低位直腸腫瘤局切治療現(xiàn)狀演示文稿1嘉善第一醫(yī)院腫瘤外科朱慧林唐衛(wèi)華當前第1頁\共有37頁\編于星期五\17點2嘉善第一醫(yī)院腫瘤外科朱慧林唐衛(wèi)華低位直腸腫瘤局切治療現(xiàn)狀當前第2頁\共有37頁\編于星期五\17點隨著纖維結(jié)腸鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，早期大腸癌的診斷率逐漸提高，直腸腫瘤局部切除術(shù)也逐年增加。如果能夠嚴格選擇病例，部分直腸腫瘤局部切除術(shù)也可以達到傳統(tǒng)的根治手術(shù)目的。既能保留肛門功能、又避免過度治療(overtreatment)。當前第3頁\共有37頁\編于星期五\17點能局切嗎？怎么切？還要切嘛（根治術(shù)）？當前第4頁\共有37頁\編于星期五\17點局切方式經(jīng)肛門徑路經(jīng)直腸后入路（經(jīng)骶部徑路Kraske,經(jīng)肛門括約肌徑路Mason）經(jīng)內(nèi)窺鏡入路（EMR，ESD，TEM）經(jīng)腹+經(jīng)會陰側(cè)局切（如：ISR/一種零距離保肛手術(shù),NOTES/經(jīng)自然孔道手術(shù)）當前第5頁\共有37頁\編于星期五\17點經(jīng)肛門局切從所周知，優(yōu)缺點也顯而易見操作方便無需特殊器械，基層醫(yī)院可方便開展操作范圍小，最好不超過齒線上3-5cm，視野差，對各種肛門鏡及擴肛機械的改良，可以擴大操作范圍，提供良好的手術(shù)視野。超聲刀輔助經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)（HATE）當前第6頁\共有37頁\編于星期五\17點EMR/內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)操作簡單，內(nèi)鏡技術(shù)要求一般，基層醫(yī)院可開展對于較大扁平病變，需分塊切除易殘留，復(fù)發(fā)易導(dǎo)致標本不完整，病理診斷困難當前第7頁\共有37頁\編于星期五\17點EMR/內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)當前第8頁\共有37頁\編于星期五\17點ESD/內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)

一次性準確完整切除病變組織減少復(fù)發(fā)準確的病理診斷為是否追加外科手術(shù)提供依據(jù)相對TEM，因為僅粘膜下剝離，T1期早癌不適用。且內(nèi)鏡技術(shù)要求高，手術(shù)時間長。當前第9頁\共有37頁\編于星期五\17點ESD當前第10頁\共有37頁\編于星期五\17點經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）集內(nèi)鏡，腹腔鏡，微創(chuàng)三種先進技術(shù)與一身，凡適合局部切除和治療的各種直腸良惡性疾病，距肛緣5—20cm范圍內(nèi)的病灶均適于TEM。其中直腸的各種良性疾病是最佳的適應(yīng)證。可以較精準的做直腸全層腸壁切除，并妥善縫合。當前第11頁\共有37頁\編于星期五\17點TEM手術(shù)視頻當前第12頁\共有37頁\編于星期五\17點性能卓越的手術(shù)器械當前第13頁\共有37頁\編于星期五\17點手術(shù)范圍5-20cm當前第14頁\共有37頁\編于星期五\17點當前第15頁\共有37頁\編于星期五\17點優(yōu)良的視野，足夠大的空間當前第16頁\共有37頁\編于星期五\17點精準微創(chuàng)手術(shù)可以一次性完整切除病變組織，有助于術(shù)后準確的病理診斷分期為是否追加外科手術(shù)提供依據(jù)當前第17頁\共有37頁\編于星期五\17點經(jīng)骶部徑路Kraske,經(jīng)肛門括約肌徑路Mason，等等經(jīng)骶尾骨局部切除或經(jīng)括約肌局部切除都會帶來一系列并發(fā)癥，如吻合口瘺、傷口裂開、大便失禁和腸瘺形成等，目前大多數(shù)外科醫(yī)生已經(jīng)將此類技術(shù)視為歷史。而對于一些較早期直腸癌的超低位保肛手術(shù)中，采用經(jīng)腹+經(jīng)骶徑路，經(jīng)腹+括約肌間入路/ISR，往往可以取得較理想的效果，甚至達到零距離保肛。當前第18頁\共有37頁\編于星期五\17點ISR經(jīng)肛切除范圍，層次當前第19頁\共有37頁\編于星期五\17點當前第20頁\共有37頁\編于星期五\17點NOTES當前第21頁\共有37頁\編于星期五\17點（T1）局切的困惑局切為低位直腸腫瘤治療帶來的好處是顯而易見的。它對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院日少，能保留肛門功能。符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科功能外科的觀念。但長期以來，早期直腸癌局切由于各自報道的療效大相徑庭而飽受爭議。近年大宗長期隨訪的臨床研究表明，早期直腸癌局切術(shù)后復(fù)發(fā)率，死亡率遠比從前所認識的高。當前第22頁\共有37頁\編于星期五\17點1985-2004年總共

282例T1直腸癌回顧性分析局部復(fù)發(fā)率局切術(shù)13.2%根治術(shù)2.7%（p=0.001）當前第23頁\共有37頁\編于星期五\17點2124例T1直腸癌

局部復(fù)發(fā)率局切術(shù)12.5%根治術(shù)6.9%（p=0.003）原因：T1不適合局切？病人篩選不嚴格？局切手術(shù)本身質(zhì)量不高？當前第24頁\共有37頁\編于星期五\17點更讓人吃驚的結(jié)果來自Endreseth和Gopaul的研究：在所有切下來標本中竟有50%的標本切緣有腫瘤組織殘留。但這些研究均是基于所有經(jīng)肛局切病例，其中存在很多腫瘤切除層次不夠深，切緣腫瘤殘留，等不規(guī)范手術(shù)。于此相對?；诮?jīng)TEM進行的早期直腸癌的局部切除研究大多獲得較理想的療效。當前第25頁\共有37頁\編于星期五\17點與前面兩組相對的研究（如果局切手術(shù)質(zhì)量較高，結(jié)果會怎樣？）

一組針對552例T1期直腸癌多中心研究局部復(fù)發(fā)率5年存活率并發(fā)癥TEM6%96%4%經(jīng)肛局切18%64%14%提示：嚴格篩選病人前提下，高質(zhì)量的局切手術(shù)，可以達到與根治術(shù)相近的效果。（基層醫(yī)院如何提高手術(shù)質(zhì)量，值得思考）當前第26頁\共有37頁\編于星期五\17點適應(yīng)癥良性腫瘤，大家都認同。惡性腫瘤，目前大多學(xué)者鎖定在低危的，組織細胞學(xué)良好的早期直腸癌（T1N0M0）。主要依據(jù)腫瘤大小、分化程度、浸潤深度，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期不愿或不能耐受的姑息治療。當前第27頁\共有37頁\編于星期五\17點當前第28頁\共有37頁\編于星期五\17點當前第29頁\共有37頁\編于星期五\17點當前第30頁\共有37頁\編于星期五\17點當前第31頁\共有37頁\編于星期五\17點有幾個關(guān)系要弄清良性/惡性瘤變/癌變淋巴轉(zhuǎn)移/不轉(zhuǎn)移（術(shù)前評估）解剖學(xué)和腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)：在結(jié)直腸粘膜中有淋巴管存在，但腫瘤細胞侵潤假如不超過粘膜肌層（Tis）達到粘膜下層，不會發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。2000版對結(jié)直腸癌定義作了嚴格規(guī)定：結(jié)腸或直腸發(fā)生的上皮惡性腫瘤，該部位腫瘤只有穿透粘膜肌層達到粘膜下層（T1）才認為是惡性。當前第32頁\共有37頁\編于星期五\17點

在結(jié)直腸癌前病變中采用上皮內(nèi)瘤變的觀點早在1970年Morson已經(jīng)提出過，但直到2000年WHO才明文規(guī)定將上皮內(nèi)瘤變這一概念正式列入結(jié)直腸癌前病變。Morson提出這個概念的原因是結(jié)直腸在解剖上黏膜層包括黏膜肌層是沒有淋巴管的。因此任何在形態(tài)上具有惡性細胞特征的改變，以往稱為局灶癌、原位癌或黏膜內(nèi)癌的病變并不具有浸潤和侵襲的能力，這類腫瘤不會轉(zhuǎn)移。只要腫瘤完整摘除或切除，就沒有復(fù)發(fā)的顧慮。當前第33頁\共有37頁\編于星期五\17點 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)T1 0-12

0-13T2 12-28

12-44T3 36-58

20-50當前第34頁\共有37頁\編于星期五\17點良好/不良組織學(xué)特征（術(shù)后評估）良好的組織病理學(xué)特征包括：小于3cm，T1，1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，切緣陰性。不良的組織病理學(xué)特征包括：T1但大于3cm，3級分化，或血管、淋巴管浸潤，或切緣陽性。當前第35頁\共有37頁\編于星期五\17點結(jié)直腸腫瘤局部切除術(shù)

——術(shù)前分期估計詳細的檢查，準確判斷病程的早晚直腸指診(或腸鏡下眼觀手感診斷)直腸內(nèi)B超/超聲內(nèi)鏡增強CT或MRI當前第36頁\共有37頁\編于星期五\17點術(shù)前評估直腸浸潤深度正確率 評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率T1期 總的EUS 83.3% 89.3% 58-86CT 66.6 % 86.4% 6