腎損傷病人的護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期四\21點（優(yōu)選）腎損傷病人的護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期四\21點腎臟的解剖及毗鄰

腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)，正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損。但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，受暴力打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實質(zhì)；腎臟被擠于脊柱而受到損傷。當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期四\21點前面觀后面觀外側(cè)緣內(nèi)側(cè)緣下端腎為成對的實質(zhì)性器官，紅褐色，可分為內(nèi)、外側(cè)兩緣，前、后兩面和上、下兩端。腎的外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱腎門，是腎盂、血管、神經(jīng)、淋巴管出入的門戶。這些出入腎門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹，合稱腎蒂。由腎門凹向腎內(nèi)，有一個較大的腔，稱腎竇。腎竇由腎實質(zhì)圍成，竇內(nèi)含有腎動脈、腎靜脈、淋巴管、腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪組織等。kidney當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期四\21點

腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

腎臟的內(nèi)部結(jié)腎實質(zhì)腎盂外層-皮質(zhì)內(nèi)層-髓質(zhì)腎的基本組成和功能單位，稱為腎單位腎單位腎小體腎小管腎的血管腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管多個腎單位匯集于一支集合管，多支集合管匯集于一乳頭管，而后開口于腎盂。降支升支當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期四\21點當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期四\21點當(dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期四\21點腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期四\21點概述

腎臟位于脊柱兩側(cè)，緊貼腹后壁，居腹膜后方。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平2腰椎下緣。右腎由于肝臟關(guān)系比左腎低半個椎體(略低1-2厘米)。

腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險。當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期四\21點分類及受傷機(jī)制腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。開放性腎損傷：多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期四\21點閉合性腎損傷病因直接暴力：跌倒時腰部墊在硬物上，車輛的撞擊；間接暴力：自高處跌落著地時，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動。醫(yī)源性損傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。自發(fā)破裂：“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。

當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期四\21點閉合性損傷受傷機(jī)制①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當(dāng)受到暴力作用時，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯撕裂。當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期四\21點閉合損傷的病理類型：腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。很少有尿外滲。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期四\21點腎全層裂傷：時常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。腎蒂損傷：比較少見，腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克，常來不及診治就會死亡。當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期四\21點臨床表現(xiàn)疼痛腎包膜下積血或血、尿滲入腎周圍組織可出現(xiàn)腰腹部疼痛，凝血塊堵塞輸尿管可引起腎絞痛，尿液、血液滲漏入腹膜腔，可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥。血尿血尿與損傷程度可不一致。腰腹部腫塊腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。發(fā)熱由于血、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至引起腎周圍膿腫或化膿性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀。休克開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期四\21點輔助檢查CT檢查

首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細(xì)胞。當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期四\21點當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期四\21點X線檢查根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時方可實施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。放射性同位素掃描

對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期四\21點護(hù)理問題1、組織灌注量改變與腎損傷后出血或同時合并其他器官損傷有關(guān)。2、疼痛與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。3、有感染的危險與損傷后血腫、尿外滲及免疫力低下有關(guān)。4、部分自理缺陷與手術(shù)及臥床有關(guān)。5、恐懼／焦慮與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期四\21點處理原則非手術(shù)治療

適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。（一）緊急處理

有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。

（二）一般護(hù)理 （1）絕對臥床

休息2~4周，3個月內(nèi)不宜參加體力勞動。以免過早活動發(fā)生繼發(fā)性出血。

（2）藥物治療

1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺；

2）補(bǔ)充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代血漿擴(kuò)容，必要時輸全血，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量；

3）抗感染：應(yīng)用廣譜抗生素類藥物預(yù)防和治療感染手術(shù)治療

適應(yīng)證

①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。

當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期四\21點手術(shù)治療（1）腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期四\21點（2）腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。腎切除適應(yīng)于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期四\21點護(hù)理措施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、一般護(hù)理絕對臥床休息2–4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時間,一般待尿內(nèi)紅細(xì)胞消失一周后，方能下床活動，過早、過多離床活動，均有可能再度發(fā)生出血。保持大便通暢，預(yù)防呼吸道感染，避免腹壓突然增高導(dǎo)致繼發(fā)性出血。

2、病情觀察

1）動態(tài)觀察血尿顏色的變化

2）準(zhǔn)確測量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說明有進(jìn)行性出血或尿外滲；

3）定時觀測體溫和血白細(xì)胞計數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染；

4）定時檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。

當(dāng)前第23頁\共有27頁\編于星期四\21點3、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡及時輸液，保持足夠尿量，在病情允許情況下，應(yīng)鼓勵病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物，減少或控制出血；根據(jù)病情及時補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生。

4、對癥護(hù)理給予高熱者物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛藥、鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，避免躁動而加重出血。當(dāng)前第24頁\共有27頁\編于星期四\21點二、手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

1）病情觀察：密切觀察生命體征，每隔1–2h測量血壓脈搏呼吸一次，并注意病人全身癥狀。

2）防治休克：保證休克病人輸血、輸液的通暢，補(bǔ)充血容量。

3）術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，在抗休克的同時，積極進(jìn)行各項術(shù)前準(zhǔn)備。危急病人盡量減少搬動以免加重?fù)p傷。

4）心理護(hù)理：關(guān)心幫助病人和家屬了解治療的方法，解釋手術(shù)治療的必要性和重要性，解除思想焦慮，以取得配合。當(dāng)前第25頁\共有27頁\編于星期四\21點

2、術(shù)后護(hù)理

1）一般護(hù)理麻醉作用消失后血壓平穩(wěn)者，為利于引流和呼吸，可取半臥位。腎切除術(shù)后臥床2-3天，補(bǔ)液速度不可過快。腎修補(bǔ)、腎部分切除術(shù)后病人需臥床2-4周，禁食2-3日待腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食。2）預(yù)防感染定時觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)有無感染。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)損傷后局部的護(hù)理，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。

3）傷口護(hù)理保持手術(shù)切口清潔干燥，換藥時注意無菌操作；當(dāng)前第26頁\共有27頁\編于星期四\21點

4）引流管的護(hù)理