使用不適宜治療方案依從性差不良生活方式未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的患者難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞難治性高血壓CalhounDA,etal.Circulation.2008,117(25):e510-526ManciaG,etalEurHeartJ2007,28(12):1462-1536發(fā)生率數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳——但是…有些患者確實(shí)存在難治性高血壓未控制高血壓的患者人群老年難治性高血壓推薦難治性高血壓定義在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類(lèi)利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓仍在目標(biāo)水平以上）以前的難治性高血壓的定義界限模糊，其實(shí)際患病率難以確定2016法國(guó)高血壓學(xué)會(huì)/法國(guó)心血管學(xué)會(huì)（FSH/FSC）

專(zhuān)家共識(shí)聲明：難治性高血壓管理要點(diǎn)A+C+D如何調(diào)整藥物的劑量到足量難治性高血壓?調(diào)整CCB或RASI劑量老年單純高血壓，宜以CCB為基礎(chǔ)，在聯(lián)合過(guò)程中首先加量糖尿病或CKD，宜以RASI為基礎(chǔ)，在聯(lián)合過(guò)程中首先加量？2A+2C+D2A+2B+D全劑量聯(lián)合方案

難道不包括利尿劑嗎？

2A+2C+1/2D(?)“應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物”專(zhuān)家共識(shí)聲明：難治性高血壓管理要點(diǎn)SBP>140和/或DBP>90mmmHg最大劑量為100mg每天氫氯噻嗪是否改為氯噻酮？治療難治性高血壓的三藥聯(lián)合方案中

利尿劑可使用的劑量范圍噻嗪樣利尿劑清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間，均長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑“應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物”個(gè)體化治療，考慮加用：ACEi+吲達(dá)帕胺占優(yōu)勢(shì)若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無(wú)效或治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞降壓藥。氫氯噻嗪是否改為氯噻酮？專(zhuān)家共識(shí)聲明：難治性高血壓管理要點(diǎn)IntJGenMed.*Patientvisitsevery6monthsformonths6–72.其中呋塞米和布美他尼每日2次，托拉塞米每日1次。JFamilyMedPrimCare.如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训?01），多沙唑嗪組下降4.慢性腎病（CKD）是與難治性高血壓相關(guān)的最常見(jiàn)合并癥之一CremonesletalVALUE:設(shè)計(jì)選擇性加量至目標(biāo)BP(<140/90mmHg)Month 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+

HCTZ25mgA5mgA10mg+

HCTZ12.5mgA10mgV80mgV160mgV160mg+

HCTZ12.5mgV160mg+

HCTZ25mg氨氯地平組V160mg+

HCTZ25mg+"Free"add-onA10mg+

HCTZ25mg+"Free"add-on纈沙坦組篩選隨機(jī)EndoftreatmentadjustmentperiodRollover

from

previoustherapy

(92%)*Patientvisitsevery6monthsformonths6–72.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.（先加量后聯(lián)合）由于腎臟存在壓力性利鈉機(jī)制，任何降壓藥治療使血壓降低時(shí)，均可導(dǎo)致鈉潴留增加，從而降低降壓治療的療效。利尿劑增強(qiáng)其它降壓藥物療效的機(jī)制AHA關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明難治性高血壓常伴有容量潴留而導(dǎo)致血壓難控制在所有降壓藥物中,利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物血壓控制不僅需要利尿劑,而且需要正確地使用利尿劑長(zhǎng)效噻嗪類(lèi)利尿劑效果最佳,氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪Hypertension2008;51:1403

如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训碾y治性高血壓調(diào)整利尿劑4藥聯(lián)合方案利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑A+C+D治療難治性高血壓的三藥聯(lián)合方案中

利尿劑可使用的劑量范圍JAMA.2014;311(21):2216-2224.如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训?/p>

難治性高血壓調(diào)整利尿劑4藥聯(lián)合方案利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑A+C+D噻嗪類(lèi)利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)特征分型名稱(chēng)持續(xù)時(shí)間半衰期h噻嗪型芐氟噻嗪12-181.5—2.5氫氯噻嗪16-249—10噻嗪樣氯噻酮48-7250-60吲達(dá)帕胺2414NEnglJMed2009;361:2153-64噻嗪樣利尿劑清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間，均長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑NEnglJMed2009;361:2153-64ACEI+吲達(dá)帕胺降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ACEI+HCTZCicelyM,etal.IntJGenMed.2012;5:725-340.44.03.02.01.0ACEi+HCTZ占優(yōu)勢(shì)ACEi+吲達(dá)帕胺占優(yōu)勢(shì)1.32(1.04-1.68)P=0.0241.02(0.45-1.68)1.31(0.98-1.74)1.63(0.71-3.74)1.49(0.77-2.86)優(yōu)勢(shì)比優(yōu)勢(shì)比（95%CI）LeonettiCremonesletalRoselandRizzonlCremonesletalPooled如何確保患者的降壓治療是最佳的

難治性高血壓調(diào)整利尿劑4藥聯(lián)合方案利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑A+C+D

慢性腎病合并難治性高血壓：使用袢利尿劑慢性腎?。–KD）是與難治性高血壓相關(guān)的最常見(jiàn)合并癥之一NICE和KDIGO指南推薦腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min時(shí)，使用袢利尿劑腎病綜合征或心衰出現(xiàn)水腫或容量負(fù)荷過(guò)重患者也適用袢利尿劑其中呋塞米和布美他尼每日2次，托拉塞米每日1次。難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?對(duì)于慢性腎病的患者，需要選擇襻利尿劑，因其能有效地控制容量和血壓呋噻米（速尿）為短效利尿劑，需日服三次，否則利尿作用在短期內(nèi)消失后更促使腎對(duì)水鈉儲(chǔ)留，造成相反的效果CalhounDA,etal.Hypertension2008,51:1403-1419

----AHA關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明CalhounDA,etal.專(zhuān)家共識(shí)聲明：難治性高血壓管理要點(diǎn)最大劑量為100mg每天2012;5:725-34Cremonesletal難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞未控制高血壓的患者人群治療難治性高血壓的三藥聯(lián)合方案中

利尿劑可使用的劑量范圍n=1411，難治性高血壓，在已有三種降壓藥基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均劑量為25mg）降壓，中位數(shù)治療時(shí)間為1.難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞JuliusSetal.如何確保患者的降壓治療是最佳的ACEi+吲達(dá)帕胺占優(yōu)勢(shì)調(diào)整CCB或RASI劑量難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?JFamilyMedPrimCare.2008,117(25):e510-526AHA關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無(wú)效或治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞降壓藥。慢性腎?。–KD）是與難治性高血壓相關(guān)的最常見(jiàn)合并癥之一2A+2C+D2A+2B+D如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训?/p>

難治性高血壓調(diào)整利尿劑4藥聯(lián)合方案?利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑A+C+D難以控制的高血壓加用螺內(nèi)酯降壓療效顯著n=1411，難治性高血壓，在已有三種降壓藥基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均劑量為25mg）降壓，中位數(shù)治療時(shí)間為1.3年難以控制的高血壓160140120100806040200聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后平均血壓（mmHg）159.1135.185.375.8△SBP=21.9（95%CI20.8,23.0）△DBP=9.5（95%CI9.0,10.1）Hypertension2007;49;839-845ASCOT-BPLA難治性高血壓亞組PATHWAY-2試驗(yàn)納入的難治性高血壓患者已經(jīng)聯(lián)合使用3種藥物的最大耐受劑量：ACEI/ARB、CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑在基線血壓治療的基礎(chǔ)上，患者隨機(jī)順序接受12周的螺內(nèi)酯（25-50mg）、比索洛爾（5-10mg）、多沙唑嗪（4-8mg）和安慰劑治療。在每個(gè)治療周期的基線、6周和12周，分別記錄診室和家庭血壓主要終點(diǎn)為平均家庭SBP，次要終點(diǎn)為診室SBPPATHWAY-2試驗(yàn)：螺內(nèi)酯的全勝！在314名患者中，與安慰劑相比，螺內(nèi)酯組HSBP下降8.70mmHg（P<0.001），多沙唑嗪組下降4.03mmHg（P<0.001），比索洛爾組4.48mmHg（P<0.001），后兩組平均下降4.26mmHg（P<0.001）?？傮w來(lái)說(shuō)，3/4的難治性高血壓患者服用螺內(nèi)酯血壓控制得到較大的改善，60%的患者達(dá)到血壓控制標(biāo)準(zhǔn)（P<0.001）。-8.70-4.26ESH指南不推薦慢性腎病患者常規(guī)服用醛固酮受體拮抗劑，尤其是聯(lián)合使用RAS系統(tǒng)抑制劑KDIGO指南也列出了醛固酮受體拮抗劑潛在風(fēng)險(xiǎn)建議eGFR≥30ml/min/1.73m2且血鉀≤4.5mmol/l的慢性腎病患者可使用低劑量醛固酮受體拮抗劑，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平對(duì)于年齡<80歲且不存在可治愈病因的難治性高血壓患者，推薦啟動(dòng)四聯(lián)降壓治療，包括螺內(nèi)酯12.5～25mg（確定不存在禁忌證的情況下作為一線用藥）。需監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無(wú)效或治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞降壓藥。（2C類(lèi)推薦，等級(jí)++）2016法國(guó)高血壓學(xué)會(huì)/法國(guó)心血管學(xué)會(huì)（FSH/FSC）專(zhuān)家共識(shí)聲明：難治性高血壓管理要點(diǎn)JHumHypertens.2016Jan28A+C+D如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训碾y治性高血壓調(diào)整藥物劑量4藥聯(lián)合方案

RDN第５種血壓140-159/90-99mmHg的低、中?；颊哐獕?60-179/100-109mmHg的中、高?；颊撸?級(jí)高血壓高于靶目標(biāo)值20/10mmHg的很高?；颊邌嗡幚^續(xù)單藥治療spc將spc中的一種成分增加劑量將spc增至2片換用另一種spc維持治療隨訪Spc+第三種藥按難治性高血壓處理血壓達(dá)標(biāo)SBP>140和/或DBP>90mmmHg

血壓達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血壓大于目標(biāo)值血壓大于目標(biāo)值JFamilyMedPrimCare.2015Apr-Jun;4(2):193–199.Resistanthypertension:anapproachtomanagementinprimarycare真性難治性高血壓，常規(guī)三聯(lián)治療不能控制是否最佳劑量？氫氯噻嗪是否改為氯噻酮？是否夜間治療？加螺內(nèi)酯。最大劑量為100mg每天達(dá)到目標(biāo)血壓

以最小劑量繼續(xù)目前治療轉(zhuǎn)至高血壓專(zhuān)科診治個(gè)體化治療，考慮加用：Beta受體阻滯劑（如卡維地洛）Alpha受體阻滯劑中樞性降壓藥（如可樂(lè)定）直接血管擴(kuò)張劑難治性高血壓的藥物治療流程難治性高血壓Thankyouforyourattention!2012;5:725-34Thankyouforyour2A+2C+D2A+2B+DRoselandRizzonl噻嗪類(lèi)利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)特征Rollover

from

previoustherapy

(92%)如何確保患者的降壓治療是最佳的NICE和KDIGO指南推薦腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min時(shí)，使用袢利尿劑A10mg+

HCTZ25mg難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞發(fā)生率數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳——長(zhǎng)效噻嗪類(lèi)利尿劑效果最佳,氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训腁HA關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明其中呋塞米和布美他尼每日2次，托拉塞米每日1次。如何確保患者的降壓治療是最佳的難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無(wú)效或治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞降壓藥。5 0 1 2 3 46* 72在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類(lèi)利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓仍在目標(biāo)水平以上）老年單純高血壓，宜以CCB為基礎(chǔ)，在聯(lián)合過(guò)程中首先加量若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無(wú)效或治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞降壓藥。專(zhuān)家共識(shí)聲明：難治性高血壓管理要點(diǎn)CremonesletalA10mg+

HCTZ25mgHypertension2008,51:1403-1419Hypertension2007;49;839-845難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?PATHWAY-2試驗(yàn)Resistanthypertension:anapproachtomanagementinprimarycareCremonesletal以最小劑量繼續(xù)目前治療NICE和KDIGO指南推薦腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min時(shí)，使用袢利尿劑難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?高于靶目標(biāo)值20/10mmHg的很高危患者001），比索洛爾組4.001），多沙唑嗪組下降4.治療難治性高血壓的三藥聯(lián)合方案中

利尿劑可使用的劑量范圍Cremonesletal如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训腁CEI+吲達(dá)帕胺降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ACEI+HCTZV160mg+

HCTZ25mg+"Free"add-on噻嗪類(lèi)利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)特征分型名稱(chēng)持續(xù)時(shí)間半衰期h噻嗪型芐氟噻嗪12-181.5—2.5氫氯噻嗪16-249—10噻嗪樣氯噻酮48-7250-60吲達(dá)帕胺2414NEnglJMed2009;361:2153-64噻嗪樣利尿劑清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間，均長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑NEnglJMed2009;361:2153-64ACEI+吲達(dá)帕胺降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ACEI+HCTZCicelyM,etal.IntJGenMed.2012;5:725-340.44.03.02.01.0ACEi+HCTZ占優(yōu)勢(shì)ACEi+吲達(dá)帕胺占優(yōu)勢(shì)1.32(1.04-1.68)P=0.0241.02(0.45-1.68)1.31(0.98-1.74)1.63(0.71-3.74)1.49(0.77-2.86)優(yōu)勢(shì)比優(yōu)勢(shì)比（95%CI）LeonettiCremonesletalRoselandRizzonlCremonesletalPooled

慢性腎病合并難治性高血壓：使用袢利尿劑慢性腎病（CKD）是與難治性高血壓相關(guān)的最常見(jiàn)合并癥之一NICE和KDIGO指南推薦腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min時(shí)，使用袢利尿劑腎病綜合征或心衰出現(xiàn)水腫或容量負(fù)荷過(guò)重患者也適用袢利尿劑其中呋塞米和布美他尼每日2次，托拉塞米每日1次。V160mg+

HCTZ12.AHA關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明NICE和KDIGO指南推薦腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min時(shí)，使用袢利尿劑其中呋塞米和布美他尼每日2次，托拉塞米每日1次。2008,117(25):e510-526CremonesletalIntJGenMed.中樞性降壓藥（如可樂(lè)定）若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無(wú)效或治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞降壓藥。慢性腎?。–KD）是與難治性高血壓相關(guān)的最常見(jiàn)合并癥之一難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?RoselandRizzonlCalhounDA,etal.由于腎臟存在壓力性利鈉機(jī)制，任何降壓藥治療使血壓降低時(shí)，均可導(dǎo)致鈉潴留增加，從而降低降壓治療的療效。Circulation.001），比索洛爾組4.V160mg+

HCTZ25mg48mmHg（P<0.專(zhuān)家共識(shí)聲明：難治性高血壓管理要點(diǎn)48mmHg（