血栓與止血檢驗的質(zhì)量控制溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王明山wywms@126.com一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對試驗四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說明六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則七、凝血常見異常結(jié)果分析一、檢測系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實驗室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對，以驗證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評價：驗證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報告范圍等。批內(nèi)精密度：實驗方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，連續(xù)重復(fù)測定20次，計算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范圍內(nèi)。批間精密度：實驗方案：連續(xù)20天測定同一批號室內(nèi)質(zhì)控正常、異常兩個水平，分別計算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。攜帶污染率高值樣本對低值樣本的污染實驗方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對高值樣本的污染

將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上準(zhǔn)確度：實驗方案：根據(jù)本室參加的最近一年衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評回報結(jié)果，以本室上報測定值(X軸)和本次質(zhì)評回報的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測值，計算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測值的相對偏差來驗證準(zhǔn)確度。醫(yī)學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項目：所有檢測項目均應(yīng)開展質(zhì)控頻度：檢測當(dāng)天至少1次室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品均值的確定：20個測定值，至少10天獲得（每天上下午各測一次，與上批號交叉）試劑更換新批號或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時，應(yīng)重新確定均值。標(biāo)準(zhǔn)差：采用前一個月或前3個月的平均標(biāo)準(zhǔn)差制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。失控報告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評價質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計1次，至少應(yīng)保存2年。三、血凝儀之間的比對試驗條件：同一個系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實驗不同系統(tǒng)為什么不能比對？不同儀器的檢測原理不同凝血反應(yīng)為瀑布式，對不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗證等。血凝儀之間的比對試驗實驗方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個實驗應(yīng)在2h內(nèi)完成。在基準(zhǔn)儀器和比對儀器上檢測這10份樣本，計算比對儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格（以相對穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機(jī)）

（PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)四、參考范圍的確定參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為0.85～1.15

其秒數(shù)的范圍，不同批號試劑應(yīng)根據(jù)以下公式計算：INR=實驗秒數(shù)對照秒數(shù)ISI正常對照采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本，平靜狀態(tài)下采血。檢測各管，結(jié)果取均值作為正常對照值試劑更換批號，正常對照均應(yīng)重新獲取廠家提供的參考值或參考范圍不能作為正常對照參考范圍的驗證：試驗方案：測定40份（男女各半）健康人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設(shè)定的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強(qiáng)調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。五、標(biāo)本采集說明各管采血順序血培養(yǎng)→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管美國BD公司推薦多管采集順序凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。因為，當(dāng)針頭進(jìn)入血管前要經(jīng)過組織，此時組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后即刻啟動外源凝血途徑。真空管“死腔”所致APTT偏差探討死腔：是指標(biāo)本采集后管內(nèi)尚留有的空間血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4)PF4功能：中和肝素使監(jiān)測肝素指標(biāo)的APTT縮短死腔在實際工作中存在的常見問題：抗凝比例標(biāo)本的貯存

全血需在實驗室規(guī)定的時間內(nèi)離心并分離血漿；若標(biāo)本不能在4小時內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。當(dāng)天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測；-70℃條件下的保存期限可達(dá)6個月。

抗凝劑枸櫞酸鈉，0.109mol/L

抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9當(dāng)Hct增高>55%或<25%時，用如下公式換算：

抗凝劑的用量（ml）=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則PT超過對照3秒APTT超過對照10秒FIB低于1.5g/L

而原發(fā)病正常者

重新抽血！常見凝血異常的疾病抗凝治療（口服華發(fā)令、高分子肝素）溶栓治療、肝病、血液病、DIC危急值的報告目的：保證將檢驗危急值及時報告給臨床，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全。

血栓與止血的危急值:

FIB≤0.8g/LPT≥20s3P：陽性APTT≥80sPLT≤20x109/L結(jié)果1出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標(biāo)本稀釋？采集原因？II、VII、IX、X處理：聯(lián)系臨床詢問病史檢測凝血因子活性常見于誤食老鼠藥七、凝血常見異常結(jié)果分析

依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性

VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病

具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++

與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標(biāo)本被肝素污染靜脈留置管血透時所采集處理：聯(lián)系臨床確認(rèn)標(biāo)本的正確采集建議重新采血復(fù)查肝素的抗凝原理：

肝素+AT→（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(絲氨酸蛋白酶)

（1：1形成復(fù)合物）從而使這些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子XIIaTT所用的試劑成份是IIa凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不順利部分凝固抗凝劑不足處理：檢查標(biāo)本（抗凝比例、凝塊）重新采血常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷因子X的激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬倍

凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73以上凝血因子檢測是在APTT基礎(chǔ)上進(jìn)行表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機(jī)制內(nèi)源凝血系統(tǒng)LAC凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果5PT13.1”/12.5”APTT40.1”/36.0”TT17.3”/17.0”FIB3.68g/LFVIII32%FIX102%男32歲，術(shù)后傷口滲血分析：APTT的敏感性FVIII<25%出現(xiàn)異常。FVIII25%~50%為血友病亞臨床型，通常不會自發(fā)出血。處理：APTT、PT正常，如臨床需要也應(yīng)檢測凝血因子活性。不同激活劑對APTT的敏感性比較激活劑對因子對肝素對狼瘡抗凝物白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++

1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右。

2、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己。

3、大概是沒有了當(dāng)初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現(xiàn)在所謂成熟穩(wěn)重的樣子。

4、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅強(qiáng)意志，就像城市主要街道匯集點上的方尖碑一樣，在軍事藝術(shù)中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認(rèn)。

8、世上的事，只要肯用心去學(xué)，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現(xiàn)實。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘。

11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當(dāng)下正在做的事，而無關(guān)于過去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優(yōu)勢，那你就選擇善良。

13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。

14、一個人的知識，通過學(xué)習(xí)可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果沒有人為你遮風(fēng)擋雨，那就學(xué)會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強(qiáng)的驕傲，活出無人能及的精彩。

16、成功的秘訣在于永不改變既定的目標(biāo)。若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。幸福不會遺漏任何人，遲早有一天它會找到你。

17、一個人只要強(qiáng)烈地堅持不懈地追求，他就能達(dá)到目的。你在希望中享受到的樂趣，比將來實際享受的樂趣要大得多。

18、無論是對事還是對人，我們只需要做好自己的本分，不與過多人建立親密的關(guān)系，也不要因為關(guān)系親密便掏心掏肺，切莫交淺言深，應(yīng)適可而止。

19、大家常說一句話，認(rèn)真你就輸了，可是不認(rèn)真的話，這輩子你就廢了，自己的人生都不認(rèn)真面對的話，那誰要認(rèn)真對待你。

20、沒有收拾殘局的能力，就別放縱善變的情緒。

1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運(yùn)給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當(dāng)下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現(xiàn)在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認(rèn)識到我們的所見所聞都是假象，認(rèn)識到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當(dāng)有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機(jī)會，而消極的人則在每個機(jī)會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進(jìn)，都蘊(yùn)含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無法堅持運(yùn)動。人最失敗的，莫過于對自己不負(fù)責(zé)任，連答應(yīng)自己的事都辦不到，又何必抱怨這個世界都和你作對？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。

2、時間是最公平的，活一天就擁有24小時，差別只是珍惜。你若不相信努力和時光，時光一定第一個辜負(fù)你。有夢想就立刻行動，因為現(xiàn)在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。

3、無論正在經(jīng)歷什么，都請不要輕言放棄，因為從來沒有一種堅持會被辜負(fù)。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會一蹴而就，也不會永遠(yuǎn)安穩(wěn)，只要努力，就能做獨(dú)一無二平凡可貴的自己。

4、努力本就是年輕人應(yīng)有的狀態(tài)，是件充實且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會顯得廉價，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾個贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力卻沒能實現(xiàn)的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時間的力量；那些孤獨(dú)沉寂的時光，讓我們學(xué)會守候內(nèi)心的平和與堅定。那些脆弱的不完美，都會在努力和堅持下，改變模樣。

6、人生中總會有一段艱難的路，需要自己獨(dú)自走完，沒人幫助，沒人陪伴，不必畏懼，昂頭走過去就是了，經(jīng)歷所有的挫折與磨難，你會發(fā)現(xiàn)，自己遠(yuǎn)比想象中要強(qiáng)大得多。多走彎路，才會找到捷徑，經(jīng)歷也是人生，修煉一顆強(qiáng)大的內(nèi)心，做更好的自己！

7、“一定要成功”這種內(nèi)在的推動力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個人要做成大事，絕不能缺少這種力量，因為這種力量能夠驅(qū)動人不停地提高自己的能力。一個人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！

8、人生的旅途中，最清晰的腳印，往往印在最泥濘的路上，所以，別畏