第四節(jié)妊娠期高血壓綜合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）第一頁，共六十三頁。編輯課件

病例(bìnglì)分析女，32歲，初孕。末次月經1997-02-28。孕7月出現雙下肢水腫,經休息不消退，僅1個月出現頭暈(tóuyūn)、頭痛，自服止痛藥緩解。1997-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經，伴持續(xù)性腹痛，急診來院。體格檢查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺檢查未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。第二頁，共六十三頁。編輯課件

肛診宮口開大1cm，有較多血液經陰道流出。實驗室檢查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問（1）診斷(zhěnduàn)為何種疾??？依據是什么？（2）注意和哪些疾病鑒別？（3）提出主要的護理診斷。第三頁，共六十三頁。編輯課件一、疾病(jíbìng)概要妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重者可出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生(fāshēng)母嬰死亡，簡稱妊高征。第四頁，共六十三頁。編輯課件妊娠期特有；發(fā)生率高：發(fā)生率國內9.4%,國外7%～12%；命名強調生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系；妊娠期一過性高血壓：分娩后消失；后果嚴重：孕產婦死亡(sǐwáng)的主要原因；特征第五頁，共六十三頁。編輯課件

（一）高危(ɡāowēi)因素精神過分緊張(jǐnzhāng)或受刺激；寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高；年輕或高齡初產婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；營養(yǎng)不良及體型矮胖（體重指數≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。第六頁，共六十三頁。編輯課件

（二）病因(bìngyīn)學說1、免疫機制：2、胎盤淺著床(zhechuánɡ)：3、血管內皮細胞受損：4、遺傳因素：5、營養(yǎng)缺乏：6、胰島素抵抗：影響前列腺素E2的合成第七頁，共六十三頁。編輯課件免疫機制——研究(yánjiū)發(fā)現：①同種異體抗原超負荷，影響子宮血管床發(fā)育和重鑄②母體免疫平衡失調，封閉抗體產生不足，使胎盤的保護性作用減弱；③蛻膜對NK細胞抑制作用減弱，防護性反應降低；④巨噬細胞被激活釋放細胞因子使血液中內皮素、纖溶酶原激活物抑制劑等含量增加，造成毛細血管高凝狀態(tài)和血管通透性增加；⑤患者夫婦(fūfù)、母嬰HLA-DR4出現頻率高于正常孕婦；第八頁，共六十三頁。編輯課件胎盤(tāipán)淺著床①依據：常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦(yùnfù)。②胎盤淺著床的可能原因孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變影響子宮螺旋小動脈生理重鑄，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細胞缺血，滋養(yǎng)細胞受損或淺著床；胎盤生長因子或胎盤血管內皮生長因子基因表達下降，可能引起胎盤淺著床；第九頁，共六十三頁。編輯課件血管重鑄螺旋動脈(dòngmài)總面積升高4-6倍發(fā)生在14-16周子癇前期減少40%第十頁，共六十三頁。編輯課件血管(xuèguǎn)內皮細胞受損細胞(xìbāo)毒性物質炎性介質收縮因子比例失調舒張因子

血管內皮源性舒張(shūzhāng)因子血管內皮收縮因子氧自由基過氧化脂質腫瘤壞死因子白細胞介素-6低密度脂蛋白內皮損傷血管一氧化氮、前列環(huán)素↓血栓素A2↑

血壓升高第十一頁，共六十三頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)缺乏①低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏與先兆子癇發(fā)生有關；②研究發(fā)現：患者細胞內鈣離子升高，血鈣下降，引起血管平滑肌細胞收縮，血壓升高；硒防止機體受脂質過氧化物侵害，維持細胞的完整性，避免血管壁損傷；維生素E、維生素C為抗氧化劑，可抑制磷脂(línzhī)過氧化作用，減輕內皮細胞的損傷。第十二頁，共六十三頁。編輯課件（三）病理生理變化(biànhuà)—全身小動脈痙攣腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身(quánshēn)小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球濾過率降低激活RAS系統第十三頁，共六十三頁。編輯課件血液(xuèyè)系統第十四頁，共六十三頁。編輯課件

腦腦水腫充血、缺血血栓(xuèshuān)形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心(ěxīn)、嘔吐視力下降視網膜剝離感覺(gǎnjué)遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加第十五頁，共六十三頁。編輯課件

腎腎血管(xuèguǎn)痙攣腎血流量降低(jiàngdī)腎小球濾過(lǜɡuò)率降低病理：腎小球擴張血管內皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內皮細胞下或腎小球間質腎皮質壞死——腎功能不可逆損害臨床表現：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭第十六頁，共六十三頁。編輯課件

肝臟(gānzàng)肝血管(xuèguǎn)痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常(yìcháng)肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低第十七頁，共六十三頁。編輯課件血壓(xuèyā)升高血管(xuèguǎn)痙攣血管(xuèguǎn)阻力增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質水腫點狀壞死肺血管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多心臟第十八頁，共六十三頁。編輯課件血液(xuèyè)系統血容量相對不足；貧血(pínxuè)；血小板減少；高凝狀態(tài)凝血因子消耗第十九頁，共六十三頁。編輯課件

胎盤(tāipán)-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能(gōngnéng)下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫(jiǒngpò)羊水過少死胎第二十頁，共六十三頁。編輯課件（四）臨床表現（一）高血壓：（二）蛋白尿：出現略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。

(四)先兆子癇：在上述表現基礎上出現自覺癥狀。

(五)子癇：在先兆子癇基礎上發(fā)生(fāshēng)抽搐。

水腫分級：隱性水腫“+”水腫局限于踝部、小腿“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及腹部(fùbù)、外陰“++++”全身水腫或伴腹水孕婦于孕20周后，血壓(xuèyā)可升高≥140/90mmHg或較基礎血壓升高30/15mmHg。第二十一頁，共六十三頁。編輯課件（五）臨床(línchuánɡ)分類分類血壓蛋白尿水腫輕度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+

量輕微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+第二十二頁，共六十三頁。編輯課件1.先兆子癇

自覺(zìjué)癥狀2.子癇

抽搐(chōuchù)發(fā)作或伴昏迷少數病例(bìnglì)病情進展迅速，先兆子癇癥狀不明顯而驟然發(fā)生抽搐。不同時期發(fā)作分別被稱為產前子癇、產時子癇、產后子癇。第二十三頁，共六十三頁。編輯課件

子癇典型發(fā)作(fāzuò)過程

眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數秒后全身及四肢肌肉強直（背側強于腹側），雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強烈的抽動。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣(xīqì)，發(fā)出鼾聲而恢復呼吸。第二十四頁，共六十三頁。編輯課件子癇(zǐxián)發(fā)作特點①抽搐時呼吸(hūxī)暫停，面色青紫；②持續(xù)時間短：持續(xù)1分鐘左右；③抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失；抽搐后很快蘇醒。第二十五頁，共六十三頁。編輯課件新分類法：妊娠高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現，產后12周恢復正常；尿蛋白（﹣），產后方能確診。2、子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后出現；尿蛋白≥300mg/24h或（+）,可有上腹不適、頭痛重度BP≥160/110mmHg，尿蛋≥2.0g/24h或（++），血肌酐﹥106μmol/L，血小板＜100×109/L，微血管病性溶血（LDH升高），血清ALT或AST升高，持續(xù)性頭痛或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適3、子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20

周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產12周后第二十六頁，共六十三頁。編輯課件（六）處理(chǔlǐ)原則1、輕度妊娠高血壓綜合征:增加產前檢查次數、防止子癇2、中、重度妊娠高血壓綜合征子：防止子癇及并發(fā)癥解痙：硫酸鎂鎮(zhèn)靜：因此僅用于硫酸鎂治療效果欠佳；。降壓：肼屈嗪、卡托普利合理擴容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷(tánggān)利尿：全身水腫、心衰、肺水腫、血容量過高。終止妊娠：陰道分娩、剖宮產第四節(jié)妊娠高血壓綜合征第二十七頁，共六十三頁。編輯課件二、護理(hùlǐ)1、病史：了解孕期經過，既往及家族中高血壓病史等。2、身心狀況：評估高血壓、蛋白尿、水腫(shuǐzhǒng)癥狀出現時的經過情況，尤其重視有關三大癥狀基礎上自覺癥狀的主訴。孕婦及家屬表現出不同程度焦慮、無助感。（一）護理(hùlǐ)評估第二十八頁，共六十三頁。編輯課件評估(pínɡɡū)注意事項①血壓：初測血壓升高者，須休息1小時后再測，同時要和基礎血壓相比較；翻身試驗預測。②蛋白尿：應取中段尿檢查，＞0.5g/24h尿為異常，蛋白尿反映了腎臟受損的情況應高度重視。③水腫：不一定反映病情的嚴重(yánzhòng)程度；。④自覺癥狀：說明病情加重，要警惕?、莩榇ず突杳裕菏亲顕乐氐谋憩F，要注意觀察。第二十九頁，共六十三頁。編輯課件3、診斷檢查(jiǎnchá)（1）實驗室檢查：血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質及二氧化碳結合力……（2）眼底檢查：動靜脈管徑之比。1:22:31:4第三十頁，共六十三頁。編輯課件1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關。2、有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關。3、有窒息的危險：與發(fā)生子癇昏迷狀態(tài)有關。4、知識缺乏：與知識來源有關。5、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭(shuāijié)、胎盤早剝（二）護理(hùlǐ)診斷第三十一頁，共六十三頁。編輯課件（三）預期(yùqī)目標1、輕度妊高征孕婦病情緩解，未發(fā)展為重癥。2、中、重度妊高征孕婦病情控制良好(liánghǎo)，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。3、妊高征患者孕婦明確孕期保健的重要性，積極配合產前檢查及治療。第三十二頁，共六十三頁。編輯課件（四）護理(hùlǐ)措施1、輕度妊娠高血壓綜合征2、中、重度妊高征的護理3、產時及產后(chǎnhòu)護理4、妊高癥的預防第三十三頁，共六十三頁。編輯課件1、輕度(qīnɡdù)妊娠高血壓綜合征（1）保證休息：8～10小時/日，左側臥位

（2）調整飲食：足夠的蛋白質、蔬菜、維生素、鐵、鈣；食鹽不必嚴格限制；

(3)

藥物:安定、苯巴比妥

（3）加強產前檢查：增加產前檢查的次數；胎動計數；測體重；講解妊高癥的相關知識(zhīshi)，發(fā)現病情及時匯報；家屬支持和理解。第三十四頁，共六十三頁。編輯課件2、中、重度妊高征的護理(hùlǐ)（1）一般(yībān)護理（2）用藥護理（3）子癇患者的護理第三十五頁，共六十三頁。編輯課件（1）一般(yībān)護理①臥床休息：左側臥位、環(huán)境安靜，避免刺激②觀察病情：測血壓：4小時/次；胎心、胎動、子宮張力；自覺癥狀；③準備(zhǔnbèi)物品：呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、產包及藥品。④重度患者：限制食鹽＜3克/天；測體重1次/天；計出入量，測尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。第三十六頁，共六十三頁。編輯課件（2）用藥(yònɡyào)護理：解痙藥物鎮(zhèn)靜藥物降壓(jiànɡyā)藥物擴容藥物利尿藥物第三十七頁，共六十三頁。編輯課件解痙藥物(yàowù)——硫酸鎂①適應征：預防和控制子癇發(fā)作，適用于先兆子癇和子癇患者。②藥理作用：Mg2+抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉間的傳導，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管內皮合成前列環(huán)素增多，血管擴張，血壓下降；Mg2+使鎂依賴的三磷酸腺苷恢復功能，有利于鈉泵的運轉，消除腦水腫、降低中樞神經(zhōngshūshénjīng)細胞的興奮性。第三十八頁，共六十三頁。編輯課件③用藥(yònɡyào)方法肌肉注射：

25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；靜脈用藥負荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml緩慢靜推，5～10分鐘；維持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，靜脈點滴(diǎndī)，滴速1～2g/小時；總量：25～30g/日。多采用兩種方式互補長短，維持體內有效治療濃度。第三十九頁，共六十三頁。編輯課件④毒性反應：正常孕婦血清(xuèqīng)鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,治療濃度為1.7～3mmol/L,血清鎂超過3mmol/L即可發(fā)生中毒，表現有：膝反射消失：首先出現肌張力減退呼吸抑制心跳停止第四十頁，共六十三頁。編輯課件⑤用藥注意事項：定時檢查膝反射是否減弱或消失：必須(bìxū)存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒劑：10%的葡萄糖酸鈣第四十一頁，共六十三頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物①地西泮（diazepan）：較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，對胎兒、新生兒影響較??；②冬眠藥物：廣泛抑制神經系統，有助于解除痙攣、控制子癇；因氯丙嗪可使血壓(xuèyā)下降，影響子宮胎盤血液灌注。

哌替啶100mgB、異丙嗪50mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

緩慢靜點C、緊急情況：1/3量﹢25%GS20ml緩慢(huǎnmàn)靜推（﹥5分鐘）

2/3量﹢10%GS250ml靜點（﹥5分鐘）A：哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內注射，間隔12小時重復估計6小時內分娩者禁用第四十二頁，共六十三頁。編輯課件降壓(jiànɡyā)藥物①目的：延長孕周，改變圍生期結局；②適應癥：血壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg或平均動脈(dòngmài)壓≥140mmHg；③選擇原則：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注；④藥物：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分鐘給藥5～10mg，滿意為止（舒張壓90～100mmHg

）第四十三頁，共六十三頁。編輯課件（3）子癇患者的護理(hùlǐ)-最嚴重①協助(xiézhù)醫(yī)生控制抽搐。②專人護理，防止受傷：③減少刺激，以免發(fā)生抽搐。④嚴密監(jiān)護，及早發(fā)現腦出血、肺水腫腎衰等⑤做好終止妊娠的準備：病情控制未臨產者，孕婦清醒后24～48小時內引產；子癇患者控制后6～

12小時終止妊娠，護士應做好準備。控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml靜推；然后2g/h靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物25%甘露醇250ml快速靜脈滴注降壓：血壓(xuèyā)過高者糾正缺氧和酸中毒終止妊娠第四十四頁，共六十三頁。編輯課件3、產時及產后(chǎnhòu)護理：（1）陰道分娩：①第一產程：密切觀察血壓(xuèyā)、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫(yī)生聯系；②第二產程：縮短產程；避免使用腹壓③第三產程：預防產后出血（禁用麥角新堿）；④繼續(xù)監(jiān)測與用藥：重者產后仍需用硫酸鎂治療。第四十五頁，共六十三頁。編輯課件（2）剖宮產：術前準備、術中配合和術后護理。（3）產褥期的護理：產后48小時內觀察血壓(xuèyā)4小時/次；繼續(xù)硫酸鎂治療及護理；觀察子宮復舊及產后出血。第四十六頁，共六十三頁。編輯課件

4、妊高癥的預防(yùfáng)（1）建立健全三級婦幼保健網；（2）自覺進行產前檢查及早發(fā)現及早治療；（3）合理飲食：減少過量脂肪和食鹽的攝入，增加蛋白質、維生素、鐵、鈣、鋅的攝入，對妊高癥的預防起一定作用。（4）足夠的休息(xiūxi)及愉快的心情也有助于妊高癥的預防。第四十七頁，共六十三頁。編輯課件再次妊娠(rènshēn)咨詢發(fā)生先兆子癇的患者容易再次發(fā)生先兆子癇；先兆子癇的初產婦，在第一次妊娠時，先兆子癇出現的越早，越容易再次出現先兆子癇，如：若在30周之前(zhīqián)出現先兆子癇，再次妊娠復發(fā)率為40％。第四十八頁，共六十三頁。編輯課件妊高征預測(yùcè)方法1、平均動脈壓（MAP）：2、翻身試驗（ROT）：3、血液(xuèyè)流變學實驗：4、尿鈣測定：平均動脈(dòngmài)壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）÷3，當MAP≥85mmhg表示有發(fā)生妊高征的傾向，當MAP≥140mmhg時，易發(fā)生腦血管意外。翻身試驗（ROT）：左側臥位測血壓至血壓穩(wěn)定，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若舒張壓后者≥前者20mmhg，提示有發(fā)生妊高征的可能。血細胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿黏度＞1.6，提示有發(fā)生妊高征的可能。Ca/Cr≤0.04提示有發(fā)生妊高征的可能。第四十九頁，共六十三頁。編輯課件早產（Pretermlabour，PTD）

：妊娠滿28周不滿37周之間分娩者。此時(cǐshí)分娩的新生兒叫早產兒。發(fā)生率：5%～15%；逐年上升：與多胎妊娠增加、對產科并發(fā)癥的干預增加、超聲準確估計孕齡等有關。孕周越小，出生體重越低，預后越差。第三節(jié)早產(zǎochǎn)第五十頁，共六十三頁。編輯課件一、原因(yuányīn)1、孕期感染：絨毛膜羊膜炎、肺炎、瘧疾、流感等；2、胎膜早破；3、子宮異常；4、妊娠并發(fā)癥/合并癥；5、胎兒(tāiér)畸形；6、吸煙、營養(yǎng)不良、孕期體重增加少等；7、心理緊張。第五十一頁，共六十三頁。編輯課件二、臨床表現1、既往史:晚期流產、早產、產傷史容易發(fā)生早產2、癥狀：見紅,陰道(yīndào)分泌物出現,陣痛,腰背部疼痛；3、體征：規(guī)律宮縮，間隔5~6min，持續(xù)30秒以上；伴宮頸管消失，宮口開大；可有:陰道流血，流水。第五十二頁，共六十三頁。編輯課件三、診斷1、先兆早產：妊娠滿28周后出現至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，而無宮頸的進行性退縮及宮口擴張(kuòzhāng)。2、早產臨產：妊娠滿28周,不滿37周；有規(guī)律宮縮:≥4次/20min或≥8次/60min；宮頸管縮短≥75%；宮頸進行性擴張2cm以上。第五十三頁，共六十三頁。編輯課件四、治療1、延長孕周：胎兒存活，無畸形，無絨毛膜羊膜炎，胎窘，無嚴重妊娠合并癥/并發(fā)癥，宮口<2cm。2、終止妊娠：早產(zǎochǎn)不可避免時，設法提高早產(zǎochǎn)兒存活率。早產(zǎochǎn)兒存活率:24周：20%；

25周：50%；平均每天增加4%；第五十四頁，共六十三頁。編輯課件1、臥床休息?-腎上腺素受體激動劑2、藥物治療硫酸鎂抑制宮縮：鈣拮抗劑抗感染：前列腺素合成酶抑制劑：促成熟：地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)5mg肌注，每12小時一次，兩天。倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。3、早產分娩期的處理治療(zhìliáo)方法第五十五頁，共六十三頁。編輯課件（一）宮縮抑制劑1、β2受體激動劑：

β受體分類:β1受體:心臟,小腸

β2受體:子宮肌,血管,支氣管子宮β2受體興奮，激活(jīhuó)細胞內腺苷酸環(huán)化酶，

ATP→cAMP↑，胞內[Ca2+]↓,子宮平滑肌松弛

第五十六頁，共六十三頁。編輯課件β受體激動劑副作用：母兒(mǔér)心率快，Bp↑，血糖↑，水鈉潴留，血容量↑、肺水腫(24-4