導(dǎo)管感染最終版演示文稿當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)優(yōu)選導(dǎo)管感染最終版ppt當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)血管內(nèi)導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管外周導(dǎo)管外周中心導(dǎo)管中間導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)主要相關(guān)指南1.美國感染協(xié)會：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和管理指南2009更新（2009）2.美國CDC：預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南（2011）3.英國腎病協(xié)會：臨床實(shí)踐指南-血透血管通路（2011）4.澳大利亞腎病協(xié)會：血透導(dǎo)管感染的治療（2012）5.歐洲最佳指南：EBPG在診斷、預(yù)防、治療CRBSI的立場聲明（2010）6.美國放射協(xié)會：預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南–靜脈導(dǎo)管置入和維持放射學(xué)有關(guān)部分（2012）7.美國腎病護(hù)理協(xié)會：血透導(dǎo)管護(hù)理-目前北美護(hù)理實(shí)踐建議（2010）8.美國腎病基金會：KIDGO臨床實(shí)踐與建議-血管通路（2006）9.加拿大腎病協(xié)會：血液透析臨床實(shí)踐指南（2006）當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

OUTLINE

導(dǎo)管相關(guān)性感染一、定義二、診斷三、治療四、預(yù)防五、總結(jié)

雖指南產(chǎn)地不同，但多數(shù)參考美國CDC血管內(nèi)導(dǎo)管感染預(yù)防指南（2011）和美國腎病基金會：KIDGO臨床實(shí)踐與建議-血管通路（2006），大同小異。當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)一、導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)定義

(1)出口部位感染(exitsiteinfection)指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛;或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物,可伴有其他感染征和癥狀,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnelinfection)

指導(dǎo)管出口部位,沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2cm的硬結(jié),伴或不伴有血行感染。(3)皮下囊染(pocketinfection)

指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)感染性積液;常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結(jié);自發(fā)的破裂或引流,或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血感染。(4)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性,同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn),且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

感染發(fā)生率

各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì),為(2.9～11.3)/1000導(dǎo)管日。血行染發(fā)生率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼的周圍靜脈導(dǎo)管,而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率較低;以導(dǎo)管感染發(fā)生率來計(jì)算,長留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高,周圍靜脈置針發(fā)生感染率最低。當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)※凝固酶陰性葡萄球菌※金葡菌※腸球菌※革蘭氏陰性桿菌 腸桿菌屬 銅綠假單胞菌 肺炎桿菌 大腸桿菌※念珠菌

37%13%13%5% 4%3%2%8%

常見CRI病原體構(gòu)成不同機(jī)構(gòu)菌譜 有差異當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)CRBSI微生物來源排序

第2.污染的接頭：

自身：皮膚寄生菌； 外源：醫(yī)護(hù)人員手。第1.皮膚:外源：醫(yī)護(hù)人員手；污染的消毒液。

第四.遠(yuǎn)處感染灶血源傳播第3.污染的注射液：外源：輸液、藥物 內(nèi)源：生產(chǎn)商

第四.未知當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下3種:(1)皮膚表的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后,通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管;(2)一的微生物通過血行播散到導(dǎo)管,在導(dǎo)管上黏附定植,引起CRBSI;(3)微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌殖,引起感染。其中,前兩種屬于腔外途徑,第三種為腔內(nèi)途徑。在短期(<1周)留置的導(dǎo)管如周圍靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和無套囊非隧道式導(dǎo)管中通過腔外途徑感染最為常;在長期(>1周)留置的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中,腔內(nèi)定植主要機(jī)制。當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

二、診斷1、確診：具備下述任一項(xiàng),可證明導(dǎo)管為感染來源:(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU),同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物;(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng),兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5∶1;(3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h;(4)外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性,并為同一株微生物。當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)2、臨床診斷

具備下述任一項(xiàng),提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:(1)具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn),并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性,但血培養(yǎng)陰性,除導(dǎo)管無其他感染來源可尋,并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療,癥狀好轉(zhuǎn);(2)菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性(其中1個(gè)來源于外周血),其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)3、擬診

具備下述任一項(xiàng),不能除外導(dǎo)管為感染的來源:(1)具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn),在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退;(2)菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1個(gè)血培養(yǎng)陽性(導(dǎo)管血或外周血均可),其結(jié)果為皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

三、治療

抗生素治療

一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,無論是否拔除導(dǎo)管,除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本,并立即行抗生素治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度,以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確,可分為經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用、目標(biāo)性抗生素應(yīng)用以及導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：鑒于危重病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后,易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害,早期的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療就顯得很有必要。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗(yàn)性治療,而初始抗生素藥物的選擇則需要參照病人疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌,以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)一項(xiàng)3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)監(jiān)測顯示,表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色葡萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(6.2%)是5種最常見的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占到60%～91%,凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達(dá)80%以上。因此,鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌,且存在高耐藥性,糖肽類抗生素藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程：目標(biāo)性抗生素治療可進(jìn)一步提高導(dǎo)管相關(guān)感染的治療成功率。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確,應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗生素,使經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療。若抗生素治療反應(yīng)性好,病人無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體,可進(jìn)行短療程(2周以內(nèi))治療。若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)該延長(感染性心內(nèi)膜炎4～6周,骨髓炎6～8周,感染性血栓性靜脈炎4～6周)。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的病人并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染,如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫,需要移除導(dǎo)管和植入裝置,并且進(jìn)行7～10d的抗生素治療。由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低,單純拔管后感染有可能得到控制,但多數(shù)專家仍建議接受抗生素治療5～7d。當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)根據(jù)藥敏選擇耐酶的青霉素或頭孢菌素。有研究顯示,耐酶的青霉素對細(xì)菌的清除優(yōu)于萬古霉素。MRSA導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染,以及病原學(xué)為MSSA,但病人對于β內(nèi)酰胺類藥物嚴(yán)重過敏時(shí),可選擇糖肽類抗生素藥物或利奈唑胺。推薦意見:金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染,抗生素藥物治療至少2周(推薦級別:B)。一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應(yīng)用前拔除導(dǎo)管,可縮短抗真菌治療的療程。導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥,若僅拔除了導(dǎo)管,而沒有進(jìn)行全身性抗真菌治療,有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能?？股丿煶讨僚R床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽性后2周。目前缺乏關(guān)于評估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。根據(jù)病人感染嚴(yán)重程度,選擇敏感的抗生素,必要時(shí)聯(lián)合治療,一般拔除導(dǎo)管后抗感染治療10～14d。當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)ERBP-2010CRBSI治療ERBP推薦：D.2.1試圖拯救導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該同時(shí)運(yùn)用抗生素封管和全身性抗感染治療。D.2.2金葡菌感染的導(dǎo)管只有在其拆除和更換有問題時(shí)才挽救性治療。D.2.3尿激酶和其他溶栓劑封管不推薦。CRBSI時(shí)單獨(dú)使用肝素封管不鼓勵(lì)。當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)ERBP-2010CRI治療

表2.封管液抗生素濃度a抗生素萬古霉素慶大霉素妥布霉素米諾環(huán)素頭孢唑林頭孢他啶濃度（mg/ml)）

2.5-25 4-40b 5 3 10 10a:可以1:1或1:2與枸櫞酸鈉或者肝素混合。b:4mg/ml為最佳濃度，因?yàn)橥庑褂卸拘?。?dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)導(dǎo)管感染治療-KDOQI20067.4感染導(dǎo)管/穿刺盒的治療應(yīng)該基于感染類型和程度。所有導(dǎo)管相關(guān)性感染，除了出口感染，要強(qiáng)調(diào)按懷疑的微生物靜脈給予適當(dāng)?shù)目股刂委煟ˋ）。7.4.2抗生素選擇應(yīng)基于微生物學(xué)。大多數(shù)病人在抗生素治療后72小時(shí)內(nèi)盡早更換導(dǎo)管，而且這種更換不需要等待血培養(yǎng)陰性（B），停止抗生素治療1周后要做血培養(yǎng)追蹤。7.4.4穿刺盒感染要全身性抗感染和沖洗，結(jié)合生廠商的建議。當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)?導(dǎo)管拔出后，根據(jù)臨床表現(xiàn)延遲植入新導(dǎo)管、或經(jīng)導(dǎo)絲更換換管。?血管通路選擇有限的患者，給予全身性抗感染與抗生素封管結(jié)合治療挽救導(dǎo)管。?多學(xué)科合作，按照指南建議，可以降低CRI.

2012澳洲臨床建議（基于III極IV極水平證據(jù)）：?CRI發(fā)生時(shí)拔管為第一考慮。當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)2009美國感染協(xié)會指南當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

四、預(yù)防當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

頭號CRI危險(xiǎn)因素： 置管前、插管處皮膚細(xì)菌過多?皮膚是防御微生物第一道防線；?皮膚微生物群：80%定居在皮膚表皮層頭五層上皮；

3.棘層1.角質(zhì)層

2.顆粒層4.基底層5.真皮層?當(dāng)皮膚被穿破：完整性被破壞，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

增加操作成功率 減少皮膚創(chuàng)傷-超聲波引導(dǎo)當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)洗必泰搓擦核心手段:皮膚清潔和消毒

皮膚菌群防止導(dǎo)管周圍細(xì)菌進(jìn)入皮膚當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)導(dǎo)管插入點(diǎn)皮膚消毒方式洗必泰/酒精：30秒搓擦/30秒干燥當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)消毒劑效果2011CDC指南:2與3之間，哪一 種更優(yōu)秀是未決

問題。1.70%酒精：立刻殺菌。2.10%聚丙烯吡咯酮碘：用后必須等待2-3分鐘完全干燥；遇有機(jī)物立刻滅活。3.洗必泰/酒精：酒精立刻殺菌，洗必泰濃度大于0.5%維持抑菌效果48小時(shí)。當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)美國CDC2011-皮膚準(zhǔn)備1.2.3.4.5.外周靜脈導(dǎo)管插管前：用抑菌劑清潔皮膚（70%酒精、碘酒、含酒精的洗必泰）（IB）。CVC和動(dòng)脈導(dǎo)管插入前、換敷料中：用>0.5%洗必泰，有洗必泰禁忌的可換碘酒、70%酒精（IA）。洗必泰與碘伏在皮膚準(zhǔn)備上無對照研究。未決問題。洗必泰對小于2月的嬰兒的安全性和有效性無結(jié)論。未決問題。放置導(dǎo)管前根據(jù)消毒劑廠家要求讓皮膚消毒劑先干燥。（IB）當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)插管術(shù)野準(zhǔn)備：消毒屏障最大化帽子、口罩、手術(shù)衣、手套、手術(shù)單（MaximalBarrierPrecautions，MBP）當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)插管消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑30cm，由內(nèi)向外30秒，用力涂抹，重復(fù)三次；待干；再插管。插管手術(shù)消毒范圍澳大利亞衛(wèi)生感染監(jiān)測預(yù)防&結(jié)核病控制中心血液透析導(dǎo)管2013指南當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)第二號CRBSI危險(xiǎn)因素：接頭（HUB）不潔插管10天以上發(fā)生的CRBSI可能與接頭污染有關(guān)。原因：管道或者接頭不清潔；消毒方式不對（消毒劑未干）；接頭設(shè)計(jì)有關(guān)。當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)KDOQI-2000CRB預(yù)防方案1、打開導(dǎo)管蓋子前，用聚維酮浸泡的紗布包裹兩個(gè)接頭5分鐘；2、整個(gè)操作過程，護(hù)士必須戴口罩；3、護(hù)士在連接時(shí)必須帶一次性手套；4、蓋子一打開，接頭表面馬上用聚維酮浸泡的紗布擦洗；5、導(dǎo)管接頭要馬上接上，盡量減少暴露空氣中的時(shí)間；6、透析結(jié)束或其他原因打開接頭時(shí)，這些程序要重復(fù)；7、盡量減少使用透析導(dǎo)管，如果有感染問題要馬上上報(bào)。當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)按照KDOQI-2000指南，導(dǎo)管護(hù)理前瞻觀測性研究：402例患者932條卡夫?qū)Ч芙宇^處理方式普通處理消毒液搓擦

時(shí)長

9月12月

CRI發(fā)生率(1000導(dǎo)管日) 6.71.86導(dǎo)管相關(guān)性感染降低4倍,P<0.05

BeathardGA:Cathetermanagementprotocolforcatheter-related bacteremiaprophylaxis.SeminDial16:403–405,2003HUB當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

導(dǎo)管接觸注意事項(xiàng)和出口清潔覆蓋面直徑10厘米 任何一個(gè)接頭和蓋子用兩個(gè)棉簽清潔·

一根棉簽用于接頭 第二根棉簽清潔從接頭往上導(dǎo)管10厘米用第一只棉簽用力清潔接頭處和蓋子清潔后的連接處不要掉下當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)接頭消毒方式、接頭設(shè)計(jì)影響3-5秒消毒遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足；單獨(dú)70%酒精、或者70%酒精加3.15%洗必泰搓擦15秒效果更好。HUB當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)脈沖式?jīng)_管至少每個(gè)管頭10ccNS沖管不等于封管，一定要沖管當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)抗菌藥膏品種44-60元/支

CDC-2011推薦用1和2

我國有：桿菌肽/新霉素/

2、桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B多粘菌素B/利多卡因軟膏

軟膏；桿菌肽/新霉素/多粘菌素B軟膏可 能效果類似但是需要研究。

3.細(xì)菌蜜（BACTERIALHONEY）

4.莫羅匹星，覆蓋細(xì)菌譜能力有 限；耐藥可能。）

5.洗必泰凝膠：不推薦，因抗菌 譜有限。

抗菌藥膏與導(dǎo)管材料的兼容性 需要按照廠家說明查閱后再用當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

出口抗生素藥膏使用血透導(dǎo)管出口建議使用抗生素藥膏；每只藥膏一次性使用或者單病人使用；軟膏要與導(dǎo)管材料兼容，含聚乙二醇的膏劑不該用于聚氨酯材料的導(dǎo)管，會導(dǎo)致導(dǎo)管材料變渾濁，膨脹，或者開裂。聚乙二醇是大多數(shù)抗生素藥膏常用成分，包括聚維酮和百多邦。當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)歐洲最佳指南EBPG-2010B.4.1導(dǎo)管出口處只要導(dǎo)管還在就要包扎。。B.5.1插管后出口處應(yīng)該考慮用抗菌軟膏，但是插入點(diǎn)愈合后應(yīng)該停止。當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)封管液對封管液的期待：抗凝、抑菌、殺菌、除生物膜最大熱點(diǎn)：1.是否防預(yù)性抗生素和防腐劑封管？（antibioticandantiseptic）2.是否預(yù)防性溶栓？(另議)當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

抗生素+肝素枸櫞酸鈉肝素+tPA

二甲雙嗪

乙醇高滲鹽水 鹽水肝素+尿激酶

美蘭低分子肝素

封管液對甲基苯甲酸甲酯

二甲胺四環(huán)素-EDTA

二甲胺四環(huán)素對甲基苯甲酸丙脂現(xiàn)有封管液種類

肝素當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)主要證據(jù)為兩項(xiàng)2008年的薈萃分析：1.JafferY,SelbyN,TaalMetal.Ameta-analysisofhaemodialysiscatheterlockingsolutionsinthepreventionofcatheterrelatedinfections.AmJKidneyDis2008;51:233-2412.JamesMT,ConleyJ,TonelliMetal.Meta-analysis:Antibioticsforprophylaxisagainsthemodilaysiscatheterrelatedinfections.AnnIntemMed2008;148:596-605預(yù)防性抗生素封管英國腎病協(xié)會-20115.4為降低導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥和其他感染，建議使用抗生素或抗菌封管液。(2B)當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)澳洲2013指南不主張抗菌素封管，因?yàn)閷λ幬锒拘约翱股啬退幍年P(guān)注。

美國CDC-抗生素封管、抑菌劑沖洗導(dǎo)管或預(yù)防性封管：采用最大屏障預(yù)防措施后依然反復(fù)發(fā)生CRBSI者可以抗生素預(yù)防性封管。(II)預(yù)防性抗生素封管當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)導(dǎo)管出口護(hù)理患者清潔導(dǎo)管出口敷料出口抗菌藥膏使用 （如前討論）當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)導(dǎo)管出口護(hù)理一、患者清潔：病人每日用2%洗必泰清潔皮膚。（II）二、導(dǎo)管出口敷料種類和更換事項(xiàng)當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)導(dǎo)管出口敷料1.2.3.4.5.消毒紗布、或消毒透明膠布、半透明膠布覆蓋穿刺點(diǎn)。（IA）如果病人出汗、傷口出血、滲出，用紗布敷料，直到情況消失。（IB）如果敷料潮濕、松弛、骯臟，更換。(IB)除血透導(dǎo)管外，不要在傷口處涂抹抗生素藥膏和乳劑，因?yàn)樗鼈儩撛趯?dǎo)致霉菌生長和耐藥菌生長。(IB)

插管處不要寖水；采取預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管的措施后沐、淋浴是許可的。（例如，淋浴中導(dǎo)管及連接裝置用不滲水敷料覆蓋）（Ib）當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)導(dǎo)管出口敷料6.短期CVC導(dǎo)管的紗布2天更換一次。（II）7.愈合好的卡夫?qū)Ч艹隹诎匾詻]有建議。未決問題。8.確認(rèn)導(dǎo)管處護(hù)理與導(dǎo)管材料兼容（IB）。9.肺動(dòng)脈導(dǎo)管用無菌手套（IB）。10.短期CVC導(dǎo)管透明膠布最低7天更換。除了兒科 患者，移動(dòng)導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)或許比換藥更重要。（IB）11.帶隧道或置入的CVC所用的透明膠布更換不要超 過每周一次（除非敷料骯臟或松弛），直到插入 點(diǎn)愈合。（II）當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期五\19點(diǎn)

導(dǎo)管出口敷料12、臨時(shí)導(dǎo)管：大于2月齡病人在使用基本措施依然不 能減少導(dǎo)管相關(guān)敗血癥時(shí)，用洗必泰侵泡的海綿包扎出口。包括洗必泰消毒皮膚、最大化消毒范圍（IB）。