勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人姓名：XXX性別：XXX年齡：XXX身份證號(hào)碼：XXX聯(lián)系電話：XXX郵編：XXX單位名稱：XXX單位地址：XXX二、勞動(dòng)爭(zhēng)議基本情況1.勞動(dòng)爭(zhēng)議的發(fā)生申請(qǐng)人自(日期)起，在被申請(qǐng)人單位(名稱)從事(工作)一職。申請(qǐng)人為該單位員工，該單位位于(地址)，下屬(屬地)，業(yè)務(wù)范圍為(業(yè)務(wù)范圍)。自進(jìn)入該單位后，申請(qǐng)人認(rèn)認(rèn)真真地履行了崗位職責(zé)，并且表現(xiàn)良好。但是，自(日期)，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人單位發(fā)生了一定的勞動(dòng)爭(zhēng)議。經(jīng)申請(qǐng)人、公司工會(huì)的協(xié)商、勞動(dòng)仲裁委員會(huì)的調(diào)解均未能取得協(xié)議，故本著誠(chéng)信、合理、公正的原則，申請(qǐng)人現(xiàn)提出申請(qǐng)。2.勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛的矛盾焦點(diǎn)(具體問(wèn)題由勞動(dòng)仲裁委員會(huì)調(diào)解意見(jiàn)書(shū)中轉(zhuǎn)述)3.調(diào)解的目的申請(qǐng)人提出調(diào)解申請(qǐng)，旨在通過(guò)調(diào)解方式解決本次勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛。希望被申請(qǐng)人單位及勞動(dòng)仲裁委員會(huì)予以支持。三、申請(qǐng)人的訴求與理由1.關(guān)于爭(zhēng)議的事實(shí)和理由(這一部分要明確陳述自己認(rèn)為是正確的事實(shí)和理由)2.申請(qǐng)人提出的訴求(這一部分要明確提出自己的訴求)四、參加調(diào)解的人員及委員會(huì)的名稱和聯(lián)系方式本次勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛所涉及人員為申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人單位，調(diào)解委員會(huì)為(名稱)。聯(lián)系方式如下：申請(qǐng)人姓名：XXX聯(lián)系電話：XXX被申請(qǐng)人單位名稱：XXX聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)名稱：XXX聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX五、附加材料1.(附加材料1)2.(附加材料2)六、申請(qǐng)人聲明申請(qǐng)人聲明：以上材料均系事實(shí)，如有變動(dòng)，申請(qǐng)人將及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)仲裁委員會(huì)。本申請(qǐng)書(shū)的提交和勞動(dòng)仲裁委員會(huì)的調(diào)解，不影響申請(qǐng)人就本勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛向人民法院提起訴訟的權(quán)利。七、授權(quán)委托書(shū)申請(qǐng)人：XXX身份證號(hào)：XXX特此聲明：為解決本次勞動(dòng)糾紛問(wèn)題，特授權(quán)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)在調(diào)解時(shí)代