骨科無(wú)痛病房的建立上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科

黃建華當(dāng)前第1頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷使痛閾下降正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)

傷害疼痛強(qiáng)度1086420刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏1SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.0.99.2當(dāng)前第3頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)骨科手術(shù)術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類(lèi)型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81當(dāng)前第4頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)探討骨科術(shù)后疼痛的根本原因促進(jìn)釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎癥是創(chuàng)傷后疼痛的主要原因1PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6:白介素6；IL-1β:白介素1β；TNF-α:腫瘤壞死因子-α創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子)1PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化1當(dāng)前第5頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)術(shù)后早期損傷局部即釋放大量促炎細(xì)胞因子全膝關(guān)節(jié)置換手后關(guān)節(jié)引流液中促炎細(xì)胞因子的濃度(pg/mL)在手術(shù)創(chuàng)傷后2-4h局部組織中的促炎細(xì)胞因子濃度就開(kāi)始升高1，于損傷后24h達(dá)到頂峰，并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)2。1.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.IL-8:白介素8當(dāng)前第6頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期局部炎癥因子濃度顯著升高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)引流液炎癥因子前列腺素E2(PGE2)、白介素6(IL-6)、白介素(IL-8)、白介素1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度顯著升高*P<0.05vs.切皮后3h采集的標(biāo)本髖關(guān)節(jié)引流液中炎癥因子的濃度(pg/mL)切皮后各時(shí)間點(diǎn)(小時(shí))BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006;104:403-10.當(dāng)前第7頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對(duì)側(cè)高1℃血清濃度皮膚溫度(℃)HonsawekS,etal.InternationalOrthopaedics(SICOT).2011;35:31-35.IL-6(pg/mL)ESR(mm/hr)CRP(mg/dL)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后6周血清IL-6和CRP水平恢復(fù)正常術(shù)后26周血清ESR水平恢復(fù)至術(shù)前水平CRP:C-反應(yīng)蛋白；ESR:紅細(xì)胞沉降率當(dāng)前第8頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)炎癥危害嚴(yán)重炎癥的危害1.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.2.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.全身反應(yīng)2發(fā)熱不適疲勞痛覺(jué)敏化局部反應(yīng)1水腫疼痛出血當(dāng)前第9頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后促炎細(xì)胞因子

的增多延緩患者功能康復(fù)IL-6*行走25米所需時(shí)間(天)一項(xiàng)納入102位擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)采集7天血樣，檢測(cè)促炎細(xì)胞因子IL-6濃度，及患者可行走25m的時(shí)間。觀察炎癥反應(yīng)與術(shù)后功能康復(fù)之間的關(guān)系。研究表明：術(shù)后IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢，達(dá)到可行走目標(biāo)距離的時(shí)間越晚。*平均lgIL-6濃度，Lg1.7≈50pg/mL，Lg2.3≈200pg/mL術(shù)后促炎細(xì)胞因子IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢G.M.Hall,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87(4):537-42.當(dāng)前第10頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹影響患者功能康復(fù)-100-80-60-40-20010m快速行走能力改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.52,p=0.01膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍改變(%術(shù)前)膝關(guān)節(jié)腫脹程度改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改變(%術(shù)前)r=-0.51,p=0.0110m快速行走能力改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.59,p=0.003第一個(gè)評(píng)估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹與伸膝力量以及關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系的研究前瞻性、描述性、假設(shè)發(fā)生研究，納入24位首次行擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者研究表明：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)腫脹將會(huì)明顯降低術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)伸膝力量達(dá)27%；而術(shù)后早期伸膝力量和屈膝范圍減少將會(huì)使患者的10米快速行走能力降低57%

膝關(guān)節(jié)腫脹顯著降低伸膝力量伸膝力量減弱顯著降低10m快速行走能力屈膝范圍減少顯著降低10m快速行走能力HolmB,etal.ArchPhysMedRehabil.2010;91:1770-1776.當(dāng)前第11頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)目前疼痛管理模式麻醉醫(yī)師術(shù)中手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)后后護(hù)士？當(dāng)前第12頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)雖然我們有了PCA泵、

微創(chuàng)手術(shù)、

更多選擇的藥物…術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？當(dāng)前第13頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛未滿足的需求雖然鎮(zhèn)痛泵大大改善了術(shù)后疼痛，仍有50-70%的患者術(shù)后疼痛得不到有效的緩解撤泵之后，缺少有效的疼痛處理頸椎等手術(shù)患者，擔(dān)心阿片引起呼吸抑制等副作用部分患者難以耐受阿片類(lèi)的副作用，嘔吐不止……因?yàn)樘弁?，影響功能鍛煉，影響手術(shù)效果引起慢性疼痛……當(dāng)前第14頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40不容樂(lè)觀的術(shù)后疼痛現(xiàn)狀86%－術(shù)后2周之內(nèi)當(dāng)前第15頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)《骨科住院患者對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查》39.3%的患者對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解40.2%的患者疼痛時(shí)會(huì)自己盡量忍耐63.7%的患者希望從醫(yī)生那獲得疼痛知識(shí)83.1%的患者認(rèn)為家屬了解疼痛護(hù)理知識(shí)對(duì)出院后功能鍛煉有很大幫助或有幫助

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10當(dāng)前第16頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響當(dāng)前第17頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)如何達(dá)到更好的術(shù)后效果…當(dāng)前第18頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)“無(wú)痛病房”理念的由來(lái)

2000年JCI公布疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)2001年1月1日開(kāi)始執(zhí)行2008年中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)表《骨科常見(jiàn)疼痛專(zhuān)家處理建議》2009年2月以來(lái)蘇州、鄭州、福州等十幾家無(wú)痛病房嘗試9月啟動(dòng)骨科在線網(wǎng)站----疼痛專(zhuān)區(qū)11月COA—無(wú)痛病房專(zhuān)刊分享“無(wú)痛病房”建設(shè)經(jīng)驗(yàn)JCAHO：美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)JCI：聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(JointCommissionInternational)JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。2010年已有近100家醫(yī)院開(kāi)始建立醫(yī)護(hù)患結(jié)合的疼痛管理體系當(dāng)前第19頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)無(wú)痛病房中的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案當(dāng)前第20頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛關(guān)注療效與安全性

疼痛評(píng)估每日按時(shí)評(píng)估疼痛記錄疼痛評(píng)分>3分告知醫(yī)生處理“無(wú)痛病房”就是疼痛規(guī)范化管理病房，通過(guò)醫(yī)/護(hù)/患共同努力，將疼痛控制在微痛，甚至無(wú)痛的范圍內(nèi)病人教育教育患者和家人，能評(píng)估疼痛，及時(shí)報(bào)告，配合治療治療醫(yī)護(hù)患緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程當(dāng)前第21頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)電視/報(bào)紙/網(wǎng)絡(luò)報(bào)道營(yíng)造廣泛社會(huì)影響贛州日?qǐng)?bào)當(dāng)前第22頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)“無(wú)痛病房”項(xiàng)目掀起業(yè)內(nèi)特別關(guān)注COA發(fā)放7000冊(cè)報(bào)道38家醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)骨科學(xué)會(huì)官方報(bào)道數(shù)十家醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)“無(wú)痛病房”管理的意義降低患者住院天數(shù)1患者更早的開(kāi)始功能鍛煉，有利于早期康復(fù)1大幅度提高患者滿意度2提高床位周轉(zhuǎn)21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:

2骨科在線網(wǎng)站-鎮(zhèn)痛專(zhuān)區(qū)當(dāng)前第24頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分≤3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒疼痛處理的目標(biāo)降低術(shù)后并發(fā)癥6當(dāng)前第25頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評(píng)估體系患者教育（展板、患教手冊(cè)）醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無(wú)痛病房的核心當(dāng)前第26頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)生和護(hù)士需熟悉疼痛相關(guān)知識(shí)和熟練掌握評(píng)估方法，并定期加強(qiáng)對(duì)臨床新疼痛理念和知識(shí)的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)臨床的工作需要醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施醫(yī)生應(yīng)對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無(wú)法控制的，應(yīng)請(qǐng)?zhí)弁磳?zhuān)家(麻醉科、疼痛科等)會(huì)診無(wú)痛病房管理流程總則(一)當(dāng)前第27頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)無(wú)痛病房管理流程總則(二)疼痛評(píng)估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。在制定疼痛治療方案時(shí)充分考慮病人和家屬的要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過(guò)程當(dāng)前第28頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛評(píng)估流程患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行至少2次評(píng)估(在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在《疼痛評(píng)估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評(píng)估表》中醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估當(dāng)前第29頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛評(píng)估流程對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分≥3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施對(duì)于疼痛評(píng)估≥5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄評(píng)估結(jié)果當(dāng)前第30頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910當(dāng)前第31頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)Wong-Baker面部

表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。當(dāng)前第32頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)在給患者進(jìn)行疼痛評(píng)估是應(yīng)注意：

以評(píng)估流程為準(zhǔn)則，不僅要評(píng)估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評(píng)估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、是下地行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練是的疼痛強(qiáng)度和對(duì)睡眠的影響程度等當(dāng)前第33頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)護(hù)士將入院患者的疼痛評(píng)估均記錄于《疼痛評(píng)估表》中表頭部分于患者入院時(shí)首次疼痛評(píng)估時(shí)填寫(xiě)此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù)當(dāng)前第34頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛處理流程骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對(duì)出血的影響(如阿司匹林)，應(yīng)換用其他藥物或停止使用術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類(lèi)型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式當(dāng)前第35頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛處理流程醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)類(lèi)型和疼痛評(píng)估結(jié)果制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評(píng)估患者疼痛，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行疼痛治療方案的調(diào)整醫(yī)生為患者制定康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無(wú)痛條件下進(jìn)行康復(fù)鍛煉(包括院內(nèi)和出院后)在治療患者疼痛的同時(shí)密切關(guān)注患者心理情況，因手術(shù)疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問(wèn)題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問(wèn)題，應(yīng)先給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診當(dāng)前第36頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛處理流程處理方案概述：鎮(zhèn)痛治療方案包括：疼痛治療目標(biāo)，治療方法(心理疏導(dǎo)，治療藥物、劑量、用法)，可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法，追蹤評(píng)估等心理疏導(dǎo)包括：醫(yī)患之間建立特定的友好關(guān)系，聽(tīng)取患者詳盡的敘述，解答患者疑問(wèn)，創(chuàng)造輕松氛圍，通過(guò)耐心疏導(dǎo)減輕患者心理負(fù)擔(dān)當(dāng)前第37頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)

疼痛治療原則132第三階段重度疼痛第二階段中度疼痛第一階段輕度疼痛非阿片類(lèi)藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物+/-非阿片類(lèi)藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物+/-非阿片類(lèi)藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，彌補(bǔ)了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1國(guó)外學(xué)者建議在對(duì)骨科疼痛進(jìn)行藥物處理時(shí)，也應(yīng)遵循這一原則，按照疼痛評(píng)估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理2JosephMingWahLi,etal.MedClinNAm92(2008)371-385魏顯招等，《藥學(xué)實(shí)踐雜志》，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6當(dāng)前第38頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)多模式鎮(zhèn)痛、及早鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：多模式鎮(zhèn)痛的意義聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的兩種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同減少不良反應(yīng)加快作用時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間1.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)當(dāng)前第39頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛處理五原則健康宣教合理評(píng)估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.當(dāng)前第40頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛理想目標(biāo)減輕術(shù)后疼痛提高患者生活質(zhì)量1234提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)使患者更早的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81提早恢復(fù)與早期運(yùn)動(dòng)需要有效控制運(yùn)動(dòng)痛！當(dāng)前第41頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評(píng)估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類(lèi)型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案當(dāng)前第42頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)無(wú)痛病房鎮(zhèn)痛方案評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術(shù)類(lèi)型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備：(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2抑制劑(術(shù)前3天開(kāi)始應(yīng)用塞來(lái)昔布，術(shù)后3日內(nèi)應(yīng)用帕瑞昔布，3日后應(yīng)用塞來(lái)昔布進(jìn)行鎮(zhèn)痛)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81當(dāng)前第43頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)疼痛治療模式疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7

即重度疼痛NSAIDs(如塞來(lái)昔布)非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類(lèi)藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來(lái)昔布)非藥物治療等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來(lái)昔布)/+-輔助藥物?非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類(lèi)型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法?輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。疼痛評(píng)估當(dāng)前第44頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)目前常用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs兼?zhèn)淇寡祖?zhèn)痛作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用同時(shí)，還能通過(guò)抗炎作用減少炎癥介質(zhì)引起的疼痛1,2阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚徐建國(guó)等.疼痛藥物治療學(xué).2007:132-133.孫燕,等.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:28-29.臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛抗炎+鎮(zhèn)痛當(dāng)前第45頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)阿片類(lèi)藥物無(wú)抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.臨床所用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是通過(guò)結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用當(dāng)前第46頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)FDA官網(wǎng)資料對(duì)乙酰氨基酚無(wú)抗炎作用對(duì)乙酰氨基酚對(duì)COX的活性或外周組織前列腺素的產(chǎn)生只有很少或幾乎沒(méi)有作用1盡管對(duì)乙酰氨基酚可能影響一種COX酶亞型，但這種亞型不同于NSAIDs抑制的亞型1對(duì)乙酰氨基酚緩解疼痛，減少發(fā)熱，但很少或幾乎沒(méi)有抗炎作用1對(duì)乙酰氨基酚不屬于NSAIDs2，幾乎沒(méi)有抗炎作用1當(dāng)前第47頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)PGsPGs徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132.花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護(hù)作用疼痛炎癥發(fā)熱ns-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道非選擇性NSAIDs同時(shí)抑制COX-1和COX-2

抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)引起相應(yīng)不良反應(yīng)當(dāng)前第48頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)研究表明：炎癥與COX中的COX-2關(guān)系更為密切體溫(℃)體溫(℃)選擇性COX-1抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組選擇性COX-2抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組患者體溫升高時(shí)，給予非選擇性NSAID和選擇性COX-2抑制劑后體溫均降低，但給予選擇性COX-1抑制劑后體溫仍較高。B.F.McAdam,etal.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.脂多糖在人體引起反應(yīng)是由于COX-2，而非COX-1

。當(dāng)前第49頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)選擇性COX-2抑制劑直擊炎癥疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，減少了抑制COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132當(dāng)前第50頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)抑制痛覺(jué)超敏正常疼痛感受曲線1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激強(qiáng)度異常痛敏疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏COX-2抑制劑疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.51086420疼痛強(qiáng)度當(dāng)前第51頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)

選擇性COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用1外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低術(shù)后痛覺(jué)超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥當(dāng)前第52頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對(duì)癥治療1全球每天服用此類(lèi)藥物的患者達(dá)3400萬(wàn)1在我國(guó)，是僅次于抗感染藥物的第二大類(lèi)藥物1對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:132-133孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-29當(dāng)前第53頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)考慮到GI高危因素，選擇性COX-2抑制劑更安全高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應(yīng)—如使用阿片類(lèi)藥物胃腸道高危因素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81GI高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑

或非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護(hù)劑當(dāng)前第54頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)選擇性COX-2抑制劑特點(diǎn)抑制術(shù)后炎性反應(yīng)4胃腸道安全性更高2與阿片類(lèi)藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果1降低阿片類(lèi)藥物用量及副作用1有效降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)性疼痛3不影響術(shù)中及術(shù)后出血2和骨愈合5

1.麻醉科藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)2.SilversteinFEetal.JAMA2000:284:1247-12553、EkmanEF,etal.TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery.2006;22(6):635-6424、辜曉嵐，徐建國(guó)臨床麻醉學(xué)雜志..2006;22(1):19-215.HofmannAAetal.ClinOrthopRelatRes.2006;452:200-204.當(dāng)前第55頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)用藥方案術(shù)前3天，塞來(lái)昔布200mg，BIDpo；術(shù)前1小時(shí)/手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注特耐40mg術(shù)后，特耐40mgBID靜注≤3天繼續(xù)序貫塞來(lái)昔布200mg，bidpo>2-3周基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案當(dāng)前第56頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)1.Rasmuss