耳聲發(fā)射技術(shù)及臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

湖南省兒童醫(yī)院陶禮華第一頁，共五十三頁。編輯課件前言(qiányán)新生兒聽力損傷(sǔnshāng)約為1～3‰的發(fā)病率，是新生兒可篩查的幾種疾病中發(fā)病率最高的一種。新生兒聽力篩查的最終目的是盡可能地發(fā)現(xiàn)聽損傷患兒，以便早期干預(yù)。第二頁，共五十三頁。編輯課件前言(qiányán)新生兒各種法定篩查

疾病(jíbìng)的流行率：永久性耳聾：3.0‰

苯丙酮尿癥：0.10‰

先天性甲狀腺功能低下：0.25‰

耳聾是最常見的出生缺陷第三頁，共五十三頁。編輯課件簡史喬治·馮·貝克西（GeorgvonBékésy，1899～1972），匈牙利裔美國物理學(xué)家。從事聲學(xué)研究工作。他設(shè)計了一臺用于測量(cèliáng)聽覺功能的聽力計。

1961年，貝克西因“發(fā)現(xiàn)了耳蝸內(nèi)部刺激的物理機制”而榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎。第四頁，共五十三頁。編輯課件簡史耳聲發(fā)射（Otoacousticemissions）

英國科學(xué)家Kemp從事地震研究，由于偶然機會而進(jìn)入聽力學(xué)領(lǐng)域。受研究地層結(jié)構(gòu)辦法的啟發(fā)，Kemp于1978年發(fā)現(xiàn)耳道聲場信號中除迅速衰減的刺激信號外，還有一延遲(yánchí)數(shù)毫秒出現(xiàn)、持續(xù)十余毫秒以上的音頻信號，后來被稱為“耳聲發(fā)射”.第五頁，共五十三頁。編輯課件

耳聲發(fā)射(fāshè)聲發(fā)射是指材料內(nèi)部迅速(xùnsù)釋放能量所產(chǎn)生的瞬態(tài)彈性波，源自聲學(xué)。耳聲發(fā)射：指這種從外耳道記錄的來自耳蝸內(nèi)的彈性波能量第六頁，共五十三頁。編輯課件耳聲發(fā)射(fāshè)定義：耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸，經(jīng)聽骨鏈及鼓膜(gǔmó)傳導(dǎo)釋放入外耳道，然后被記錄下來的音頻能量。耳聲發(fā)射是耳蝸外毛細(xì)胞的主動活動。第七頁，共五十三頁。編輯課件耳聲發(fā)射(fāshè)

1985年Brownell等發(fā)現(xiàn)外毛細(xì)胞能收縮運動，人們認(rèn)識到外毛細(xì)胞具有效應(yīng)器的主動功能。聲刺激后外毛細(xì)胞興奮能發(fā)生收舒運動，繼而對耳蝸的感音辨別頻率和非線性特征(tèzhēng)產(chǎn)生十分重要的影響。耳蝸的主動過程是20世紀(jì)聽力學(xué)最重要的發(fā)現(xiàn)之一。第八頁，共五十三頁。編輯課件第九頁，共五十三頁。編輯課件耳聲發(fā)射(fāshè)

外毛細(xì)胞的這種運動可以是自發(fā)的，也可以是對外來刺激的反應(yīng)，其運動通過Corti器中與其相鄰結(jié)構(gòu)的機械聯(lián)系使基底膜發(fā)生機械振動，這種振動在內(nèi)耳淋巴中以壓力變化的形式傳導(dǎo)，并通過卵圓窗推動聽骨鏈及鼓膜振動，最終引起(yǐnqǐ)外耳道內(nèi)空氣振動。第十頁，共五十三頁。編輯課件第十一頁，共五十三頁。編輯課件耳聲發(fā)射(fāshè)的分類

1、自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAE）

耳蝸不需任何外來刺激，持續(xù)向外發(fā)射機械能量，形式極似純音，其頻譜表現(xiàn)為單頻或多頻的窄帶譜峰。大約40％多的正常人出現(xiàn)。

2、誘發(fā)性耳聲發(fā)射（EOAE）

即通過外界(wàijiè)不同的刺激聲模式引起各種不同的耳蝸反應(yīng)。第十二頁，共五十三頁。編輯課件誘發(fā)(yòufā)性耳聲發(fā)射（EOAE）

（1）瞬態(tài)耳聲發(fā)射（TEOAE）耳蝸受到外界短暫脈沖聲刺激后經(jīng)過(jīngguò)一定潛伏期、以一定形式釋放出的音頻能量。聽力正常人的瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射的出現(xiàn)率為95％～100％。

第十三頁，共五十三頁。編輯課件誘發(fā)(yòufā)性耳聲發(fā)射（EOAE）2）畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE），耳蝸同時受到兩個具有一定頻率比值關(guān)系的初始純音（f1、f2）刺激時，由基底膜的非線性調(diào)制(tiáozhì)作用而產(chǎn)生的一系列畸變信號,接收并記錄到的音頻能量。第十四頁，共五十三頁。編輯課件產(chǎn)生(chǎnshēng)部位

耳聲發(fā)射來源于耳蝸（1）耳聲發(fā)射的反應(yīng)閾值可低于主觀聽閾，可認(rèn)為是一種神經(jīng)前反應(yīng)，而且與突觸傳遞無關(guān)。（2）用化學(xué)藥劑阻斷(zǔduàn)或切斷第Ⅷ顱神經(jīng)，此時聲刺激不能引出神經(jīng)反應(yīng)，但仍可記錄到耳聲發(fā)射。（3）耳毒性藥物、強噪聲、缺氧以及傳染病等導(dǎo)致因素，均可影響耳聲發(fā)射。

第十五頁，共五十三頁。編輯課件產(chǎn)生(chǎnshēng)部位（4）外毛細(xì)胞缺失或排列紊亂時，耳聲發(fā)射缺失或幅值下降。（5）誘發(fā)性耳聲發(fā)射具有頻率離散(lísàn)現(xiàn)象，即耳聲發(fā)射的頻率越高潛伏期越短。（6）耳蝸的主動生物機制也被稱為耳蝸的“放大”功能，即當(dāng)刺激信號較弱時，通過主動機制使得基底膜行波加強。這種機制的原理尚不清楚，但與外毛細(xì)胞有關(guān)。第十六頁，共五十三頁。編輯課件機制(jīzhì)

詳盡機制還不十分清楚

1、基底膜結(jié)構(gòu)的主動反饋機制

耳蝸的正反饋和負(fù)反饋：基底膜活動→外毛細(xì)胞纖毛運動→形成感受器電位→外毛細(xì)胞活動→基底膜的進(jìn)一步活動，可導(dǎo)致(dǎozhì)基底膜發(fā)生振動，逆向傳遞，產(chǎn)生耳聲發(fā)射。這種正反饋機制除具有放大作用外，還有利于基底膜的精細(xì)調(diào)節(jié)。第十七頁，共五十三頁。編輯課件機制(jīzhì)

2、基底膜行波的雙向性

基底膜行波的運行呈雙向性。既可以由蝸底傳向蝸頂，也可反向傳回蝸底。由于基底膜機械阻抗的不均勻，部分能量可由此處發(fā)生折返，逆向傳至鐙骨底板，經(jīng)聽骨鏈、鼓膜傳至外耳道而形成(xíngchéng)耳聲發(fā)射。第十八頁，共五十三頁。編輯課件耳聲發(fā)射(fāshè)的特點非線性：誘發(fā)性耳聲發(fā)射的振幅在低強度可隨刺激增加近乎線性增長，但是(dànshì)當(dāng)刺激強度到40—60dBSPL時，強度增長減慢并趨于飽和。鎖相性：耳聲發(fā)射的相位取決于聲刺激信號的相位，并隨聲刺激的相位的變化而變化。第十九頁，共五十三頁。編輯課件耳聲發(fā)射(fāshè)的特點穩(wěn)定性：同一個體具有良好的重復(fù)性和穩(wěn)定性個體之間有差異。強度：一般(yībān)在5--20dBSPL。需要特殊儀器方可檢測到。第二十頁，共五十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用1、聽力篩查2、對聽覺高危兒進(jìn)行檢測、早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳損傷(sǔnshāng)3、與其它方法相結(jié)合診斷內(nèi)耳病變第二十一頁，共五十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用耳聲發(fā)射（OAE）和自動聽性腦干反應(yīng)（AABR），二者是目前國際公認(rèn)的客觀、有效(yǒuxiào)、快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)性的新生兒聽力篩查方法。第二十二頁，共五十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用測試儀器

耳聲發(fā)射雖然種類不同(bùtónɡ)，形式多樣，但測試方法卻有許多相似之處。所不同(bùtónɡ)的只是各種類型的耳聲發(fā)射所用的刺激聲特征及相應(yīng)的信號處理方法有差異，也正是它們決定了不同(bùtónɡ)的耳聲發(fā)射具有不同(bùtónɡ)的特點。第二十三頁，共五十三頁。編輯課件第二十四頁，共五十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用測試硬件：微型揚聲器,高靈敏度麥克風(fēng),數(shù)字(shùzì)處理板和計算機系統(tǒng)。第二十五頁，共五十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)應(yīng)用過程：在測試中，由揚聲器按照不同方式給聲，并由高靈敏度麥克風(fēng)拾取耳聲發(fā)射(fāshè)信號，經(jīng)過一系列處理，來提高信噪比，最后以頻域或時域的形式顯示或記錄。第二十六頁，共五十三頁。編輯課件測試(cèshì)要求

測試環(huán)境要求耳聲發(fā)射是外耳道內(nèi)的空氣振動產(chǎn)生的聲音信號(xìnhào)，極易與耳道內(nèi)的噪聲相混淆或被掩蓋；其強度很低，多在-5-20dBSPL之間，環(huán)境噪聲將影響耳聲發(fā)射的記錄。

控制環(huán)境噪聲記錄耳聲發(fā)射時的環(huán)境噪聲盡量控制在40dB（A）以下，一般來說測試最好在隔聲室進(jìn)行。第二十七頁，共五十三頁。編輯課件測試(cèshì)要求受試者狀態(tài)受試者取舒適體位(tǐwèi)，盡量保持安靜和平靜呼吸，避免活動和吞咽等動作。對不合作的小兒可使用鎮(zhèn)靜催眠劑，這不會影響測試結(jié)果。第二十八頁，共五十三頁。編輯課件測試(cèshì)要求防止摩擦噪聲

對連接探頭(tàntóu)的電纜應(yīng)注意避免與受試者身體或其他物體摩擦產(chǎn)生噪聲。排除電、聲干擾首先應(yīng)注意去除電干擾，注意儀器的電屏蔽和機殼的接地。其次采用帶通濾波、平均疊加和鎖相放大等技術(shù)進(jìn)一步處理信號。第二十九頁，共五十三頁。編輯課件測試(cèshì)要求正確擺放探頭測試過程中，探頭應(yīng)密閉的置于外耳道，其尖端小孔正對鼓膜。注意不要(bùyào)使麥克風(fēng)或揚聲器的孔道堵塞。第三十頁，共五十三頁。編輯課件篩查對象(duìxiàng)1、住院分娩出院前的新生兒2、出生時未接受聽力(tīnglì)篩查的新生兒3、初次篩查沒通過的新生兒第三十一頁，共五十三頁。編輯課件篩查方法(fāngfǎ)1、清潔外耳道2、使孩子處于安靜(ānjìng)狀態(tài)，必要時可用鎮(zhèn)靜劑3、雙耳分別測試。輕輕放入探頭、儀器自動顯示結(jié)果，未通過者重復(fù)2--3次第三十二頁，共五十三頁。編輯課件篩查適宜(shìyí)時間1、孕產(chǎn)婦入院(rùyuàn)后，產(chǎn)科工作人員應(yīng)告知新生兒聽力篩查的意義與方法，并簽定《家長知情同意書》2、新生兒出生≥48小時，篩查人員對其進(jìn)行聽力篩查，填寫《新生兒聽力篩查登記表》第三十三頁，共五十三頁。編輯課件篩查適宜(shìyí)時間3、對出生時篩查未通過、有高危(ɡāowēi)因素須定期復(fù)查或因特殊原因未接受篩查的嬰兒，篩查人員或產(chǎn)科工作人員應(yīng)告知其家長在嬰兒出生42天健康體檢時接受篩查機構(gòu)的聽力篩查或復(fù)查。第三十四頁，共五十三頁。編輯課件判定(pàndìng)標(biāo)準(zhǔn)篩查：檢查室內(nèi)測1、2、3、4kHz四個頻率，信噪比≥5dB，該頻率為通過。四個頻率≥三個頻率通過，示為“通過”聽力(tīnglì)篩查。否則為“未通過”聽力篩查。第三十五頁，共五十三頁。編輯課件判定(pàndìng)標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)篩“未通過”者，進(jìn)入聽力學(xué)(lìxué)診斷評估程序(包括聲導(dǎo)抗檢查，ABR，40HzAERP以及耳科學(xué)檢查)。確診為聽力障礙者及早制定干預(yù)計劃。第三十六頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析聽力正常人的誘發(fā)性耳聲發(fā)射的出現(xiàn)(chūxiàn)率為95％～100％。純音聽閥>30dB(HL)時，誘發(fā)性耳聲發(fā)射消失第三十七頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析通過（pass）一般(yībān)初篩假陽性率為大約10％未通過(refer)第三十八頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析重點目標(biāo)人群(rénqún)：聽障高危兒（1）新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）住院超過5天；（2）兒童期永久性聽力障礙家族史；（3）巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲（弓形體）病等引起的宮內(nèi)感染第三十九頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析重點目標(biāo)(mùbiāo)人群：聽障高危兒（4）顱面形態(tài)畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（5）出生體重低于1500克；（6）高膽紅素血癥達(dá)到換血要求；（7）病毒性或細(xì)菌性腦膜炎；第四十頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析重點目標(biāo)人群(rénqún)：聽障高危兒（8）新生兒窒息（Apgar評分1分鐘0-4分或5分鐘0-6分）；（9）早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征；（10）體外膜肺氧合；（11）機械通氣超過48小時；第四十一頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析重點目標(biāo)人群：聽障高危兒（12）母親孕期曾使用過耳毒性藥物或利尿劑、或濫用藥物和酒精；（13）臨床上存在或懷疑有與聽力(tīnglì)障礙有關(guān)的綜合征或遺傳病。------篩查、復(fù)查和監(jiān)測重點對象,并跟蹤隨訪至3周歲第四十二頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析通過（pass）注意：

蝸后病變：如聽神經(jīng)病

中樞(zhōngshū)疾病：如多發(fā)性硬化、大腦發(fā)育異常。

遲發(fā)性聽力病變。

第四十三頁，共五十三頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)分析未通過(refer)1、聽力異常(yìcháng)2、環(huán)境因素3、嬰兒自身因素4、設(shè)備因素第四十四頁，共五十三頁。編輯課件假陽性(yángxìng)出生(chūshēng)年齡<2天者、早產(chǎn)兒、低體重兒易出現(xiàn)假陽性、中耳積水、耳道殘余物的影響、第四十五頁，共五十三頁。編輯課件假陰性(yīnxìng)有資料顯示OAE正常、而ABR異常的蝸后聾患兒可出現(xiàn)假陰性；

10%--20%的遲發(fā)性和進(jìn)行性聽力(tīnglì)損失；

第四十六頁，共五十三頁。編輯課件假陽性(yángxìng)與假陰性假陽性：篩查是陽性，診斷是陰性假陰性：篩查是陰性，診斷是陽性兩者也互為矛盾從篩查而言，假陰性盡力(jìnlì)避免