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ECMO支持下心臟急危重癥救治總結(jié)及早期康復(fù)探討目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索n早期多用于兒童ARDS目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索nECMO(extracorporealmembraneoxygenation)體外膜肺氧合
(ExtracorporealLifen將
體內(nèi)的
靜脈血引出體外,經(jīng)過人工心肺旁路氧合重新注入病人動脈或靜脈系統(tǒng),起到心肺部分替代作用。目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索n?
V—A轉(zhuǎn)流靜脈—動力泵—人工肺—動脈方法:為心肺聯(lián)合替代的方式?
V—V轉(zhuǎn)流靜脈—動力泵—人工肺—靜脈方法:為肺替代的方式?
ForHeart:Support:improvesystemic
perfusionRest:decreasepreloadrequirementandcongestion人工心?
維持血壓和組織灌流?
休息:
減少心肌負(fù)荷ECMOnnShort-termcardiopulmonarysupportBuytimetodecidethenextstepnnnnnRecoveryTransplantationlong-termdevice(ventricularassistdevice)Operation(CABG,pulmonaryembolectomy,..)Give-upECMO建立方法:ECMO灌注系統(tǒng)由Medtronic
的Biopump
離心泵、膜式氧合器,Cameda肝素涂層管道套裝和插管等組成。StockertIII
變溫水箱。n預(yù)充液采用復(fù)方電解質(zhì)注射液1000ml。切開n右側(cè)股動脈、股靜脈同時全身肝素化(1mg/kg),分別經(jīng)股動、靜脈插入15Fr(6
~12cm)
和19Fr(35
~
45cm)插管,行股靜脈-股動脈(V-A)ECMO,為防止肢體遠(yuǎn)端缺血常規(guī)于股動脈插管旁另連接一旁路,用14G中心靜脈導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端股動脈。目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索n13ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀在國內(nèi):ECMO主要用于心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持。國外:ECMO主要用于治療兒童或成人的呼吸衰竭及心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持。我院是國內(nèi)應(yīng)用ECMO三個第一應(yīng)用最早;n在FM和危重ACS支持方面數(shù)量最多成功率高;nECMO團(tuán)隊出外地和轉(zhuǎn)運(yùn)救治危重患者最多;n目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下FM的救治nECMO支持下AMI的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索nECMO在我院的應(yīng)用現(xiàn)狀:急性心肌梗死心臟驟停FM并心原性休克大血管及心臟損傷ARDS心臟手術(shù)術(shù)前、術(shù)后支持大面積肺栓塞······目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下FM的救治nECMO支持下AMI的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索n爆發(fā)性心肌炎的ECMO支持治療心肌炎短時間內(nèi)病情急劇進(jìn)展,出現(xiàn)心源性休n克,急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等稱為FM。發(fā)病率占心肌炎的20%至30%。n病死率在50%至75%。n符合下列其中一項即應(yīng)立即安置ECMO:1、在應(yīng)用血管活性藥物升壓藥物基礎(chǔ)上,和/或應(yīng)用IABP輔助后收縮壓仍<80mmHg;2、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后;3、泵功能衰竭,左心收縮功能不全(EF<35%)心源性休克;4、致命性心律失常,持續(xù)性室速、室顫。ECMO支持下FM的救治查閱文獻(xiàn)證實中山市人民醫(yī)院是國內(nèi)最早在FM救治中使用ECMO支持的。n自2004年1月~
2015年5月ECMO輔助爆發(fā)性n心肌炎共26例,11例為男性,15例為女性,年齡15~
64歲。其中IABP聯(lián)合ECMO輔助4例。結(jié)果18例患者存活出院,8例死亡。ECMO輔助時間存活組為58、7h,死亡組為76、8h。nECMO助下FM分析說明心肌損害的程度和范圍、腦出血、n嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭是影響ECMO支持下的FM預(yù)后的重要危險因素。撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn):n①EF
值超過40%,脈壓差恢復(fù)正常,混合靜脈血氧飽和度超過70%;n②有并發(fā)癥患者在發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥前,如心功能未見好轉(zhuǎn),應(yīng)決定是否需更換器械或更換為心室輔助裝置或進(jìn)行心臟移植。n我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者,出院后心功能均恢復(fù)至正常水平,最長跟蹤隨訪10年未見異常。n目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下FM的救治nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索nECMO支持下ACS的救治AMI并發(fā)致命性心律失常、心臟驟停,其死亡率50-80%,雖經(jīng)藥物及IABP等輔助治療,仍無急診冠脈介入的時機(jī)。nnECMO可使高危AMI患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,為進(jìn)行冠脈介入治療提供必備的條件。急性心肌梗死典型病例就診前情況患者,徐XX,男性,37歲。2006年9月12日7時無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,為心前區(qū)悶痛,伴有氣促、心悸、出冷汗,持續(xù)約30分鐘癥狀有所緩解。即到我院門診就診。在心臟中心時情況及急救v約10AM候診時突發(fā)胸痛,疼痛劇烈,伴有出大量冷汗及氣促,隨后出現(xiàn)神志不清,呼之不應(yīng)。v即予以胸外按壓和氣管插管,心電監(jiān)護(hù)提示室顫,予以非同步電除顫后患者仍反復(fù)出現(xiàn)室顫、神志不清。v車床緊急轉(zhuǎn)送入內(nèi)科ICU進(jìn)行搶救。入監(jiān)護(hù)室情況介紹患者于10:25AM進(jìn)入ICU,神志呈深昏迷狀態(tài),雙瞳孔等圓等大D=2.0mm,對光反射消失,血壓測不到,帶入經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)提示為室顫。入室時搶救情況介紹持續(xù)胸外按壓,呼吸機(jī)輔助呼吸,反復(fù)電除顫等處理后,患者仍頻繁出現(xiàn)室性心動過速和心室顫動,
血壓測不出。室顫當(dāng)時心電圖ECMO輔助治療患者入室后經(jīng)過除顫和積極的藥物治療仍反復(fù)出現(xiàn)室顫,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,血氧飽和度80%左右,深昏迷,血壓測不到,經(jīng)心內(nèi)科、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室及ECMO小組討論后決定予上ECMO。
(于9月12日上午10點50分上ECMO治療)采用股靜脈-動脈方式
流量2.58L/min
氧氣
3L/min行ECMO后監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)使用情況行ECMO后患者生命征尚穩(wěn)定,呼吸平順,SPO2100%,但仍反復(fù)出現(xiàn)室顫ECMO輔助后即刻心電圖402023/5/18中山市人民醫(yī)院送介入室行冠脈介入治療根據(jù)心電圖檢查考慮為:冠心病,急性前壁、側(cè)壁心肌梗死,TNT和心酶均為陰性,決定送介入室行冠脈造影。(于12:25PM送介入治療)介入治療情況介紹結(jié)論:冠心病,前降支病變,PCI術(shù)介入治療后返室情況1:35AM返回ICU,神志呈深昏迷狀態(tài),雙瞳孔D=2.5/2.0mm,對光反射遲鈍,血壓平穩(wěn),機(jī)械通氣,竇性心律。停ECMO前情況于12/9
5PM停機(jī),ECMO輔助6小時10分鐘神志呈淺昏迷狀態(tài),雙瞳孔等大等圓D=2.0mm,對光反射靈敏,竇性心律,血壓平穩(wěn),機(jī)械通氣。停ECMO前心臟彩超結(jié)果452023/5/18停ECMO前心電圖462023/5/18中山市人民醫(yī)院停止ECMO治療經(jīng)過至12/9下午5點,患者生命征趨于穩(wěn)定,無再出現(xiàn)室顫。復(fù)查胸片未見異常,患者予鎮(zhèn)靜后呈嗜睡狀。經(jīng)院內(nèi)專家會診后決定予可停用ECMO治療,保留機(jī)械通氣治療。停止ECMO治療后,SaO296%以上。于12/95PM停用ECMO停ECMO后的治療一:繼續(xù)機(jī)械通氣治療,模式:ASB+PEEP。二:逐漸減少鎮(zhèn)靜藥的用量使病人清醒。三:予抗凝、抗血小板、營養(yǎng)心肌治療。四:監(jiān)測心電、維持水電解質(zhì)平衡
。停機(jī)械通氣治療13/9
7:30Am患者停用所有鎮(zhèn)靜藥后無煩躁不安。心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。監(jiān)護(hù)儀示:SaO298%以上。予停止機(jī)械通氣治療,改為經(jīng)氣管插管內(nèi)吸氧,流量5L/分鐘,
SaO2
96%以上,患者無不適,一小時后予拔除氣管插管,患者呼吸平順。停呼吸機(jī)后胸片停機(jī)后胸片停止機(jī)械通氣治療后患者情況及治療經(jīng)過一:患者神志清、無氣促,對答切題,肢體活
動自如,生命體征平穩(wěn)。二:經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧,流量3L/分鐘,監(jiān)護(hù)儀示:
SaO298%。三:心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。四:反復(fù)復(fù)查胸片示肺水腫呈吸收好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至15/9
9AM患者已無不適,生命征平穩(wěn)。即轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。本病例是在ECMO支持下,成功搶救AMI引起的呼吸心跳驟停90分鐘的病例,是我院成功搶救此類病例的第二例,2013-至今共搶救此類病例10例。體
會(一)判斷并掌握ECMO的適應(yīng)癥n如為可逆性心肺功能損害,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在出現(xiàn)多器官衰竭前盡早使用ECMO,不能貽誤最佳處理時機(jī)。體
會(二)團(tuán)隊協(xié)作精神nECMO小組與心臟中心、急診科、重癥治療科、手術(shù)麻醉科、血管外科的協(xié)作,協(xié)作精神是保證ECMO成功的基礎(chǔ)。體
會(三)經(jīng)典的心肺復(fù)蘇急救技術(shù)非常重要當(dāng)務(wù)之急是在院內(nèi)和社會上普及此技術(shù),不要輕易放棄。體
會(四)w即使在ECMO支持下,仍需積極糾正各種致命心律失常,降低心肌耗氧。w生命體征平穩(wěn)后,要及時撤除ECMO,減少并發(fā)癥的發(fā)生。體
會(五)IABP與V-AECMO的聯(lián)合可將V-AECMO的非搏動性灌注轉(zhuǎn)換成搏動性,更接近人體生理狀態(tài),IABP有利于冠脈的灌注。IABP與V-AECMO聯(lián)合應(yīng)用后患者血壓提升,中心靜脈壓明顯下降,減輕了心臟負(fù)荷,使ECMO運(yùn)行時間減少,在患者循環(huán)穩(wěn)定后由IABP單獨繼續(xù)輔助。減少長時間ECMO運(yùn)行帶來的并發(fā)癥,避免ECMO撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)波動。目
錄ECMO發(fā)展歷史nECMO定義nECMO原理及機(jī)制nECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀nECMO在我院應(yīng)用情況nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索n心臟康復(fù)主要內(nèi)容戒煙處方(危險因素)藥物處方運(yùn)動處方(CR核心)心理處方營養(yǎng)處方心臟康復(fù)分期第Ⅰ期
--院內(nèi)康復(fù)期(3-7天)n第Ⅱ期
--院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期(4-6周)n第Ⅲ期
--院外長期康復(fù)(終身)n臥床與遠(yuǎn)期預(yù)后不良相關(guān)降低1METs,后化14%=臥床1天相當(dāng)于后化3%每增加
,氧量減少10.1METs=臥床1天相當(dāng)于增加2TanakaH,etal.JApplPhysiol(1985).1997V83N6:1947-53.MyersJ,etal.NEnglJmed.2002V346N11:793-801.Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)目標(biāo)縮短住院時間,減少再住院n增加患者自信心,減少心理痛苦n促進(jìn)日常生活及運(yùn)動能力的恢復(fù)n避免臥床帶來的不利影響:運(yùn)動耐量減退n低血容量血栓栓塞性并發(fā)癥ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索心力衰竭早期康復(fù)n心律失常早期康復(fù)n應(yīng)用IABP及ECMO支持的病人的早期康復(fù)nECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索ECMO患者的狀態(tài):n均為瀕臨死亡狀態(tài)n治療效果主要取決于心肺功能結(jié)構(gòu)是否能恢復(fù)nECMO運(yùn)行中倫理問題n臨終關(guān)懷nFrenchSocietyofCardiologyguidelinesforcardiacrehabilitationinadults(
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