醫(yī)療救助申請書民政醫(yī)療救助申請書一、申請人基本情況申請人姓名：（必填）___________性別：（必填）___________身份證號：（必填）___________聯(lián)系電話：（必填）____________現(xiàn)居住地址：（必填）_____________________________________________二、疾病情況1.疾病名稱：（必填）_____________________________________________________________2.發(fā)病時間：（必填）_________________年___月___日3.診斷單位及醫(yī)師姓名：（必填）_____________________________________________________________4.疾病診斷結(jié)果：（必填）_____________________________________________________________三、家庭收入及負(fù)擔(dān)情況1.申請人家庭人口及經(jīng)濟(jì)來源：（必填）_____________________________________________________________2.家庭人均月均收入：（必填）_________________元3.家庭人均月均支出：（必填）_________________元4.家庭人均月均生活費(fèi)用：（必填）_________________元5.家庭人均月均醫(yī)療費(fèi)用：（必填）_________________元四、申請理由1.救助標(biāo)準(zhǔn)及救助金額：（必填）_____________________________________________________________2.申請理由：（必填）_____________________________________________________________3.預(yù)計(jì)救助周期：（必填）_________________個月4.其他相關(guān)陳述：（必填）_____________________________________________________________五、申請人聲明本人已經(jīng)閱讀、理解、并愿意接受《醫(yī)療救助規(guī)定》，保證所填寫內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。若有虛假信息，本人將承擔(dān)后果。申請人簽名：_________________________日期：__________年___月___日六、家庭環(huán)境調(diào)查承諾書本人同意民政部門進(jìn)入本人家庭進(jìn)行環(huán)境調(diào)查，保證所填寫內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。若有虛假信息，本人將承擔(dān)后果。申請人簽名：_________________________日期：__________年___月___日七、法定代理人聲明本人為申請人的法定代理人，已經(jīng)閱讀、理解、并愿意接受《醫(yī)療救助規(guī)定》，保證所填寫內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。若有虛假信息，