的影響。通過暴露眼匪骨緣下方、眶頰溝外側和鼻頗溝內側來顯示眼眶的解剖,以對上面部產生影響。移位的軟組織使鼻唇溝更加明顯,并暴露出下眼瞼的脂肪膨出。隨著軟組織的下,E的眼Е支持韌帶及其最上部(眶部眼輪匝肌)在內的顴骨前區(qū)的面部結構松弛度被下方的顴骨皮膚韌帶所抵制。當這一區(qū)域明顯擴大,便形成了臨床上所說的額骨聳起,也稱為顴骨袋(新月形)。應注意,歡部隆起和歡部水腫的解剖基礎。顴部隆起要跟顴脂肪墊分開。由于顴脂肪墊也可被簡單地稱為顴脂肪,所以關于這一區(qū)域的解剖詞匯有些讓人迷惑。解剖學原理特別需要指出的是,顴脂肪墊是用來描述內側面頰皮下脂肪的術語,它對鼻唇溝的說法有些言過其實。顴脂肪墊(圖7.1)是皮下脂肪的局域增厚。年輕時期,顴脂肪墊達到最大厚度,在鼻唇裙皺處有很清晰的界線,但到了面上部便不那么清晰了,其在眶緣和顴骨處的厚度逐漸變薄,并漸與下眼瞼融合在一起。脂肪墊由上中下3個部分組成。鼻唇溝外側的豐滿很大程度上是由于內側顴大肌(主要是顴脂肪墊)軟組織向內與向下遷移造成的。它的形狀是一個三角形,底邊沿著鼻唇褶皺,頂點附在顴骨體上。翻脂肪墊緊緊黏在皮膚上。它很容易和下面的筋膜分開,而且在衰老的過程中,翻脂肪墊向前且垂直向下移動至鼻唇褶皺處。解剖學原理顴骨前區(qū)覆在顴骨體和提上唇肌的起點上。它擴大至顴骨體的后緣,并可從下眼瞼部和下顳部進入。其底層是厚厚的骨膜前脂肪層,被一層覆蓋在提上唇肌肌腹起點處的薄膜所覆蓋。該區(qū)域的上緣由眼輪匝肌的支持韌帶構成,其將臉板前和顴骨前區(qū)相分離,并在下外側眶緣與覆在顴骨額突處的寬大的外側眶骨增厚相融合。如Mendelson已闡明的那樣,顴骨皮膚血管神經蒂是穿過該區(qū)域的唯一組織。該區(qū)域的頂部是眼輪匝肌和其包埋的筋膜,其與顳筋膜連續(xù)橫向相連。顴骨前區(qū)的下壁內襯是由連續(xù)的前骨膜和最頭側的顴骨皮膚韌帶組成,它們在提上唇肌中延伸,并穿過皮下脂肪到達真皮。與FAME過程一樣,經過該區(qū)域內的鈍性剝離,這一薄膜的光滑表面將保持完好,且骨膜前脂肪仍附著在底層面部骨骼上?！咀⒁狻靠赏ㄟ^下列途徑進入顴骨前區(qū):①下眼瞼;②顳區(qū);③如FAME技術中進入顴骨前區(qū)那樣,從面神經分支中間橫向穿過手術步驟PART03手術步驟資深醫(yī)師(SJA)于20世紀90年代早期便開始使用FAME技術,將其作為與標準SMAS-頸闊肌面部提升相結合的規(guī)程,共同用以提升面中部和鼻唇溝。FAME技術(手指輔助進行額部提升)是一項復合技術,旨在提高皮膚與眼輪匝肌外側,并使顴脂肪墊復位。該技術與皮膚切除術、SMAS/頸闊肌皮瓣相結合,以修復面部和頸部松弛的皮膚。對顳區(qū)的皮膚實施大幅度剝離,直至耳朵和外毗中間一半的距離處。右手示指向內側及下方旋轉,以將眼輪匝肌和顳筋膜分開;而后可很容易進入外毗區(qū)手術步驟接下來根據各個患者的不同情況來完成面部及頸部皮瓣的剝離。面中部的皮膚大致沿著顴大肌走行進行剝離。若下面部的皮膚松弛下垂,可向內側至唇頜溝進行剝離。大多數患者的下頜韌帶都被分開。每一項頸闊肌前方的手術程序都需完成。經常需要進行下頜下與頦下皮膚的完全剝離以及頸闊肌前的手術過程。在進行頸闊肌側方和面頰手術前,需先完成頸闊肌前方的必要手術程序。手術步驟接下來繼續(xù)將關注點轉回到外毗上。用示指指腹表面向下壓直到進入眼輪匝肌下方,壓力向下且向內側,而后從內側穿過顴骨突起處,眼輪匝肌和顴脂肪墊可很容易地與覆在前骨膜脂肪上的底層筋膜分開,從而進入顴骨前區(qū)。用示指將整個經剝離的顴脂肪墊放入鼻翼附近。將示指反過來,指腹表面向上,以使顴脂肪墊得到足夠的活動性。在“深層平面”使用示指的雙手觸診法有助于對顴脂肪墊的厚度與活動性進行評估。手術步驟此時,已建立了各剝離平面:1、皮下;2、額脂肪墊和眼輪匝肌下方(在深層平面和復合組織舞中)。皮下軟組織橋將顴骨突起處下方1/4處的兩個平面分割開來。復合瓣須垂直地向頭后方向重新覆蓋,這表示都脂肪墊復位至覆在顴骨突起處。若復位的顴脂肪墊需更多的活動性,那么需對皮下橋接體進行剝離,直到復合瓣活動性達到期望值為止。手術步驟接下來將關注點直接轉向SMAS-頸闊肌皮瓣的形成上。在胸鎖乳突肌的前緣將頸闊肌外緣切開,并延至下頜角下方7~8cm處。頸闊肌深方向內側的剝離范圍在4-7cm,這取決于各個患者所需的頸闊肌活動量。用指尖對撕弓進行觸診以確定其具體位置,從耳屏底部前方約5mm的地方直到距分離深層面和皮下平面的皮下橋接體約1cm處,沿著顴弓下緣切開SMAS。手術步驟SMAS瓣形成后,向下方移動,與頸闊肌下的剝離相結合,并沿腮腺前緣向內側剝離,直至達到所需的SMAS瓣活動度為止。直到SMAS頸闊肌皮瓣及頸闊肌前操作能夠獨立控制下面部和頸部的輪廓。根據患者的解剖結構與其期望的面部輪廓,順著提升與復位方向,SMAS-頸闊肌瓣得以提升,并向頭后方旋轉。沿著水平的SMAS切口線將多余的SMAS切除并縫合至SMAS切口邊緣。接著,在耳前區(qū)垂直切割SMAS,以生成小塊SMAS瓣,而后將該皮瓣被置于耳后,并縫合至胸鎖乳突肌乳突筋膜來幫助塑造下頜的輪廓。橫向頸闊肌被縫合至胸鎖乳突肌筋膜。通過吸脂或脂肪切除來完成下頜脂肪輪廓的塑造。手術步驟通過將SMAS瓣進行延展,使其穿過位于深層平面與皮下平面之間的皮下橋而對這一技術進行了改進?，F在連接FAME復合深層平面皮瓣的是一個擴展的SMAS瓣,因此可以為顴骨軟組織提供更多的活動性，SMAS瓣并沒有被摘除,而是被縫合至顳筋膜(高位固定)處,這便可以使面中部復位的垂直向量達到最大限度,被提升的顴脂肪墊沿垂直方向被縫合至顴骨的骨膜處,對于SMAS較薄而且質量較差的患者而言,可以采用FAME技術與SMAS折疊術。同樣,對于希望切除面部脂肪的患者,可使用SMAS切除術與FAME技術。頭后方向皮瓣的重新覆蓋將顴脂肪墊與眼輪匝肌重新定位。總體來說,需要在垂直方向的提升力量達到極限,才能使額骨軟組織復位至顴骨突起處。手術步驟在顳部發(fā)際下方切口,以免縮小鬢角的面積或使其位置提升。只切開一個三角形的小口,以對提升及旋轉的皮瓣施加最小的拉力。過度的拉伸將只能造成瘢痕的移位,并對面部提升毫無益處。大多數患者中,完全避免沿發(fā)際前切口。當發(fā)際下方橫切口的末端出現“貓耳時，那么發(fā)際前（5~7mm）的小切口可將其消除,并恢復鬢角的形狀與位置。修整皮瓣的剩余部分,并按照常規(guī)的方式進行縫合?？赏ㄟ^短小瘢痕的面部提升術或傳統(tǒng)的瘢痕技術來實施FAME手術。使用這兩種方法,后面的彎曲瘢痕隱匿在乳突區(qū)的頭發(fā)中,所以幾乎難以察覺。采用FAME技術進行面部提升的患者術前及術后的照片對比在下文中有所展示。案例展示術后護理PART04術后護理采用規(guī)范的術后護理。在手術室進行面部提升的包扎,手術后第1日取掉敷料。重點是高血壓的治療與血壓的維持,尤其是圍術期間及術后拔掉引流管的第一日。以下是給面部提升手術患者的一些提示信息。面部提升患者術后忠告：·遵醫(yī)囑服止疼藥?！そ⑺酒チ?、布洛芬或包含這兩種藥物的藥品,因為其會導致術后出血?？梢苑锰┲Z(酚麻美敏)。也不要服用維生素E或含維生素E的食物。停用草藥與順勢療法藥物,因為同樣可能會導致術后出血?！ばg后至少7日禁止喝酒,服用止痛藥時也不能飲酒?！そ刮鼰?因為吸煙會導致愈合延遲,也會增加手術并發(fā)癥。·術后2周需仰臥,睡覺時枕2個枕頭?！ぐ蔚粢鞴?4小時后可以洗頭。通常在術后第2日可正常洗頭,術后2周內應每日洗頭。在吹風機上使用冷卻裝置。術后一周內請勿使用卷發(fā)器。術后2周內請勿燙頭發(fā),勿染色或使用有刺激性的化學制品?！そㄗh吃松軟且易消化的食物?！o法避免日光時建議用強效的防曬霜(SPF>30)?！た梢允褂美浞髞礞?zhèn)痛和消腫。術后護理活動·盡早進行活動,有助于減少腫脹,并降低腿部血凝的可能性?！ぴ谕Ｖ狗面?zhèn)痛藥(麻醉藥)并能靈活轉動頸部前,請勿駕駛車輛。·至少2周內勿從事重體力勞動,包括性生活和繁重的家務,可以走路和做輕微的伸展運動。傷口護理·需輕輕地將縫合區(qū)全面清洗干凈?！け３謧跐崈?每日檢查,看有無發(fā)炎和紅腫?！げ鹁€后可以用化妝品遮蓋淤青,但在拆線后48小時內不能沾染傷口,卸妝一定要輕柔。術后可能性·術后的淤青、腫脹及麻木屬正常情況?！っ骖i部會有緊致上提的感覺,轉頭的時候感覺尤為明顯?！び捎跁心[脹,所以面部看起來會有些奇怪或變形?！つ行孕枰獙⒍蟮暮庸蔚?因為生長胡須的皮膚被移位到該處。·7-14日內面部會感到腫脹,但有些患者并無此種情況。戴圍巾、穿毛衣或高領衣服均能夠遮攔腫脹及面部變色。.3周后會有好轉,達到最終效果需3個月的時間。術后護理后期護理.3-5日