優(yōu)選呼吸機(jī)常用模式本文檔共59頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分機(jī)械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機(jī)（ventilator）支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：是為治療原發(fā)病爭取時間本文檔共59頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分呼吸機(jī)的基本構(gòu)造觸發(fā)：吸氣閥的開放觸發(fā)機(jī)制：時間、壓力、流速本文檔共59頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分壓力觸發(fā)，探測到吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間不低于110～120ms流速觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間可低于100ms，呼吸功耗較小。設(shè)置：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～3L/min。觸發(fā)（trigger）本文檔共59頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)切換：吸氣閥關(guān)閉，呼氣閥開放切換機(jī)制：時間、容量、流量、壓力本文檔共59頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)通氣正壓通氣（NPPV）負(fù)壓通氣本文檔共59頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)本文檔共59頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分正壓通氣對通氣功能的影響減少呼吸功：減少氧耗/CO2產(chǎn)出量（VO2/VCO2）克服阻力,為鎮(zhèn)靜/肌松保駕改善肺泡通氣：增加分鐘通氣量(VE)/潮氣量(VT)PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

本文檔共59頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分正壓通氣對換氣功能的影響改善氧合：提高PaO2或DO2減少氧耗：降低呼吸功和自主分鐘通氣量提高吸氧濃度(FiO2)呼氣末正壓(PEEP)：增加呼氣末肺容積（EELV）延長吸氣時間(TI)：增加吸氣末肺容積（EILV）本文檔共59頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用胸內(nèi)壓變化靜脈回流障礙：前負(fù)荷↓肺容積變化心臟及大血管受壓（類心包填塞）肺血管受壓，右心負(fù)荷增加

——CO↓，BP↓本文檔共59頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用氣道壓力肺的力學(xué)性質(zhì)前負(fù)荷心臟的功能狀態(tài)健康心臟：主要與前負(fù)荷有關(guān)心功能不全：?本文檔共59頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接與組織氧供有關(guān)，在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)本文檔共59頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）

——?dú)鈮簜c容積傷均與肺泡過度擴(kuò)張（EILV過大）有關(guān)肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）本文檔共59頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞本文檔共59頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關(guān)因素(內(nèi)因)基礎(chǔ)疾病,病程,性別,年齡，……機(jī)械通氣相關(guān)因素(外因)通氣參數(shù),模式,通氣時間，……本文檔共59頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”不均一性本文檔共59頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎

吸入性及細(xì)菌性病變不均一,小肺組織破壞Chest72:141–144本文檔共59頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分發(fā)生氣壓傷的高危因素：通氣相關(guān)肺過度膨脹（取決于跨肺壓）是形成氣壓傷的主要原因肺泡壓≈平臺壓：PEEP與VT胸腔壓：胸肺彈性與自主呼吸本文檔共59頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分發(fā)生氣壓傷的高危因素：高平臺壓/大VTBousarsar總結(jié)1976年-1999年與肺氣壓傷有關(guān)的224項(xiàng)研究當(dāng)Pplat＜35cmH2O，肺氣壓傷<15％，與Pplat無相關(guān)，與原發(fā)病有關(guān)當(dāng)Pplat＞35cmH2O，肺氣壓傷＞15％，隨Pplat升高，肺氣壓傷發(fā)生率增加IntensiveCareMed(2002)28:406–413本文檔共59頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)

機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）。“限制”一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行。“切換”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

本文檔共59頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者本文檔共59頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分一、輔助通氣（AssistedVentilationAV）

AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。本文檔共59頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min

。本文檔共59頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分二、控制通氣（ControlledVentilationCV）

CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。本文檔共59頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣?？刂仆釩V本文檔共59頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。CV主要用于：本文檔共59頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分（4）在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。（5）對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠。本文檔共59頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分三、輔助—控制通氣（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。本文檔共59頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣

A-CV本文檔共59頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

四、間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilationIMV）

大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實(shí)現(xiàn)，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來實(shí)行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。本文檔共59頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣IMV本文檔共59頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分IMV的缺點(diǎn)

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。本文檔共59頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分五、同步間歇指令通氣（SIMV）

本文檔共59頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分SIMV時典型的壓力圖本文檔共59頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

在進(jìn)行SIMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波同步間歇指令通氣SIMV本文檔共59頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓；⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機(jī)；⑶改善V/Q比例；⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；本文檔共59頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。本文檔共59頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。本文檔共59頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分SIMV+ASBFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled本文檔共59頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分六、指令每分鐘通氣（MandatoryMinuteVentilationMMV）

呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。本文檔共59頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。本文檔共59頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分七、持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）本文檔共59頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

呼吸機(jī)保持呼氣末時的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP本文檔共59頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAP本文檔共59頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分CPAP觸發(fā)：與病人同步送氣目標(biāo)：不定，由病人控制切換：由病人控制壓力流速本文檔共59頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowL/mPressurecmH2OVolumemL本文檔共59頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分CPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。本文檔共59頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分應(yīng)用PEEP的副作用

增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。本文檔共59頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP

。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP。本文檔共59頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

八、壓力支持通氣（PSV）

提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。本文檔共59頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分PSVTime(sec)流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換本文檔共59頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分PSV流速/時間雙切換Flow100%timeLeak35%25%壓力支持通氣的流速、時間雙切換功能，徹底解決漏氣等情況下出現(xiàn)的吸呼切換困難。時間切換點(diǎn)可調(diào)本文檔共59頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\1點(diǎn)26分

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV本文檔共59頁；當(dāng)前第53頁；編