●概念：風濕性疾病（RheumaticDisease）是一大類病因不同，但均可累積骨、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜的一組疾病，總共有120多種。

1當前第1頁\共有182頁\編于星期五\13點●●風濕性疾病的病因列舉如下：感染性：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風濕熱免疫性：彌漫性結(jié)締組織病，如SLE、RA、SS等代謝性：痛風內(nèi)分泌性：肢端肥大癥退化性：骨關(guān)節(jié)炎地理環(huán)境：大骨節(jié)病與水、食物、中低硒、真菌毒素等有關(guān)遺傳性：粘多糖病2當前第2頁\共有182頁\編于星期五\13點●●彌漫性結(jié)締組織病（或膠原?。┖喎Q結(jié)締組織?。–onnectiveTissueDisease,CTD），是風濕性疾病中的一大類疾病。結(jié)締組織是人體的支架組織，在皮膚、骨、軟骨、肌腱、筋膜、血管和所有臟器之間質(zhì)均屬結(jié)締組織，任何疾病的實質(zhì)細胞損傷均會累積周圍的間質(zhì)。3當前第3頁\共有182頁\編于星期五\13點●●彌漫性結(jié)締組織病：類風濕性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎壞死性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他如風濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性脂膜炎等4當前第4頁\共有182頁\編于星期五\13點●●彌漫性結(jié)締組織病的特點：屬自身免疫性疾?。喊l(fā)病機制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)?？刹榈阶陨砜贵w、高丙種球蛋白。病理改變是以血管和結(jié)締組織炎癥為基礎(chǔ)。病變累積多個系統(tǒng)。具有遺傳背景，例：HLA-B27——強直性脊柱炎；HLA-DR4——類風濕性關(guān)節(jié)炎。臨床個體差異大。病程反復(fù)遷延。對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5當前第5頁\共有182頁\編于星期五\13點

●風濕性疾病分類：

根據(jù)發(fā)病機制、病理及臨床特點分類（表9-1-1）。

表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風濕熱腫瘤相關(guān)滑膜瘤、多發(fā)性骨髓瘤神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、雷諾氏病骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松癥、骨軟化非關(guān)節(jié)性風濕病椎間盤病變其它纖維肌痛、周期性風濕、等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕性關(guān)節(jié)炎；Pss：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮肌炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎。6當前第6頁\共有182頁\編于星期五\13點

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，風濕病在我國并不少見，其患病率為：病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原發(fā)性SS0.3OA50（50歲以上）7當前第7頁\共有182頁\編于星期五\13點●病理：風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織（受損最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而構(gòu)成其特異的臨床癥狀。表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎8當前第8頁\共有182頁\編于星期五\13點病理改變是以炎癥反應(yīng)和血管病變?yōu)榛A(chǔ)：炎癥性反應(yīng)除痛風性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余的大部分因免疫反應(yīng)引起，表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管病變是風濕病常見的共同病理改變，以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。9當前第9頁\共有182頁\編于星期五\13點●病史采集和體格檢查：

風濕病是涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)的疾病，正確的診斷是建立在詳細的采集病史和全面查體的基礎(chǔ)上。10當前第10頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)病病史采集起病方式受累部位受累關(guān)節(jié)數(shù)晨僵疼痛的性質(zhì)與程度功能狀態(tài)及演變關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累情況11當前第11頁\共有182頁\編于星期五\13點查體一般內(nèi)科檢查關(guān)節(jié)腫脹、壓痛部位、程度關(guān)節(jié)畸形情況關(guān)節(jié)的功能等。12當前第12頁\共有182頁\編于星期五\13點常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)

病名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V型充血疹，肌無力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫馬鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎無脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)13當前第13頁\共有182頁\編于星期五\13點●實驗室檢查●●一般檢測：血、尿常規(guī)，肝腎功能?！瘛裉禺愋詸z查：關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補體。14當前第14頁\共有182頁\編于星期五\13點特異性檢查：▲關(guān)節(jié)液檢查：正常量約為3.5ml（膝關(guān)節(jié)）外觀，白細胞分類、計數(shù)，涂片及細菌培養(yǎng)，晶體。用于鑒別炎癥性或非炎癥性關(guān)節(jié)病變。常見關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果標本白細胞總數(shù)(×106/L)中性粒細胞(%)非炎癥性＜2000＜25炎癥性20,000-50,000＞50-70化膿性＞50,00090正常人＜200＜2515當前第15頁\共有182頁\編于星期五\13點▲關(guān)節(jié)鏡檢查直觀關(guān)節(jié)病變，采集滑膜標本，滑膜切除，關(guān)節(jié)腔灌洗等。16當前第16頁\共有182頁\編于星期五\13點

▲自身抗體檢測：對風濕病診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要。1、抗核抗體（ANA及ANA譜）ANA是診斷CTD的篩選抗體，ANA滴度≥1/80需要考慮CTD的可能。要確定是何種CTD需做ANA譜檢查。17當前第17頁\共有182頁\編于星期五\13點2、類風濕因子（RF）

是抗人IgG分子FC段的抗體，主要是IgM-RF,IgG-RF及IgA-RF少。是診斷RA的重要血清學(xué)指標之一,在RA陽性率為75%，但不具特異性。還見于pSS、SLE、SSc等多種CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生蟲感染（瘧疾、血吸蟲）、慢性感染（如結(jié)核、細菌性心內(nèi)膜炎）、腫瘤亦可出現(xiàn)陽性。18當前第18頁\共有182頁\編于星期五\13點3、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)

對血管炎，特別是韋格納(Wegener)肉芽腫的診斷具有特異性，陽性率為80%，特異性95%,且表現(xiàn)為胞漿型(c-ANCA)，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3）。顯微鏡下多動脈炎（MPAN）表現(xiàn)為核周型(p-ANCA),抗原為髓過氧化酶(MPO)。19當前第19頁\共有182頁\編于星期五\13點

4、抗磷脂抗體(APL)：

目前主要測定的為抗心磷脂抗體(ACA)。特別用于抗磷脂抗體綜合征診斷(ACA、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒血清反應(yīng))。抗磷脂抗體綜合征臨床表現(xiàn)為:血小板減少、血管栓塞、習慣性流產(chǎn)。SLE患者還可出現(xiàn)狼瘡腦病。20當前第20頁\共有182頁\編于星期五\13點5、抗角蛋白抗體譜

是診斷早期RA特異性較高的自身抗體?？购酥芤蜃樱ˋPF）?？菇堑鞍卓贵w（AKA）以上兩抗體的靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白（Filaggrin）?？笷ilaggrin抗體（AFA）。抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）Filaggrin中的環(huán)瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCP抗體的敏感性，特異性都比AFA高。21當前第21頁\共有182頁\編于星期五\13點

▲補體：測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的診斷、病情活動性及治療反應(yīng)的判定。在SLE，CH50的下降常伴有C3和C4的降低，其他CTD補體降低者少見。22當前第22頁\共有182頁\編于星期五\13點不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體ANCA抗角蛋白抗體譜SLE抗心脂抗體少見抗dsDNA抗組蛋白狼瘡抗凝物抗Sm抗SSA假陽性梅毒反應(yīng)pSS抗SSA抗SSB抗心脂抗體少見DM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP抗Mi-2SScACA(抗著絲點)抗Scl-70抗核仁抗體RA

APAAKAAFA

抗CCP抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動脈炎(MPA)p-ANCA(MPO)變應(yīng)性肉芽腫血管炎p-ANCA23當前第23頁\共有182頁\編于星期五\13點●影像學(xué)檢查

是風濕病診斷的重要檢查手段，有助于骨、關(guān)節(jié)、脊柱病變的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。

1、X線平片：具有上述優(yōu)點，其缺點是對骨、關(guān)節(jié)破壞較小病灶（例早期病變）不易發(fā)現(xiàn)。2、數(shù)碼X線像：影象清晰，可通過網(wǎng)絡(luò)傳送，電腦儲存。

24當前第24頁\共有182頁\編于星期五\13點

3、電子計算機體層顯像(CT)：對骨、關(guān)節(jié)破壞較小的病變易發(fā)現(xiàn)，特別對骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，確定強直性脊柱炎(AS)的早期診斷及AS的分期很有幫助。對SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，早期CTD的肺間質(zhì)病變易于發(fā)現(xiàn)。

4、磁共振顯像(MRI)：對腦病脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期診斷均有幫助。

25當前第25頁\共有182頁\編于星期五\13點

5、血管造影：對血管炎的診斷及病變范圍有幫助。

6、組織活檢：確定病變性質(zhì)、程度均有幫助，例干燥綜合征的唇腺活檢，對確診是一重要手段。腎組織活檢對狼瘡腎炎的分型、預(yù)后、采取何種治療均有幫助。

26當前第26頁\共有182頁\編于星期五\13點●治療：風濕病的治療是建立在早期、正確診斷的基礎(chǔ)上，不同病因的風濕性疾病治療不同，即或同一疾病，在治療上也存在較大的個體差異，應(yīng)個體化。

27當前第27頁\共有182頁\編于星期五\13點

類風濕關(guān)節(jié)炎

（RA）

當前第28頁\共有182頁\編于星期五\13點概述是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。主要病理改變?yōu)槁曰ぱ桩斍暗?9頁\共有182頁\編于星期五\13點流行病學(xué)世界范圍分布，包括所有種族和民族患病率：總約1%（0.4%-5.0%），我國0.4%性別：女性>男性，約3：1年齡：任何年齡，隨年齡增高而發(fā)病率增加。女性高發(fā)年齡為45-54歲當前第30頁\共有182頁\編于星期五\13點病因一、遺傳因素：

RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象，單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高，中國人為42-43%(對照14-18%)，嚴重的RA病人，特別是具有全身損害如血管炎者，與DR4的相關(guān)更顯著。當前第31頁\共有182頁\編于星期五\13點

二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度的抗EB病毒抗體，可刺激B細胞產(chǎn)生包括類風濕因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。

其它病毒：由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人的RA病理變化很相似。

病因當前第32頁\共有182頁\編于星期五\13點

細菌:

結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細菌在尿路中的持續(xù)存在為機體提供了持久的免疫原，最后導(dǎo)致RA的發(fā)生。

當前第33頁\共有182頁\編于星期五\13點三、其它

性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素缺乏

受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的誘因而非病因。

當前第34頁\共有182頁\編于星期五\13點類風濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕當前第35頁\共有182頁\編于星期五\13點類風濕關(guān)節(jié)炎當前第36頁\共有182頁\編于星期五\13點病理類風濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細胞。外周單核淋巴及漿細胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可見于內(nèi)臟。類風濕性血管炎：表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓病變、雷諾氏現(xiàn)象。

當前第37頁\共有182頁\編于星期五\13點血管炎類風濕結(jié)節(jié)當前第38頁\共有182頁\編于星期五\13點RA的一般臨床特征:

發(fā)病年齡:35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段.

男女之比:1:3,女性明顯大于男性.

起病方式:緩慢隱匿.

其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.當前第39頁\共有182頁\編于星期五\13點【臨床表現(xiàn)】1.晨僵

2.痛與壓痛是最早的癥狀關(guān)節(jié)表現(xiàn)當前第40頁\共有182頁\編于星期五\13點晨僵(morningrigor):

由于睡眠或活動減少時,水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活動和診斷RA的一個重要指標.(主觀性強)當前第41頁\共有182頁\編于星期五\13點

關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀.易受累的關(guān)節(jié)依次為腕(wrist),

近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.

RA很少侵犯遠端指間關(guān)節(jié).當前第42頁\共有182頁\編于星期五\13點【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫

4.關(guān)節(jié)畸形多見于晚期病變當前第43頁\共有182頁\編于星期五\13點

當前第44頁\共有182頁\編于星期五\13點手關(guān)節(jié)畸形有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠鏡手(opera-glasshand)當前第45頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)表現(xiàn)－尺側(cè)偏斜當前第46頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮當前第47頁\共有182頁\編于星期五\13點第２、３、４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形第５紐扣花樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)當前第48頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)表現(xiàn)-天鵝頸樣畸形當前第49頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)表現(xiàn)當前第50頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)表現(xiàn)－紐扣花樣畸形當前第51頁\共有182頁\編于星期五\13點

關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)當前第52頁\共有182頁\編于星期五\13點進行性加重的關(guān)節(jié)破壞:一位60歲女性RA患者右PIP37年內(nèi)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/1996當前第53頁\共有182頁\編于星期五\13點同一患者右腕關(guān)節(jié)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/1996當前第54頁\共有182頁\編于星期五\13點5.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎，肩、髖關(guān)節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)當前第55頁\共有182頁\編于星期五\13點特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)1、頸椎：頸椎的可活動小關(guān)節(jié)(最常見的是頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié))及其周圍腱鞘受累所致2、肩、髖關(guān)節(jié)：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者，早期表現(xiàn)為講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。當前第56頁\共有182頁\編于星期五\13點Ⅰ級：能照常進行日?；顒雍透黜椆ぷ?/p>

Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他活動受限

Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他活動受限

Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)功能障礙分級當前第57頁\共有182頁\編于星期五\13點1.類風濕結(jié)節(jié)位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位

表明疾病活動【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)當前第58頁\共有182頁\編于星期五\13點2.類風濕血管炎【臨床表現(xiàn)】當前第59頁\共有182頁\編于星期五\13點血管炎當前第60頁\共有182頁\編于星期五\13點

Episcleritis

ispresentinthesuperficiallayersofthenasalportionoftheeye.血管炎

當前第61頁\共有182頁\編于星期五\13點vasculitis當前第62頁\共有182頁\編于星期五\13點肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)當前第63頁\共有182頁\編于星期五\13點4.心包炎5.胃腸道癥狀與服藥有關(guān)6.腎較少累及7.神經(jīng)系統(tǒng)脊髓和周圍神經(jīng)8.血液系統(tǒng)貧血9.干燥綜合征干燥性角膜炎【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)當前第64頁\共有182頁\編于星期五\13點膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthitis，OA）當前第65頁\共有182頁\編于星期五\13點當前第66頁\共有182頁\編于星期五\13點流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。當前第67頁\共有182頁\編于星期五\13點病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。當前第68頁\共有182頁\編于星期五\13點當前第69頁\共有182頁\編于星期五\13點當前第70頁\共有182頁\編于星期五\13點

臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。等。當前第71頁\共有182頁\編于星期五\13點臨床表現(xiàn)-癥狀

疼痛腫脹僵硬當前第72頁\共有182頁\編于星期五\13點1.、疼痛

幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛當前第73頁\共有182頁\編于星期五\13點1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度：輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。

當前第74頁\共有182頁\編于星期五\13點4度：重度疼痛:負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。

5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。當前第75頁\共有182頁\編于星期五\13點疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。當前第76頁\共有182頁\編于星期五\13點活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。當前第77頁\共有182頁\編于星期五\13點主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。當前第78頁\共有182頁\編于星期五\13點2.腫脹

由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。當前第79頁\共有182頁\編于星期五\13點3.畸形可出現(xiàn)內(nèi)翻及屈曲畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）當前第80頁\共有182頁\編于星期五\13點當前第81頁\共有182頁\編于星期五\13點當前第82頁\共有182頁\編于星期五\13點4.功能障礙

骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。當前第83頁\共有182頁\編于星期五\13點1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔憂。當前第84頁\共有182頁\編于星期五\13點2、運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬：系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強直不能活動。當前第85頁\共有182頁\編于星期五\13點實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑。當前第86頁\共有182頁\編于星期五\13點膝骨關(guān)節(jié)炎的病理病變主要累及的部位關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)關(guān)節(jié)滑膜當前第87頁\共有182頁\編于星期五\13點

風濕性關(guān)節(jié)炎

RheumaticFever

當前第88頁\共有182頁\編于星期五\13點

概述

風濕熱（rheumaticfever）

A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病,為常見的風濕性疾病。

主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴重和多見，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。當前第89頁\共有182頁\編于星期五\13點發(fā)病情況：發(fā)病率下降病情變輕,不典型可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎全球性疾病我國風濕熱總發(fā)病率約22/10萬3歲以下少見,好發(fā)于6～15歲無明顯性別差異,大多冬春發(fā)病臨床表現(xiàn)的變遷：當前第90頁\共有182頁\編于星期五\13點A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發(fā)癥約0.3%～3%病例于1～4周后發(fā)生風濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時間致病菌株患兒遺傳學(xué)背景病因及發(fā)病機理當前第91頁\共有182頁\編于星期五\13點免疫復(fù)合物致?。号c鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心內(nèi)膜，激活補體產(chǎn)生炎性病變。細胞免疫反應(yīng)異常：T淋巴細胞對心肌的毒性作用；

淋巴細胞增殖反應(yīng)降低、自然殺傷細胞功能增強；

扁桃體單核細胞對鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。當前第92頁\共有182頁\編于星期五\13點一般表現(xiàn)急性患者半數(shù)以上病前1～5周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。發(fā)熱急性起病….38℃～40℃，2周后低熱

隱匿起病….低熱或無熱

關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛當前第93頁\共有182頁\編于星期五\13點二、心臟炎40%～50%心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。首次風濕熱發(fā)作時，一般于起病1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴密觀察。

當前第94頁\共有182頁\編于星期五\13點心肌炎輕重不一心動過速，第一心音減弱；心臟擴大，心尖搏動彌散，聞及奔馬律；心尖部可聽到輕度收縮期吹風樣雜音或主動脈瓣區(qū)舒張中期雜音；ECG：P-R間期延長，ST-T改變；當前第95頁\共有182頁\編于星期五\13點心包炎

心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遙遠、心前區(qū)搏動消失；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭；當前第96頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)炎50%～60%特點：為多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛；發(fā)病很少超過1個月不留畸形當前第97頁\共有182頁\編于星期五\13點心內(nèi)膜炎二尖瓣區(qū)出現(xiàn)全收縮期吹風樣雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害當前第98頁\共有182頁\編于星期五\13點

舞蹈病Chorea

3-10％四肢和面部肌肉為主的輕重不等的不自主、不協(xié)調(diào)、無目的快速運動；興奮、集中注意力加重，入睡后消失；可單獨或與其他并存；自限性，病程平均三個月。

2023/6/7當前第99頁\共有182頁\編于星期五\13點皮膚癥狀環(huán)形紅斑:少見;環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，時隱時現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。皮下小結(jié):5%，常伴心臟炎;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處;直徑0.1～1cm,質(zhì)硬不痛，2～4周消失。其它皮疹:蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。

當前第100頁\共有182頁\編于星期五\13點環(huán)形紅斑（箭頭處）當前第101頁\共有182頁\編于星期五\13點皮下小結(jié)（標示處）當前第102頁\共有182頁\編于星期五\13點其它表現(xiàn)

風濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等當前第103頁\共有182頁\編于星期五\13點

鏈球菌感染證據(jù)

咽拭子培養(yǎng)ASO↑

抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNaseB)

抗鏈球菌激酶（ASK）

抗透明質(zhì)酸酶（AH）輔助檢查當前第104頁\共有182頁\編于星期五\13點

風濕熱活動指標

血沉增快C-反應(yīng)蛋白和粘蛋白增高白細胞計數(shù)增高當前第105頁\共有182頁\編于星期五\13點干燥綜合征

Sj?gren’sSyndrome

當前第106頁\共有182頁\編于星期五\13點

1.外分泌腺炎------區(qū)別于其它風濕病的標志

2.系統(tǒng)性血管炎

------結(jié)締組織病的共同病理

3.淋巴細胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)

決定臨床特征當前第107頁\共有182頁\編于星期五\13點外分泌腺炎

------區(qū)別于其它風濕病的標志

牙不好要想到干燥綜合征，牙特別好也要想到干燥綜合征當前第108頁\共有182頁\編于星期五\13點典型臨床表現(xiàn)---口干舌干,皸裂,舌乳頭萎縮,舌痛,使舌面暗紅無光、光滑、唾液池干鱷皮舌鱷皮舌當前第109頁\共有182頁\編于星期五\13點典型臨床表現(xiàn)---腮腺腫大松樹臉當前第110頁\共有182頁\編于星期五\13點SS的關(guān)節(jié)肌肉病變關(guān)節(jié)痛/腫 75％合并RA不少見肌炎 6％當前第111頁\共有182頁\編于星期五\13點

2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上

1、每日感口干持續(xù)3個月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2、有反復(fù)的砂子進眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。當前第112頁\共有182頁\編于星期五\13點III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、SchirmerI試驗（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計分法）3、淚膜破碎時間(+),即≤10s(正常人>10s)

IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法）當前第113頁\共有182頁\編于星期五\13點

痛風

當前第114頁\共有182頁\編于星期五\13點痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

當前第115頁\共有182頁\編于星期五\13點嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風痛風的發(fā)病機制當前第116頁\共有182頁\編于星期五\13點

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)當前第117頁\共有182頁\編于星期五\13點高尿酸血癥≠痛風◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風

◆

1%痛風患者血尿酸始終不高

1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病當前第118頁\共有182頁\編于星期五\13點

痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)當前第119頁\共有182頁\編于星期五\13點痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。當前第120頁\共有182頁\編于星期五\13點飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療121痛風急性發(fā)作誘因當前第121頁\共有182頁\編于星期五\13點跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘122痛風性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)當前第122頁\共有182頁\編于星期五\13點

急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點當前第123頁\共有182頁\編于星期五\13點反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點當前第124頁\共有182頁\編于星期五\13點痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風發(fā)作間歇期與痛風石當前第125頁\共有182頁\編于星期五\13點其他特點非典型部位急性痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden’s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關(guān)節(jié)炎的風險。當前第126頁\共有182頁\編于星期五\13點痛風臨床表現(xiàn)當前第127頁\共有182頁\編于星期五\13點X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查當前第128頁\共有182頁\編于星期五\13點血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性發(fā)作時也可正常降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查當前第129頁\共有182頁\編于星期五\13點

量－增多，外觀－白色細胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢查關(guān)節(jié)液檢測當前第130頁\共有182頁\編于星期五\13點當前第131頁\共有182頁\編于星期五\13點X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風石沉積輔助檢查影像學(xué)當前第132頁\共有182頁\編于星期五\13點痛風X線檢查當前第133頁\共有182頁\編于星期五\13點1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)

5、1MTP疼痛或腫脹

6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風石（證實或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標準

臨床診斷標準

當前第134頁\共有182頁\編于星期五\13點鑒別診斷關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱、下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變偶有必有功能受限腰椎增生唇樣變無無注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△

MCP：掌指關(guān)節(jié)。135當前第135頁\共有182頁\編于星期五\13點風濕性疾病的治療●基礎(chǔ)教育●骨傷一科特色治療●藥物治療●外科治療●康復(fù)治療136當前第136頁\共有182頁\編于星期五\13點骨傷一科特色治療中藥熱敷療法

原理：使用中藥熱敷療法，使藥物經(jīng)皮吸收，直達病所，可助陰陽，驅(qū)除寒邪，通經(jīng)活絡(luò)，以減輕疾病癥狀。藥物：骨傷科自產(chǎn)制劑熱敷藥。方法：將本院自產(chǎn)制劑熱敷藥（川烏、草烏、獨活、花椒等）裝入布袋中，縫制成藥包，然后將藥包置于水中浸泡60分鐘后將其放入蒸鍋中再蒸60分鐘；之后將蒸好的熱敷包用毛巾包裹，敷于患者施治部位；然后蒙上塑料薄膜（如食品袋）以達到持久保溫目的。每次熱敷40-60分鐘，一日1-2次，熱敷藥7天更換一次適應(yīng)癥：風寒濕痹諸痛證。禁忌癥：局部皮膚破潰、皮膚過敏、出血性疾病等。當前第137頁\共有182頁\編于星期五\13點中藥熏蒸療法原理：利用皮膚作為一種天然的半透膜,應(yīng)用中藥制劑的有效成分，增加皮膚的通透性，通過中藥熏蒸汗出從汗腺中排出毒素，有利藥物透皮吸收，改善了微循環(huán)，使藥物分子吸收轉(zhuǎn)運加速；由于藥物經(jīng)皮吸收直接進入循環(huán)系統(tǒng)，直達病所，促進或加速體內(nèi)外的物質(zhì)交換(即吸收和排泄)。138當前第138頁\共有182頁\編于星期五\13點藥物：根據(jù)辨證用藥。方法：將辯證選擇中藥放入藥品槽，儀器自動注水，加熱煮沸后，調(diào)節(jié)溫度至38℃-41℃左右，令患者置于治療艙內(nèi)，保留熏蒸30分鐘至1小時，每日一次。適應(yīng)癥：（1）各類風濕、各型頸椎病、骨折后遺癥；（2）腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)增生、腰肌勞損；（3）失眠、神經(jīng)衰弱、肥胖癥等禁忌癥：重癥高血壓、重癥貧血者禁用；有高熱、結(jié)核病、大失血、精神病、某些傳染?。ㄈ绺窝住⑿圆〉龋┙?；皮膚破潰、心血管疾病代償功能障礙者禁用；孕婦及經(jīng)期婦女等禁用。139當前第139頁\共有182頁\編于星期五\13點140當前第140頁\共有182頁\編于星期五\13點低頻脈沖電治療原理：直流電離子導(dǎo)入療法是根據(jù)直流電場內(nèi)同性電荷相斥，異性電荷相吸的原理，將藥物離子導(dǎo)入體內(nèi)。將所需導(dǎo)入的藥物離子放在極性與該離子極性相同的電極下，即將帶正電菏的藥物離子放在陽極下，帶負電菏的離子放在陰極下，通以直流電，藥物離子即通過完整皮膚黏膜和傷口進入人體內(nèi)。方法：依據(jù)中醫(yī)辨證選定腧穴，貼覆電極，固定毫米波探頭，調(diào)節(jié)至適當強度脈沖治療。設(shè)置30分鐘治療時間，每日治療一次，10天一療程。141當前第141頁\共有182頁\編于星期五\13點142當前第142頁\共有182頁\編于星期五\13點磁振熱療儀器143當前第143頁\共有182頁\編于星期五\13點足浴機144當前第144頁\共有182頁\編于星期五\13點電熏儀145當前第145頁\共有182頁\編于星期五\13點熱療儀146當前第146頁\共有182頁\編于星期五\13點關(guān)節(jié)腔灌注沖洗

原理與方法：1．患者仰臥于手術(shù)臺上，兩下肢伸直。2．穿刺部位按常規(guī)進行皮膚消毒，醫(yī)師戴無菌手套，鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉。3．選用7號注射針頭，于髕骨外上方，由股四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下刺入關(guān)節(jié)囊，待液體充滿膝關(guān)節(jié)腔后，用16號針頭于髕骨內(nèi)下方或內(nèi)側(cè)膝眼處，由髕韌帶旁向后穿刺達關(guān)節(jié)囊，引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，達到持續(xù)沖洗目的。4．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。沖洗完畢后，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氟尿嘧啶（抑制滑膜分泌）2ml與得寶松5mg，最后繃帶加壓包扎，24小時后取下。147當前第147頁\共有182頁\編于星期五\13點

適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)滑膜炎、骨性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯積液者。禁忌癥：病情危重，嚴重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴重脫水等；關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用；血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。148當前第148頁\共有182頁\編于星期五\13點針灸、拔罐推拿、按摩小針刀技術(shù)中藥湯劑，避免采用提高免疫的黃芪等藥物。149當前第149頁\共有182頁\編于星期五\13點藥物治療●非甾體抗炎藥（nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）●糖皮質(zhì)激素●慢作用藥（Slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARDs）又稱改善病情藥（diseasemadifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs）150當前第150頁\共有182頁\編于星期五\13點●

NSAIDs與糖皮質(zhì)激素藥起效快，較快改善癥狀，但不能阻止病程進展?！衤饔盟?，起效時間一般3個月左右，對改善病情進展有一定作用。151當前第151頁\共有182頁\編于星期五\13點

1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）是具抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的一類藥物。

NSAIDs的分類：自從1860年合成水楊酸，1899年德國拜耳公司合成乙酰水楊酸（阿司匹林）以來，人工合成抗炎藥飛躍發(fā)展，特別是二十世紀70年代以來，90年代發(fā)現(xiàn)COX具有兩種同功酶即COX1和COX2生產(chǎn)了具有選擇性的COX2抑制劑，至今NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類及代表藥見表1。152當前第152頁\共有182頁\編于星期五\13點非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs分類及代表藥物類別代表藥物水楊酸類阿司匹林二氟尼柳丙酸衍生物布洛芬酮洛芬芬布芬萘普生萘丁美酮惡丙嗪苯乙酸類雙氯芬酸芬氯酸吲哚酰酸類吲哚美辛舒林酸阿西美辛滅酸類甲氟芬那酸甲芬那酸喜康類吡羅喜康美洛喜康磺酰苯胺類尼美舒利吡喃羥酸類依托度酸昔布類（COX2抑制劑）羅非昔布塞來昔布153當前第153頁\共有182頁\編于星期五\13點

NSAIDs作用機制：

Vane(韋恩)學(xué)說（1971年）介導(dǎo)疼痛、炎癥、發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道、腎臟保護、血小板止血作用（TXA2）花生四烯酸環(huán)氧化酶COXNSAIDs（傳統(tǒng)的）

前列腺素154當前第154頁\共有182頁\編于星期五\13點

選擇性COX2抑制劑作用機制：花生四烯酸COX-1

結(jié)構(gòu)型COX-2

誘導(dǎo)型前列腺素

前列腺素保護胃粘膜腎臟止血作用（TXA2）介導(dǎo)疼痛、炎癥和發(fā)熱反應(yīng)選擇性COX2抑制劑（昔布類）155當前第155頁\共有182頁\編于星期五\13點NSAIDs的適應(yīng)癥●風濕病中關(guān)節(jié)及肌肉的急、慢性炎癥●外傷、手術(shù)后疼痛●癌性疼痛及痛經(jīng)等●對類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直脊柱炎等此類藥物均具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，但不能阻止疾病的進程，故又稱這類藥為緩解癥狀藥物。156當前第156頁\共有182頁\編于星期五\13點

NSAIDs的副作用可以說沒有一個NSAIDs在使用中是絕對無副作用的。傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX1導(dǎo)致組織血流灌注量下降，胃酸分泌增加出現(xiàn)胃腸道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，長期使用造成腎小管及腎間質(zhì)病變。此外NSAIDs還可引起肝損傷，軟骨細胞生長受抑制，血細胞三系減少，過敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變。在使用NSAIDs時應(yīng)注意查血、尿常規(guī)、肝腎功能。157當前第157頁\共有182頁\編于星期五\13點

2、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)類激素用于治療風濕病已有半個多世紀，它是強有力的抗炎和免疫抑制對風濕病的治療具有廣泛的適應(yīng)癥。對SLE、壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等，激素為首選藥，它可以改善患者的預(yù)后。158當前第158頁\共有182頁\編于星期五\13點常用糖皮質(zhì)激素類藥物

的生物活性目前人工合成的激素有數(shù)十種。如：短效可的松、氫化可的松中效潑泥松、潑泥松龍、甲基潑泥松、去炎松長效地塞米松、倍他米松

159當前第159頁\共有182頁\編于星期五\13點糖皮質(zhì)激素的藥理作用：

激素的運轉(zhuǎn)75%激素+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運蛋白（α球蛋白）結(jié)合

15%激素+血漿白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運組織細胞160當前第160頁\共有182頁\編于星期五\13點15%激素+血漿白蛋白結(jié)合

部分離解白蛋白游離激素161當前第161頁\共有182頁\編于星期五\13點糖皮質(zhì)激素在風濕病應(yīng)用的兩大作用

1、免疫抑制作用

它能抑制中性多核粒細胞、單核細胞向炎癥部位游走；抑制抗原在巨噬細胞的處理及遞呈，使淋巴細胞的激活、分化受抑，IL-1、IL-2、α-干擾素、TNF分泌受抑制；抑制未成熟的T、B淋巴細胞、活化的T效應(yīng)細胞及NK細胞；對成熟產(chǎn)生抗體的B淋巴細胞影響較少；

162當前第162頁\共有182頁\編于星期五\13點

2、抗炎作用：抑制炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6的分泌；抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素、白三烯合成。163當前第163頁\共有182頁\編于星期五\13點適應(yīng)癥：彌漫性結(jié)節(jié)組織病、急性風濕熱、賴特氏綜合癥、過敏反應(yīng)、風濕病所致間質(zhì)性肺炎、免疫性血細胞減少等幾乎都有全身使用激素的指針。局部用藥，常在單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)反復(fù)炎癥時可行關(guān)節(jié)腔注射，注射次數(shù)以3次為宜，反復(fù)多次注射易發(fā)生感染及類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可減輕疼痛改善關(guān)節(jié)功能。164當前第164頁\共有182頁\編于星期五\13點副作用：

感染、消化道出血、糖尿病、高血壓、柯興氏綜合癥、無菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松癥及兒童生長發(fā)育遲緩或停滯大劑量甲基強的松龍靜脈沖擊治療,可引起心律紊亂及停博。165當前第165頁\共有182頁\編于星期五\13點3、慢作用抗風濕藥物

慢作用藥：是指藥物在臨床治療的顯效時間一般需3個月左右,多則半年,此類藥在改善和延緩疾病的進展上有一定作用，故又叫做改善病情藥(DMARDs)能控制疾病的進程。不能治愈疾病。166當前第166頁\共有182頁\編于星期五\13點

藥物治療的機理是通過不同途徑抑制疾病的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)達到治療的目的。

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