深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科

王春生造影劑腎病

1ppt課件造影劑：碘造影劑由離子型向非離子型轉(zhuǎn)化，由單體向雙體發(fā)展2ppt課件

常用造影劑人體正常滲透壓為280-320mOsm/KgH20（毫滲）第一代高滲：離子型單體碘酞酸鹽1700mOsm/Kg第二代低滲：離子型雙體碘克酸600mOsm/Kg

非離子型單體碘海醇750mOsm/Kg

碘佛醇750mOsm/Kg

碘帕醇740mOsm/Kg

碘普羅胺680mOsm/Kg第三代等滲：非離子型雙體碘克沙醇290Osm/Kg3ppt課件造影劑在體內(nèi)的清除

造影劑水溶性很高，也有一定的脂溶性，98%以上以原型經(jīng)腎臟排出，極少由腎小管重吸收和分泌，約0.5-2%有腎外器官（肝、小腸、胃、腺體）排泄。造影劑進(jìn)入體內(nèi)5分鐘就開(kāi)始以原型由腎臟排出，約1-4小時(shí)排出60-80%以上的造影劑，24小時(shí)排出98%的造影劑。（術(shù)后4小時(shí)應(yīng)該排尿）4ppt課件造影劑對(duì)人體的影響特異性反應(yīng)（過(guò)敏）：發(fā)熱咳嗽哮喘皮疹蕁麻疹瘙癢顏面水腫腹痛惡心嘔吐心悸胸悶呼吸困難低血壓休克甚至死亡心血管系統(tǒng)：心衰心律失常休克神經(jīng)系統(tǒng)：造影劑腦病一些列神經(jīng)癥狀呼吸系統(tǒng)：咳嗽哮喘喉頭水腫肺水腫血液系統(tǒng)：溶血貧血栓塞泌尿系統(tǒng)：造影劑腎病5ppt課件造影劑腎病

概念：目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床試驗(yàn)中最常用的定義是在應(yīng)用對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%。6ppt課件造影劑引起急性腎損傷的病理生理學(xué)造影劑進(jìn)入腎臟血管內(nèi)皮獨(dú)立的暫時(shí)性血管舒展（分鐘）致密斑分泌腺苷（小管-小球反饋機(jī)制）分泌內(nèi)皮素前列腺素失調(diào)造影劑在腎臟的停留時(shí)間延長(zhǎng)腎小管暴露于對(duì)比劑的時(shí)間延長(zhǎng)髓質(zhì)缺氧急性腎損傷腎單位量減少，易受損傷相關(guān)因素：糖尿病、腎灌注不良、其它腎內(nèi)血管持續(xù)收縮造影劑直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡缺血性損傷和死亡氧化應(yīng)激、炎癥、其他器官損傷過(guò)程7ppt課件發(fā)病機(jī)制：1、腎血流減少：主要作用是使腎臟血管收縮，減少腎臟血流量。2、直接腎小管毒性作用：有一定脂溶性，可以使近端腎小管細(xì)胞質(zhì)的空泡形成。3、氧化應(yīng)激損傷：腎臟自由基產(chǎn)物增加，導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷4、對(duì)比劑的腎臟滯留：可以增加造影劑腎病的發(fā)生率。8ppt課件造影劑腎病，日益常見(jiàn)10年前對(duì)綜合醫(yī)院的大規(guī)模研究顯示，CIN的發(fā)病率高達(dá)15%，由于對(duì)CIN的認(rèn)識(shí)不斷深入和預(yù)防措施的應(yīng)用，發(fā)生率已下降到因7%。歐洲的一項(xiàng)研究顯示：ACS急診PCI的患者(N=338)，CIN的發(fā)生率高達(dá)28%。持續(xù)的腎功能損害9ppt課件造影劑腎病常見(jiàn)誘因

CIN常見(jiàn)高危因素腎功能受損

糖尿病CIN發(fā)生率有糖尿病無(wú)糖尿病Ccr＜10ml/min

85%50%10ml/min＜Ccr＜20ml/min

45%15%20ml/min＜CCr<30ml/min

15%3%30ml/min＜CCr＜40ml/min

3%010ppt課件造影劑腎病常見(jiàn)誘因與造影劑相關(guān)影響因素造影劑滲透壓在高危人群高滲造影劑組CIN發(fā)病率為27%，低等滲造影劑組則為12%

造影劑用量造影劑最大用量的計(jì)算公式：[5mLX體重(kg)]/[Cr(mg/L)]

每增加100ml造影劑，CIN風(fēng)險(xiǎn)增高12%

。對(duì)于腎功能不全患者30ml就可以明顯加重，有易患因素者100ml可以引起CIN，正常人300ml。11ppt課件造影劑腎病與

腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)JamesMT,etal.Circulation.2011;123:409-416.回顧性研究，入選14,782名接受冠脈造影的患者急性腎損傷（AKI）定義為造影后7天內(nèi)肌酐峰濃度自基線(xiàn)的改變超過(guò)AKI網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估AKI與遠(yuǎn)期預(yù)后（包括死亡、終末期腎病和因腎臟、心血管事件再住院）的關(guān)系A(chǔ)KI網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)：AKI1期：血清肌酐絕對(duì)增長(zhǎng)≥0.3mg/dL

或增加1.5-2.0倍;AKI2期：血清肌酐增加>2-3倍;AKI3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥4.0mg/dL同時(shí)急性增加0.5mg/dL.6.4.200123時(shí)間（年）AKI2/3期AKI1期無(wú)AKI.4.200123時(shí)間（年）累積事件累積事件.6.4.200123時(shí)間（年）.6累積事件死亡終末期腎病與AKI相關(guān)的住院P<0.001P<0.001P=0.13712ppt課件CIN患者

PCI術(shù)后院內(nèi)死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Circulation.2002;105:2259-2264CINvs

非CIN：手術(shù)成功率更低

72.8%vs94%（P<0.0001)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高

22%vs1.4%（P<0.0001)心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)顯著增高

11.4%vs1.5%（P<0.0001)13ppt課件CIN是PCI術(shù)后1年死亡、心梗和靶血管重建風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子Cathet

Cardiovasc

Intervent2003;59:338–343使用logistic回歸方法調(diào)整基線(xiàn)變量后，Scr升高≥50%：死亡風(fēng)險(xiǎn)：2.7(1.5-4.9)P<0.001MI風(fēng)險(xiǎn)：2.0(1.3-3.2)P=0.001

血管重建：1.6(1.1-2.3)P<0.0114ppt課件如何預(yù)防造影劑腎??？15ppt課件危險(xiǎn)評(píng)分CIN風(fēng)險(xiǎn)透析風(fēng)險(xiǎn)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.血壓過(guò)低主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏充血性心衰年齡>75歲貧血糖尿病造影劑用量危險(xiǎn)因素555433評(píng)分1/100cc3首先進(jìn)行CIN危險(xiǎn)評(píng)分，及早發(fā)現(xiàn)高危人群血清肌酐>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m240–60：220–40：4<20：6eGFR(ml/min/1.73m2)=175x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742女性)x(1.210黑人)計(jì)算OR2009CIN中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦：適合中國(guó)人的MDRD公式16ppt課件防治措施高危人群應(yīng)盡可能選擇等滲或低滲性非離子型造影劑,盡量減少造影劑用量,并避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)造影。造影劑的合理選擇及使用17ppt課件防治措施術(shù)前24-48h停用腎毒性藥物,包括非甾體消炎藥、氨基甙類(lèi)抗生素、環(huán)孢霉素A、兩性霉素B、大劑量袢利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)甘露醇等。2006年美國(guó)CIN專(zhuān)家共識(shí)則建議,使用造影劑時(shí)應(yīng)停用雙胍類(lèi)藥物停用腎毒性藥物18ppt課件

防治措施水化療法合理方案使用造影劑前12-24h和或術(shù)后6-24小時(shí)給予等滲晶體液1-1.5ml/Kg/h，水化的液體量分別至少為500ml-2500ml低滲0.45%？等滲0.90%？生理鹽水能擴(kuò)容,而低滲鹽水不能;等滲比低滲鹽水對(duì)CIN預(yù)防作用更顯著。靜脈？口服？19ppt課件

藥物治療

抗氧化劑

血管擴(kuò)張劑

透析療法（血濾）

他汀

茶堿維生素C前列腺素E1鈣通道阻滯劑(CCB)

、非諾多泮20ppt課件預(yù)防CIN的途徑水化療法擴(kuò)血管藥物抗氧化劑透析療法(清除對(duì)比劑)常用方法療效尚需進(jìn)一步評(píng)估新思路+

他汀21ppt課件術(shù)前他汀治療（n=10831）術(shù)前他汀未治療（n=18040）*sCr

增加≥0.5mg/dl回顧性分析術(shù)前長(zhǎng)期他汀治療降低CIN發(fā)生率

TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,843–849P<0.0001CIN的發(fā)生率術(shù)前他汀治療（n=10831）術(shù)前他汀未治療（n=18040）需透析治療的患者比例P=0.03%%22ppt課件主要終點(diǎn)：

PCI術(shù)前大劑量立普妥治療顯著降低CIN發(fā)生率立普妥組安慰劑組立普妥組安慰劑組對(duì)比劑腎病發(fā)生率(%)03691215P=0.046513.2AmJCardiol,2011online23ppt課件

國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)1、CIN發(fā)生率高，預(yù)后差，應(yīng)充分重視，尤其慢性腎病、糖尿病、和eGFR<60ml/min/1.73M2行危險(xiǎn)分層評(píng)估2、給予病人危險(xiǎn)分層；急診介入手術(shù)時(shí)，可無(wú)需腎功能評(píng)估3、盡量等滲低滲少量使用，動(dòng)脈給藥比靜脈給藥的CIN