抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者第三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施第四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效第五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染第六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療第七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無(wú)關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療第八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類與氨基糖苷類兩性霉素B與氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎感染β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥第九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性第十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染第十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療第十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(五)抗菌藥物的投藥法1、給藥途徑-抗菌藥物全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥第十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(五)抗菌藥物的投藥法2、給藥間隔時(shí)間

氨基糖苷類，氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥，給藥間隔時(shí)間可較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少，(1-2次)。β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴性抗菌藥給藥間隔時(shí)間較短，需一日多次給藥。第十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(五)抗菌藥物的投藥法3、療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生第十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(五)抗菌藥物的投藥法流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周肺炎球菌肺炎熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎2-3周單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長(zhǎng)至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3個(gè)月第十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過(guò)敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能第十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬(wàn)古,必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用第十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi))第十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六3、妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。第二十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類

(根據(jù)美國(guó)FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬(wàn)古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等(七)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多黏第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1.

用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當(dāng)調(diào)整者青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.

劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4.

不宜應(yīng)用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的

主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位的感染。第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）預(yù)防用藥的原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用感覺(jué)藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六改善供氧；維持正常體溫；體液治療；血糖控制；避免剃毛或術(shù)前剃毛；注意手術(shù)技巧；抗菌藥物預(yù)防。SSI的預(yù)防措施第三十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌科用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附表2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）手術(shù)切口類別第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(1)、清潔手術(shù)（I類切口）手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加。手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如：高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(2)、清潔-污染手術(shù)（II類切口）

手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)間可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(3)、污染手術(shù)（III類切口）

已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。(4)、污穢-感染手術(shù)（IV類切口）

在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）圍手術(shù)期給藥方案給藥方法給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5~1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1~2小時(shí)開(kāi)始給藥。第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防用藥維持時(shí)間抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，并根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專家意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見(jiàn)附表3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。第四十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)1.全院住院患者抗菌藥物使用率≤60%。2.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率≤30%。3.外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。4.門診抗菌藥物處方比例≤20%，急診患者抗菌藥物處方比例≤40%。5.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者中，微生物送檢率≥80%。6.抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下。第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六分類

非限制用抗菌藥物

限制用抗菌藥物

特殊使用抗菌藥物

青霉素類青霉素鈉阿莫西林芐星青霉素美洛西林頭孢菌素類頭孢唑啉（1）頭孢拉定（1）頭孢羥氨芐（1）頭孢呋辛(酯)（2）頭孢曲松（3）復(fù)方頭孢克洛（2）頭孢他啶（3）頭孢噻肟（3）頭孢克肟（3）頭霉素類頭孢西丁多肽類萬(wàn)古霉素碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六分類

非限制用抗菌藥物

限制用抗菌藥物

特殊使用抗菌藥物

β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-舒巴坦基糖苷類阿米卡星依替米星大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（口服）羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素（注射）四環(huán)素類多西環(huán)素米諾環(huán)素喹諾酮類諾氟沙星、環(huán)丙沙星左氧氟沙星磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗真菌藥氟康唑（口服）氟康唑（注射）林可霉素類克林霉素磷酸酯其他類磷霉素第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六2017全院各科抗菌藥物指標(biāo)住院各科抗菌藥物限制比例序號(hào)科室使用比例DDD限額I類切口1腦一區(qū)30%30

腦二區(qū)30%30

2心血管內(nèi)分泌科30%30

3脾胃病肝病科30%30

4肺病腎病風(fēng)濕病科60%80

5外科60%6015%6骨傷肛腸科60%6050%7腫瘤一科35%35

8腫瘤二科30%30

9婦產(chǎn)科60%35

10針灸推拿科4%10

12內(nèi)五科30%30

全院60%4030%第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六1腦一區(qū)8%2腦二區(qū)8%3心血管內(nèi)分泌科8%4脾胃病肝病科8%5肺病腎病風(fēng)濕病科40%6外科25%7骨傷肛腸科20%8腫瘤一科8%9腫瘤二科8%10婦產(chǎn)科25%11針灸推拿科4%12皮膚科25%13眼耳鼻喉科25%14口腔科25%15血液凈化科20%16發(fā)熱門診20%17專家門診10%

全院20%第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物使用強(qiáng)度衛(wèi)生部釋義1.

抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2.某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量÷

DDD值（克/DDD值）3.DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defineddailydoses,DDD)4.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六如何合理降低DDDS抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？

1.減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）

2.減少不必要的聯(lián)合用藥

3.合理抗感染療程（減少天數(shù)）

4.避免二重感染

5.有效控制醫(yī)院感染DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用抗菌藥物第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥品不良反應(yīng)嚴(yán)重報(bào)告判定標(biāo)準(zhǔn)第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容一、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.過(guò)敏性休克

2.嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)

3.嚴(yán)重肝損害4.嚴(yán)重腎損害5.嚴(yán)重高熱6.嚴(yán)重血細(xì)胞減少

7.嚴(yán)重皮膚粘膜損害第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、嚴(yán)重不良反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：（1）導(dǎo)致死亡（2）危及生命（3）致癌、致畸、致出生缺陷（4）導(dǎo)致顯著的或永久的人體傷殘或器官功能的損失（5）導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)（6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)）2011年05月04日發(fā)布第五十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)必需指標(biāo)伴有R、N、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1~2項(xiàng)喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫、胸悶、呼吸困難頭暈、乏力、昏迷、大小便失禁四肢厥冷、發(fā)紺、期前收縮、心室期外收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心絞痛等冠脈功能不全癥狀收縮壓降至90mmHg以下或比基礎(chǔ)血壓降低20%或脈壓差小于20mmHg報(bào)告情況符合血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)臨床過(guò)程描述中有抗過(guò)敏治療措施，如“腎上腺素、糖皮質(zhì)激素”治療后好轉(zhuǎn)的，不良反應(yīng)名稱可歸納為“過(guò)敏性休克”第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六過(guò)敏樣反應(yīng)定義

依照國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中現(xiàn)有數(shù)據(jù)信息，由過(guò)敏性或非過(guò)敏性機(jī)制引起的，累及多個(gè)系統(tǒng)、引發(fā)患者諸多癥狀，而其臨床表現(xiàn)類似于過(guò)敏反應(yīng)的藥品不良反應(yīng)。2、嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六皮膚粘膜表現(xiàn)：有一過(guò)性皮膚潮紅、周圍皮癢等，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)鼻、眼、咽喉粘膜充血、水腫。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白，然后發(fā)展為四肢厥冷、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、心動(dòng)過(guò)速及暈厥等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。過(guò)敏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)患者表現(xiàn)類似于過(guò)敏性休克，但藥品不良反應(yīng)過(guò)程描述里無(wú)或達(dá)不到休克血壓指標(biāo)患者出現(xiàn)累及三個(gè)（含）以上系統(tǒng)、且必須含呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者出現(xiàn)可恢復(fù)的累及三個(gè)（含）以上系統(tǒng)損害的不良反應(yīng)，且需要搶救或者住院治療才可恢復(fù)的

如：不屬于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，不良反應(yīng)名稱按具體癥狀填寫(xiě)第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物性肝損害：

是指由于藥物或/及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒(méi)有肝病史的健康者或原來(lái)就有肝病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害，均稱為藥物性肝損害。可表現(xiàn)為干細(xì)胞壞死、膽汁淤積、細(xì)胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等。

3、嚴(yán)重肝損害的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

嚴(yán)重程度分級(jí)：以轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素為主要指標(biāo)，可以加上凝血酶原實(shí)踐活動(dòng)度、白蛋白等其他指標(biāo)。嚴(yán)重病例：重度肝損害和肝衰竭。第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)：乏力、食欲不振、黃疸，有些患者可同時(shí)出現(xiàn)皮疹、腎損害等其他臟器的表現(xiàn)第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六重度肝損害：ALT≥10×ULN，伴有5×ULN＜TB≤10×ULN（正常值上限），病人出現(xiàn)明顯肝損害癥狀和體征；肝衰竭：①膽紅素平均每天上升17μmol/L或總數(shù)大于10倍正常值上限；

②凝血酶原活動(dòng)度＜40%；③癥狀進(jìn)行性加重，極度乏力、厭食、嘔吐；④出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。①②為必須條件。正常值：ALT:男5-40U/L；女5-35U/L

TB:1.71—17.1μmol/L第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎損害：

指腎臟對(duì)治療劑量藥物的不良反應(yīng)和因藥物過(guò)量或不合理應(yīng)用而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，是由包括中草藥在內(nèi)的不同藥物所致、具有不同臨床特征和不同病理表現(xiàn)的一組疾病。急性腎衰竭（1）血清（血漿）肌酐（Scr）增加到基線的3.0倍以上，或≥4mg/dL（354μmol/L）且急性上升＞0.5mL/dL（44.2μmol/L）。（2）尿量下降到小于0.5mL/Kg×Hr達(dá)到24小時(shí)或12小時(shí)無(wú)尿。（3）因急性腎損害需要住院治療。（4）需要任何形式的腎臟替代治療。

符合上述任何一條者判定為重癥急性腎衰竭。4、嚴(yán)重腎損害的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）腎小球?yàn)V過(guò)率

＜

60mL/min×1.73m2持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。（2）血清肌酐值

≥

1.5mg/dl（133μmol/L）持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。（3）需要長(zhǎng)期口服藥物以糾正慢性腎衰竭的代謝異常。（4）需要任何形式的腎臟替代治療。

符合上述任何一條者，即可判定為慢性腎損傷。慢性腎損害第六十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

少尿或無(wú)尿少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml，12小時(shí)完全無(wú)尿。報(bào)告人認(rèn)定為急性腎衰竭、慢性腎損害而無(wú)明確證據(jù)反駁的病例。

當(dāng)符合上述4條中的任何一條時(shí)，判定為腎損害嚴(yán)重不良反應(yīng)。第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

5、高熱的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱程度的判斷：不能通過(guò)發(fā)熱的程度確定是否為嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六定義：藥物導(dǎo)致的血細(xì)胞減少是指合格藥品在正常用法用量下所致不同程度的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少。臨床可表現(xiàn)為貧血、出血或感染。6、嚴(yán)重血細(xì)胞減少的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嚴(yán)重血細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重白細(xì)胞減少：連續(xù)2次檢測(cè)WBC＜2.0×109/L。

（白細(xì)胞減少：連續(xù)2次，WBC＜4.0×109/L）嚴(yán)重粒細(xì)胞減少：連續(xù)2次檢測(cè)＜1.0×109/L。嚴(yán)重血小板減少：連續(xù)2次檢測(cè)PLT＜50×109/L。

（血小板減少：連續(xù)2次，PLT＜100×109/L）嚴(yán)重貧血：連續(xù)2次檢測(cè)Hb值<80g/L

（貧血：連續(xù)2次，男＜120，女＜110，孕婦＜100）符合1項(xiàng)的------判斷為具體名稱的嚴(yán)重ADR符合任何2項(xiàng)及以上的-----可判斷為嚴(yán)重血細(xì)胞減少第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

重度骨髓抑制（2個(gè)指標(biāo)以上）：

骨髓的抑制程度根據(jù)WHO分為：0～Ⅳ級(jí)，血細(xì)胞減少以WBC下降為主，可伴有血小板（PLT）減少。分級(jí)白細(xì)胞血紅蛋白血小板備注0級(jí)≥4.0×109/L≥110g/L≥100×109/LⅠ級(jí)(3.0~3.9)×109/L(95~100)g/L(75~99)×109/LⅡ級(jí)(2.0~2.9)×109/L(80~94)g/L(50~74)×109/LⅢ級(jí)(1.0~1.9)×109/L(65~79)g/L(25~49)×109/L重度Ⅳ級(jí)(0~1.0)×109/L＜65g/L＜25×109/L極重度第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六7、嚴(yán)重皮膚粘膜損害概念皮膚粘膜不良反應(yīng)是指與使用藥品有關(guān)的皮膚和粘膜的損害。判定標(biāo)準(zhǔn)：符合以下條件之一的判定為嚴(yán)重皮膚粘膜損害：(1)大皰性表皮松解型藥疹；(2)剝脫性皮炎（紅皮?。┬退幷睿?3)重癥多形紅斑型藥疹(Stevens-Johnsonsyndrome)；(4)不良反應(yīng)名稱填寫(xiě)為重癥藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎（紅皮病）型藥疹、重癥多形紅斑型藥疹，但不良反應(yīng)過(guò)程描述中缺乏關(guān)鍵性文字的；(5)其它符合嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的皮膚粘膜損害：可引起死亡，或?qū)ι形ｋU(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘，或?qū)ζ鞴俟δ墚a(chǎn)生永久損傷，或需住院或使住院時(shí)間延長(zhǎng)的皮膚粘膜損害。第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(1)大皰性表皮松解型藥疹臨床特點(diǎn)：

①起病急，皮疹多于1-4d發(fā)病，皮疹累及全身；②皮疹開(kāi)始為彌漫性鮮紅色或紫紅色斑片，迅速出現(xiàn)松弛性大皰，尼氏征陽(yáng)性；③均伴發(fā)熱，體溫常在39~40℃，肝、腎、心、腦、胃腸等內(nèi)臟器官常有不同程度受累；④病情重、

預(yù)后較差，死亡率高。

診斷要點(diǎn)：符合①、②、③條者視為嚴(yán)重。第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(2)剝脫性皮炎（紅皮?。┬退幷钆R床特點(diǎn)：①有一定的潛伏期；②病程長(zhǎng)，一般超過(guò)1個(gè)月；③常伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及內(nèi)臟損害；④皮疹波及全身，表現(xiàn)為全身紅斑、潮紅、大片脫屑；⑤病情重。診斷要點(diǎn)：符合③、④條者視為嚴(yán)重。第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六(3)重癥多形紅斑型藥疹---臨床特點(diǎn)①可有流感樣前驅(qū)癥狀

②軀干、四肢可見(jiàn)紅斑、水皰、大皰、糜爛；③常伴有高熱和全身中毒癥狀；（如乏力、白細(xì)胞升高、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等），以及肝腎等內(nèi)臟損害；④眼、鼻、口腔及外生殖器等粘膜糜爛；⑤部分患者可累及呼吸道、消化道、腎臟等內(nèi)臟。診斷要點(diǎn)：符合②、③、④條者視為嚴(yán)重。第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六2016年ADR數(shù)據(jù)對(duì)比總數(shù)例/百萬(wàn)人口新的和嚴(yán)重報(bào)告占比（%）嚴(yán)重占比（%）全國(guó)143萬(wàn)106829.6/廣西50567105438.117.13貴港5083118439.544.88第七十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六報(bào)告質(zhì)量存在問(wèn)題1、對(duì)新的、嚴(yán)重報(bào)表的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)確，新的、嚴(yán)重的病例占比較小，特別是嚴(yán)重病例占比；2、存在上報(bào)滯后和集中上報(bào)現(xiàn)象；3、審核的及時(shí)性、準(zhǔn)確性有待提高；4、填寫(xiě)的規(guī)范性、完整性有待提高；5、部分報(bào)表的“過(guò)程描述”沒(méi)有嚴(yán)格體現(xiàn)“四個(gè)時(shí)間、三個(gè)項(xiàng)目、二個(gè)盡可能”。第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六不良反應(yīng)過(guò)程描述—3個(gè)時(shí)間3個(gè)項(xiàng)目和2個(gè)盡可能3個(gè)時(shí)間：不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間；采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時(shí)間；不良反應(yīng)終結(jié)的時(shí)間。3個(gè)項(xiàng)目：第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；藥品不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；發(fā)生