風(fēng)溫肺熱病(rèbìnɡ)（老年人肺炎）診療方案第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt一般(yībān)描述：肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，有肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)及至實(shí)質(zhì)等病理改變。以發(fā)熱咳嗽、胸痛為主要臨床表現(xiàn)。60歲以上的老年人患感染性肺炎的發(fā)病率很高，并隨年齡而增加。老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著(suízhe)年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的74.5%第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt一.診斷(zhěnduàn)一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(zy/T001.1-94)。2.臨床表現(xiàn)：老年人肺炎多發(fā)于冬春季節(jié)。起病緩慢。常有全身情況惡化，精神萎靡，乏力，甚至神志模糊。也有以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛(fùtònɡ)等。多有咳嗽，但常?？人詿o(wú)力。痰量或多或少，白粘或黃色膿性。但低熱和中度發(fā)熱。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt主要(zhǔyào)體征：胸廓變形，多成桶狀胸。觸診、聽(tīng)診、叩診可見(jiàn)肺氣腫體征。可有早搏等心律失常。缺氧時(shí)可出現(xiàn)紫紺、呼吸困難(hūxīkùnnán)。干性羅音也多見(jiàn)。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查：貧血，白細(xì)胞可升高可不(kěbù)升高甚至可降低。血沉多增快。血培養(yǎng)可有致病菌發(fā)現(xiàn)。痰涂片檢查業(yè)可能發(fā)現(xiàn)致病菌。血液生化檢查可有低鉀、低鈉、低氯表現(xiàn)；血中尿素氮增高、肝功能可異常、血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)呼吸性霜中毒、呼吸性堿中毒或混合型酸堿平衡紊亂，低氧血癥多見(jiàn)，動(dòng)脈血氧分壓低于正常。X線檢查：病變分布，右肺多于左肺，右下肺多于左下肺。呈斑片狀、網(wǎng)狀及條索狀陰影多見(jiàn)。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)：細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿性或血性痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀，肺部有實(shí)變體征和濕羅音。血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。X線表現(xiàn)可見(jiàn)分布(fēnbù)于肺葉段的炎性陰影，也有呈大片絮狀，濃淡不等的陰影，在一側(cè)或兩側(cè)肺。臨床上如遇到不明原因的休克，不明原因的突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱伴有呼吸道癥狀者，均應(yīng)考慮肺炎的可能。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照12版《實(shí)用(shíyòng)內(nèi)科學(xué)》李錫瑩老年人肺炎）診斷單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時(shí)呼吸道癥狀(zhèngzhuàng)不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀(zhèngzhuàng)或意識(shí)障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對(duì)老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)X線表現(xiàn)血?dú)夥治鲅诎隧?yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)及分類(lèi)半數(shù)以上病例(bìnglì)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高但也有一些患者白細(xì)胞總數(shù)正常或者減低，但中性粒細(xì)胞百分比常在80%以上，特別見(jiàn)于老年重癥患者第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)診斷對(duì)有效地治療非常重要痰培養(yǎng)可幫助確定病原體藥敏試驗(yàn)有助于抗菌素種類(lèi)(zhǒnglèi)的選擇痰涂片進(jìn)行革蘭氏染色后，可以粗略地估計(jì)致病菌，作為首選抗菌素的參考血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般應(yīng)在治療前進(jìn)行血培養(yǎng)第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptX線表現(xiàn)(biǎoxiàn)X線胸片對(duì)老年性肺炎診斷非常重要，但是患者發(fā)病之初，胸片可能是正常的通常在糾正脫水24小時(shí)之后，胸片可出現(xiàn)肺部新的浸潤(rùn)(jìnrùn)灶，證實(shí)肺炎的診斷一般胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，約占80%以上，典型的大葉性肺炎較為少見(jiàn)，而節(jié)段性改變常可見(jiàn)到第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptX線表現(xiàn)(biǎoxiàn)X線顯示，病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶支氣管及周?chē)g質(zhì)炎癥，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊小葉性滲出與實(shí)變，則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集(mìjí)的病變可融合成較大的片狀，病變可累及多個(gè)肺葉第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt血?dú)?xuèqì)分析通過(guò)血?dú)夥治隹梢耘袛嗖∏?bìngqíng)的輕重監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓梢耘袛嗖∏榈霓D(zhuǎn)歸第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt血生化(shēnɡhuà)包括(bāokuò)電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt(二)證候診斷（參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥(bìngzhèng)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》）1.邪犯肺衛(wèi)；發(fā)病初起，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咯痰不爽、口渴、頭痛(tóutòng)、鼻塞、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼，脈浮數(shù)。2.痰熱壅肺；高熱不退，煩渴、咳喘胸痛、咯黃痰或帶血、呼吸氣促，小便黃赤，舌紅苔黃或膩、脈洪數(shù)或滑數(shù)。3.熱餡心包；灼熱夜甚、神昏譫語(yǔ)、咳喘氣促、痰聲漉漉、舌蹇肢厥，舌紅絳、脈細(xì)滑數(shù)。4.正虛邪戀；低熱不退，動(dòng)則氣促，干咳少痰，神疲乏力，氣短懶言?？诳薀┰?，舌紅嫩有裂紋，少苔，或舌淡而少津，脈細(xì)數(shù)或無(wú)力。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt5.陰竭陽(yáng)脫證；高熱驟降、大汗肢冷、顏面蒼白、呼吸急迫(jípò)、痰涎壅盛、唇甲青紫、神志恍惚，脈微欲絕、血壓下降，舌紅少津。6.氣陰兩傷、余熱不盡；低熱夜甚、干咳少痰、口燥咽干、五心煩熱、神倦納差、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt二.治療(zhìliáo)方案（一）辯證選擇口服中藥(zhōngyào)湯劑或中成藥1.邪犯肺衛(wèi)證：治法：辛涼解表，宣肺清熱。主方：銀翹散加減加減：煩熱，加山梔、黃芩；胸痛、加郁金；無(wú)汗，加荊芥；舌紅，口干，加沙參、蘆根。2.痰熱壅肺：治法：清熱解毒，宣肺化痰。主方：麻黃杏仁甘草石膏湯加減加減：咳嗽痰多，加桑白皮、葶藶子；胸悶、脘疼、嘔惡、苔膩，去麻黃、石膏，加半夏、黃連、瓜蔞；咳嗽胸痛、咯痰白粘而腥，加冬瓜子、薏仁、桔梗、魚(yú)腥草、郁金；便秘，去麻黃，加馬兜鈴、瓜蔞仁、麻子仁、蜂蜜；腹瀉，去麻黃、石膏，加葛根、黃連、敗醬草；痰中帶血，加小薊、白茅根、茜草根。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt3.熱餡心包：治法：清營(yíng)解毒，化痰開(kāi)竅。主方：清營(yíng)湯加減加減：面紅汗多，煩渴引飲，加生石膏、知母、金蕎麥；神昏譫語(yǔ)，加牛黃清心丸；四肢抽搐，加羚羊角、鉤藤、地龍，紫雪丹；痰鳴氣涌，加服猴棗散。4.正虛邪戀：治法：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。主方：麥門(mén)冬湯合瀉白散。加減：加強(qiáng)(jiāqiáng)陰化痰之功力，加天花粉、石斛、北杏仁、川貝母、魚(yú)腥草、金蕎麥根；若低熱不退，加白薇、銀柴胡，竹葉石膏湯。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt5.陰竭陽(yáng)脫：治法：益氣回陽(yáng)，斂陰救脫。主方：四逆湯合生脈飲加減加減：畏寒明顯，加干姜；顴紅口干，加西洋參、沙參、生地(shēngdì)。6.氣陰兩傷余熱不盡：治法：益氣回陽(yáng)，斂陰救脫。主方：四逆湯合生脈飲加減加減：畏寒明顯，加干姜；顴紅口干，加西洋參、沙參、生地。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt（二）靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)中藥注射液第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt（三）其他(qítā)療法根據(jù)患者病情和臨床實(shí)際情況，可選用耳尖放血(fàngxuě)療法、中藥保留灌腸法、刮痧法、拔罐法、針刺清喘穴等。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt西醫(yī)(xīyī)治療第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt一般支持對(duì)癥(duìzhèng)治療在老年肺炎整個(gè)過(guò)程中，精心(jīngxīn)護(hù)理極為重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息對(duì)急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，注意出入量平衡，鼓勵(lì)患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt一般支持對(duì)癥(duìzhèng)治療體溫超過(guò)39℃者，應(yīng)給予(jǐyǔ)物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38℃以下，必要時(shí)給予(jǐyǔ)藥物降溫鼓勵(lì)患者咳嗽，咯出痰液，對(duì)房間空氣進(jìn)行濕化，并給予祛痰藥。定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt抗菌素治療(zhìliáo)

及早合理的應(yīng)用抗菌素，直接關(guān)系到老年肺炎的預(yù)后對(duì)病情較重的老年患者應(yīng)靜脈給藥。老年人對(duì)藥物的吸收分布、代謝及排泄率的差異比較大，由于胃酸的缺乏和胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定。

主要的是根據(jù)感染程度，是院內(nèi)感染或院外感染，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，治療反應(yīng)(fǎnyìng)等，來(lái)選擇抗菌素及用藥療程第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt抗菌素治療(zhìliáo)一般可以(kěyǐ)血清肌酐量做為判斷腎功能減退的指標(biāo)，但有時(shí)血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害的程度老年人由于內(nèi)臟血流減少，可導(dǎo)致腎血流量減少，盡量減小對(duì)腎功能的影響等這些因素在選用抗菌素之前都應(yīng)加以考慮50歲以上的患者腎功能逐漸減退，用藥劑量應(yīng)酌情而定第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt抗菌素的選擇(xuǎnzé)健康老人患肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌及混合菌叢。若為輕、中型肺炎，可考慮用阿莫西林、氨芐西林、二代頭孢菌素或環(huán)丙沙星發(fā)生在上呼吸道感染或流感之后的肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，葡萄球菌(pútáoqiújūn)等。輕、中度感染考慮選擇二代或三代頭孢菌素加氨基甙類(lèi)藥物有慢性支氣管炎或嚴(yán)重吸煙史者的肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性菌。輕、中度感染可用二、三代頭孢菌素，重度感染可用三代頭孢菌素加氨基甙類(lèi)或環(huán)丙沙星

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt抗菌素的選擇(xuǎnzé)誤吸引起的肺炎，病原體多為混合厭氧菌叢。輕、中度感染可選用二代或三代頭孢菌素加甲硝唑。重度感染選用三代頭孢菌素加甲硝唑或環(huán)丙沙星加甲硝唑若病原體為嗜肺性軍團(tuán)桿菌(gǎnjūn)支原體，輕者可用紅霉素，重者用紅霉素加第三代頭孢菌素或環(huán)丙沙星院內(nèi)感染，病原體多為革蘭陰性桿菌,輕者可用二、三代頭孢菌素，重者用三代頭孢菌素加氨基甙類(lèi)或環(huán)丙沙星加氨基甙類(lèi)。如有不確定的誤吸可加用甲硝唑第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt局部(júbù)用藥抗菌素的霧化(wùhuà)吸入、氣霧劑治療效果不但取決于所選用的藥物種類(lèi)，也與氣霧顆粒的大小密切相關(guān)通常直徑為1-5um的氣霧顆粒易于進(jìn)入小氣道，并可達(dá)到肺泡氨基糖甙類(lèi)、廣譜青霉素及某些頭孢菌素類(lèi)，均可霧化吸入治療肺部感染，除此之外，也有人報(bào)道經(jīng)纖維支氣管鏡局部給藥治療肺炎第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt并發(fā)癥的治療(zhìliáo)老年性肺炎的并發(fā)癥有時(shí)可引起嚴(yán)重的后果，積極治療并發(fā)癥尤為重要呼吸衰竭的發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)吸氧及呼吸興奮劑使用，如仍不能改善，可考慮機(jī)械通氣心力衰竭是肺炎死亡的主要原因(yuányīn)之一。心力衰竭的處理：立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、茶堿類(lèi)、鎮(zhèn)靜等治療第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt并發(fā)癥的治療(zhìliáo)心律失常，可根據(jù)不同類(lèi)型選用(xuǎnyòng)抗心律失常的藥物糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂極為重要休克多見(jiàn)于低血容量休克和感染性休克，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并合理選用血管活性藥物第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt護(hù)理(hùlǐ)：1.情志調(diào)護(hù)：多與換種進(jìn)行面對(duì)面溝通，給予耐心的開(kāi)導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵(lì)，幫助按照正確認(rèn)識(shí)自己的病情、保持心情舒暢、了解治療的過(guò)程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.生活調(diào)護(hù)：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮；禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒。3.飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富(fēngfù)、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt療效(liáoxiào)評(píng)價(jià)療效評(píng)定治愈：癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室及X線等檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等有所改善，x線檢查肺部病灶(bìngzào)尚未完全吸收。未愈：病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt評(píng)價(jià)(píngjià)方法1.疾病療效評(píng)估方法：主要針對(duì)患者的癥狀、體征為觀察指標(biāo)，其中(qízhōng)對(duì)于“痰”指標(biāo)包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變；壯熱的觀察指標(biāo)包括了持續(xù)時(shí)間、熱勢(shì)、退熱時(shí)間、熱勢(shì)改變；咳嗽的發(fā)作持續(xù)時(shí)間、劇烈程度；患者的主觀感受；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)作為參考。2.中醫(yī)癥候療效評(píng)估方法參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定方法如下：第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt中醫(yī)癥候積分(jīfēn)分級(jí)量化指標(biāo)（1）發(fā)熱：-----分

0分=0級(jí)；2分=Ⅰ級(jí)；4分=Ⅱ級(jí)；6分=Ⅲ級(jí)；8分=Ⅳ級(jí)。（2）咳嗽：——分（由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽癥狀，對(duì)照(duìzhào)計(jì)分表進(jìn)判斷，并記錄于患者日記卡）計(jì)分日間咳嗽癥狀夜間咳嗽癥狀0無(wú)咳嗽無(wú)咳嗽11～2次短暫咳嗽僅在清晨或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽22次以上短暫咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒3頻繁咳嗽，但不影響日?；顒?dòng)