第三節(jié)尿石癥第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⒈尿石的理化性質(zhì)⑴尿石的化學(xué)組成尿石由晶體和基質(zhì)組成，其中晶體占絕大多數(shù)，基質(zhì)占2.5%，晶體包括草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，基質(zhì)包括多糖、蛋白等。臨床上結(jié)石是以其晶體成分命名的，單一成分的結(jié)石很少，大多為混合性結(jié)石。上尿路結(jié)石是以草酸鈣和磷酸鈣為主，下尿路結(jié)石以尿酸鹽和磷酸鹽成分為多。⑵尿石的物理特性外觀形狀多種多樣，依所形成的部位不同分第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一別呈現(xiàn)鹿角狀、星型、三角形、索條形、圓形、橢圓形等。尿石結(jié)構(gòu)分為粒晶結(jié)構(gòu)和球狀結(jié)構(gòu)；還有兩種結(jié)構(gòu)交替出現(xiàn)，稱為混合結(jié)構(gòu)。尿石核心多在尿石的中央，多為一個(gè)，也可有2~3個(gè)。尿石硬度越硬的結(jié)石越易擊碎，尿酸結(jié)石碎石效果最差。從高到低：磷灰石→二水草酸鈣→一水草酸鈣→尿酸→胱氨酸→磷酸鎂銨，碎石難度除磷酸鎂銨外恰相反。第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一X線吸收程度大多數(shù)結(jié)石為混合結(jié)石，X線平片上可見密度不均勻的致密影，致密度從高到低：草酸鈣→磷酸鈣→磷酸鎂銨、胱氨酸→尿酸，尿酸結(jié)石吸收X線的程度近于軟組織，在X線片上不顯影稱陰性結(jié)石。第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⒉病因⑴環(huán)境因素

①氣候尿石癥的發(fā)病率有明顯的區(qū)域性，熱帶和亞熱帶發(fā)病率高。水質(zhì)的軟硬和發(fā)病率無明顯的關(guān)系。溫度、濕度大→出汗致水分丟失→尿濃縮→成石物質(zhì)濃度增加；日照長(zhǎng)→1,25雙羥維生素D3增加→腸道鈣吸收增加→尿鈣排泄隨之增加。②飲食

a.水分：攝入不足→尿濃縮，＜1000ml/天，結(jié)晶形成的機(jī)會(huì)增加，小于500ml/天，結(jié)石形成的幾率增加。

b.蛋白質(zhì)：大量攝入增加尿凈酸負(fù)荷，減弱腎第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收，引起高鈣尿。蛋白富含嘌呤，形成尿酸結(jié)石。奶食缺乏可導(dǎo)致低磷尿、酸性尿，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸鹽和草酸鈣結(jié)晶的沉淀，兒童膀胱結(jié)石

c.鈣：攝鈣過多致高鈣尿。

d.鈉：攝鈉過多致高鈣尿，都在腎遠(yuǎn)曲小管排泄。

e.鎂：是一種結(jié)晶抑制因子，能直接減緩磷酸鈣結(jié)晶的生長(zhǎng)和聚集，還和尿中游離草酸結(jié)合成可溶性草酸鎂，間接降低尿中草酸鈣飽和度。

f.維生素：VitA缺乏可使尿路上皮角化和脫落，第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一易于成為結(jié)石基質(zhì)或核心；VitB6缺乏可產(chǎn)生高草酸尿和草酸鈣廣泛在腎小管沉積。VitC大量攝入可使尿中草酸鹽含量增加；大量攝入VitD可引起高鈣尿癥。③藥物通過兩種方式引起結(jié)石形成，一是增加某些成石物質(zhì)排泄；二是藥物本身或其代謝物直接在尿路沉淀。

a.糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療者可引起骨質(zhì)脫鈣、萎縮，導(dǎo)致高鈣尿。

第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一b.維生素：每日VitC攝入超500mg,可使尿中草酸鹽含量增加；超2g，誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成。大量攝入VitD或魚肝油可引起高鈣尿癥。VitB6缺乏可產(chǎn)生高草酸尿和草酸鈣廣泛在腎小管沉積。

c.磺胺類藥物：有些磺胺類藥物易在酸性尿中形成難溶性乙酰化合物結(jié)晶，或本身就形成磺胺結(jié)石。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⑵個(gè)體因素

①代謝異常尿路結(jié)石大多是由人體代謝產(chǎn)物構(gòu)成，尿液內(nèi)常見的成石成分包括鈣、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊亂引起這些成石物質(zhì)在尿液高度過飽和或其結(jié)晶抑制因子缺乏時(shí)，都可能啟動(dòng)結(jié)石形成和促進(jìn)結(jié)石生長(zhǎng)。

A.草酸鈣結(jié)石多數(shù)草酸鈣結(jié)石可能系多基因遺傳性疾病。基因通過調(diào)控鈣、草酸和枸櫞酸的代謝影響結(jié)石的形成。形成的直接原因有四種：a.高鈣尿癥原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸收性高鈣尿癥(含鈣結(jié)石病人中30~40%有，發(fā)現(xiàn)病人中腸吸收鈣的能力較強(qiáng))、腎第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一性高鈣尿癥和重吸收性高鈣尿癥。一些代謝性疾病也可引起高鈣尿癥和尿路含鈣結(jié)石的形成，如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，腎小管鈣吸收障礙。b.高草酸尿癥引起高草酸尿原因有二：一是為腸道吸收過多，二是代謝性生成過多。它是形成草酸鈣結(jié)石的重要因素。c.高尿酸尿癥約15%的草酸鈣結(jié)石是由高尿酸尿癥所致。機(jī)制是尿酸鈉晶體和草酸鈣晶體的晶核相似，致草酸鈣結(jié)晶在尿酸鈉結(jié)晶上定向生長(zhǎng)。d.低枸櫞酸尿癥枸櫞酸不僅是尿中重要的結(jié)晶抑制因子，也是一種絡(luò)合劑，可與尿鈣絡(luò)合成可溶性枸櫞酸鈣間接降低尿中草酸鈣飽和度。第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一B.磷酸鈣結(jié)石臨床少見，主要發(fā)生于腎小管性酸中毒。成石的原因在于腎的酸化功能減弱，致尿的PH值升高，磷酸鈣在堿性環(huán)境中易沉淀和析出結(jié)晶。

C.尿酸結(jié)石尿酸是嘌呤的終末產(chǎn)物。首要因素是尿PH持續(xù)過低，致尿酸的溶解度降低，易析出結(jié)晶；其次尿酸從腎小球?yàn)V過，如排出多可導(dǎo)致尿酸結(jié)石，臨床多見于攝入過量的高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟）及痛風(fēng)患者；再次是尿量少引起尿中尿酸濃度增高。

D.胱氨酸結(jié)石胱氨酸尿癥是唯一的病因，占尿石癥的1%，表現(xiàn)為反復(fù)排石，結(jié)石光滑，呈黃蠟樣。第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一②局部因素（泌尿系統(tǒng)的因素）①結(jié)石形成之前就存在腎乳頭的損害和腎鈣化，已經(jīng)過電鏡證實(shí)，尿內(nèi)的沉淀在此沉積。②梗阻各種原因引起的梗阻均可導(dǎo)致尿液滯留，使尿中晶體沉淀成石。尿液滯留可繼發(fā)感染，尿液的酸堿度發(fā)生改變，加快了成石的過程。③感染尿路感染對(duì)尿石的形成起重要的作用，感染性結(jié)石是一種特殊性的結(jié)石，主要成分是磷酸鎂銨和碳酸磷灰石，生長(zhǎng)迅速，可以在數(shù)周內(nèi)由小結(jié)石形成鑄型結(jié)石。④異物尿路中的異物可作為核心誘發(fā)尿液中各種第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一成石物質(zhì)的沉淀和附著，繼發(fā)和誘發(fā)結(jié)石的形成。尿路梗阻、感染和尿路中的異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身又是尿路中的異物，又會(huì)加重梗阻和感染的程度；梗阻、感染、結(jié)石三者互為因果，惡性循環(huán)，如結(jié)石不除，惡性循環(huán)就不會(huì)停止。第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

粘膜損傷、出血、息肉、癌變

↑

結(jié)石腎盂腎炎↗↙

↘↖尿潴留腎膿腫←感染←→梗阻→腎積水腎積膿腎功能損害腎周圍炎第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一3預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，處理結(jié)石的同時(shí)要進(jìn)行病因的治療，但大多數(shù)尿石癥的病人病因不能明確，如果不注意在飲食方面采取預(yù)防措施，就容易復(fù)發(fā)。①去除結(jié)石，目前約90%以上的結(jié)石病人不用開放手術(shù)治療，多采用體外碎石或微創(chuàng)治療。②病因治療如摘除甲狀旁腺瘤，解除梗阻，及時(shí)取出尿路異物和結(jié)石，控制尿路感染，長(zhǎng)期臥床者鼓勵(lì)加強(qiáng)機(jī)能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣的排出。

第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一③飲食治療多飲水，稀釋尿液，增加尿量，日尿量保持在2000ml以上；合理的飲食習(xí)慣，草酸鈣結(jié)石，少食菠菜、土豆、濃茶、番茄，VitB6可減少草酸鹽的排泄；有含鈣結(jié)石，少食牛奶、巧克力、精面粉；有尿酸結(jié)石者，不吃動(dòng)物內(nèi)臟高嘌呤的食物，加服碳酸氫鈉以堿化尿液，使尿PH在7~7.5。少食高蛋白、高糖，多食粗纖維的食物。第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一4.上尿路結(jié)石第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一腹段盆段壁內(nèi)段第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)⑴疼痛①腎絞痛輸尿管結(jié)石移動(dòng)時(shí)或又有小結(jié)石下移過程中被擠壓在原結(jié)石與輸尿管壁之間，可引起劇烈的疼痛，稱腎絞痛，特點(diǎn)：陣發(fā)性，刀絞樣劇痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，亦可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，痛時(shí)大汗淋漓、面色蒼白、碾轉(zhuǎn)不安、呈虛脫狀態(tài)；疼痛從腎區(qū)或結(jié)石部位開始，沿輸尿管方向向下放射至下腹部、會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)及尿道口；可伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。腎和輸尿管結(jié)石均可發(fā)生。②腰部脹痛呈腰部鈍痛，輕重不一，主要是結(jié)石梗阻引起的腎積水所致，但嚴(yán)重腎積水者又不明顯。第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一突發(fā)的腎絞痛第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

③尿道痛輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石，在排尿起始或終末可引起尿道灼痛。④腎區(qū)叩擊痛是腎絞痛、腰部脹痛的體征，脊肋角壓痛。⑵膀胱刺激征合并感染或膿腎時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛。⑶血尿結(jié)石的活動(dòng)，損傷了尿道粘膜或合并感染時(shí)第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一可以出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，各個(gè)部位的結(jié)石都可出現(xiàn)不同程度的血尿。絞痛發(fā)作后出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿，肉眼血尿少見；有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)⑷腫塊腎臟腫大結(jié)石梗阻引起腎積水，出現(xiàn)囊性擴(kuò)張后可于腰腹部觸及。第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⑸并發(fā)癥表現(xiàn)①結(jié)石并發(fā)感染可出現(xiàn)膿尿、腎積膿。②無尿雙側(cè)腎結(jié)石造成完全性梗阻腎積水，或孤腎伴輸尿管結(jié)石引起的完全梗阻。③尿毒癥雙側(cè)腎結(jié)石梗阻性腎積水可導(dǎo)致腎功能不全，最后進(jìn)展為尿毒癥。第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一診斷⑴病史和體征腎絞痛、血尿、排石史及相關(guān)的疼痛部位，有助于診斷。⑵查體腎區(qū)有無腫大的腎臟，輸尿管走行方向的腹壁有無壓痛點(diǎn)。⑶化驗(yàn)檢查①尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，也有見到白細(xì)胞的。②腎功能了解有無腎損害，BUNCr第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⑷B超檢查能發(fā)現(xiàn)腎及輸尿管的結(jié)石及X光片不顯影的結(jié)石，還能了解腎積水的程度，有無尿潴留和殘余尿。⑸X線檢查①腹平片大多數(shù)結(jié)石可顯影，側(cè)位片可鑒別膽囊結(jié)石、靜脈石和腸系膜鈣化。②靜脈尿路造影可顯示腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱的形態(tài)，確認(rèn)結(jié)石的準(zhǔn)確位置及梗阻的情況，是選擇治療的重要依據(jù)。不顯影的結(jié)石造影中可見充盈缺損。第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一③CT平掃對(duì)于小結(jié)石（能分辨0.5mm的微小結(jié)石）、造影片可見充盈缺損又不能完全確定結(jié)石者，行CT平掃可見輸尿管內(nèi)高致密影，CT值為100~586Hu.⑹膀胱鏡檢可確認(rèn)結(jié)石及膀胱粘膜病變；逆行造影，用于腎功能不全和結(jié)石梗阻引起靜脈尿路造影不顯影者⑺結(jié)石病因的輔助檢查①尿細(xì)菌培養(yǎng)、血鈣、磷、肌酐、尿酸②結(jié)石成分分析⑻同位素腎圖對(duì)分別診斷兩側(cè)尿路梗阻的程度有用第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷⑴急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型，消化道癥狀，腹部有體征，尿常規(guī)多數(shù)無紅細(xì)胞，行B超或X線檢查有利于鑒別。⑵膽囊炎、膽石癥膽絞痛發(fā)作時(shí)，一般向右側(cè)肩背部放射，常有畏寒、發(fā)熱，血象升高，有時(shí)有黃疸，膽囊區(qū)壓痛，墨菲氏征陽性；而腎結(jié)石沒有，有血尿，行B超檢查可以鑒別。⑶腎結(jié)核血尿是逐漸加重的，多為終末血尿，伴有尿頻、尿急、尿痛，尿中可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盞腎盂破壞，行CT檢查可以進(jìn)一步明確。第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⑷泌尿系腫瘤：無痛性血尿，伴或不伴有腎絞痛，可以行B超、靜脈尿路造影或CT檢查。⑸卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：腹部疼痛，呈持續(xù)性，也可向腰部放射，尿常規(guī)也可能有紅細(xì)胞，行B超檢查可以明確診斷。第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一治療治療原則解除疼痛、防止感染、去除結(jié)石、找出病因、保護(hù)腎功能、防止復(fù)發(fā)。⑴腎絞痛的治療止痛藥物較多，杜冷丁、黃體酮、654-2、阿托品，輸液也可緩解疼痛。⑵非手術(shù)治療適用于結(jié)石小于0.6cm的，下尿路無梗阻，腎功能無損害的。①大量飲水，每天不少于2000ml，配合運(yùn)動(dòng)。②輸液控制感染③調(diào)節(jié)尿的PH值，感染性結(jié)石口服氯化銨，酸化尿液；尿酸和胱氨酸結(jié)石，堿化尿液。第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一④中醫(yī)治療（通淋排石）澤瀉10g、車前子10g、海金砂30g、金錢草60g、茯苓10g、瞿麥10g、通草10g、厚樸10g、枳殼10g、香附10g、川楝子10g、甘草10g、雙花50g、公英20g、地丁10g、滑石塊15g.

中成藥復(fù)方金錢草顆粒、排石顆粒等?？偣ク煼ǎ?/p>

7點(diǎn)口服藥

8點(diǎn)肌注黃體酮，輸液1500ml，輸1000ml后加速尿20mg于小壺內(nèi)。輸液后運(yùn)動(dòng)，服藥。必要時(shí)補(bǔ)鉀。第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⑶體外沖擊波碎石（ESWL)ESWL的原理是將發(fā)生的沖擊波在水中傳導(dǎo)，聚焦在結(jié)石處，經(jīng)反復(fù)沖擊將結(jié)石粉碎，碎石隨尿排出體外。一般限于結(jié)石直徑在0.5-2cm的腎、輸尿管、膀胱結(jié)石；妊娠婦女是絕對(duì)禁忌癥；結(jié)石以下有梗阻的病人、明顯腎積水致腎功能減退者及出血疾患的病人不宜進(jìn)行；結(jié)石部位急性炎癥不宜碎石，應(yīng)先控制炎癥。碎石治療后可以配合輸液及中藥治療。第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

禁忌癥：結(jié)石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)重心肝腎疾患，特別有心臟起搏器，急性尿路感染。并發(fā)癥：血尿，絞痛，發(fā)熱，輸尿管石街形成，腎實(shí)質(zhì)損害及腎周圍血腫，腎萎縮。治療后處理：臥床（結(jié)石大，碎石多），注意尿顏色及碎石沉渣，抗炎，多飲水，必要時(shí)肌注黃體酮，心痛定等，體位排石（下盞，馬蹄腎），復(fù)查KUB。第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⑷非開放手術(shù)治療（腔內(nèi)治療）

A.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可以治療①直徑>2.5cm的腎結(jié)石；②下極腎結(jié)石或下腎盞結(jié)石，特別是>2.5cm者；③腎盞憩室內(nèi)結(jié)石；④輸尿管上段結(jié)石；⑤腎內(nèi)的鹿角形和鑄型結(jié)石。再加上現(xiàn)代腔內(nèi)碎石工具的發(fā)展，近年已出現(xiàn)了超聲和彈道結(jié)合的碎石系統(tǒng)；激光碎石也在發(fā)展尤其是鈥激光，具有損傷小，穿透組織僅0.2~0.4mm，可以彎曲的纖細(xì)光導(dǎo)纖維，能夠配合軟鏡使用。隨功率調(diào)整，具有碎石、切割、凝固等功效，被視為當(dāng)今泌尿外科腔內(nèi)碎石的金標(biāo)準(zhǔn)。第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

禁忌癥：出血性疾病。

并發(fā)癥：術(shù)中出血，術(shù)后出血，發(fā)熱與感染，鄰近器官損傷（結(jié)腸，十二指腸），液氣胸，殘余結(jié)石。術(shù)后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復(fù)查KUB第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

B.輸尿管鏡下碎石或取石術(shù)可以治療①ESWL治療失敗的上尿路結(jié)石；②PCNL治療失敗的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石（需要輸尿管軟鏡）；③輸尿管下段結(jié)石；④輸尿管內(nèi)嵌頓性結(jié)石；⑤梗阻性結(jié)石；⑥多發(fā)結(jié)石；⑦ESWL定位和治療困難的結(jié)石；⑧ESWL后致嚴(yán)重的石街；⑨尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石；⑩懷疑伴有惡性腫瘤的結(jié)石；⑾妊娠或育齡婦女的輸尿管下段結(jié)石；禁忌癥：結(jié)石以上有梗阻狹窄，結(jié)石停留時(shí)間過長(zhǎng)，患有血液病。并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發(fā)熱。第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

C.腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)用于ESWL和輸尿管鏡下碎石或取石術(shù)治療失敗的情況下,主要是治療輸尿管的上段結(jié)石。第五十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一⑸開放手術(shù)