《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識(shí)(ɡònɡshí)》解讀

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民(rénmín)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科第一頁，共二十八頁。編輯課件我國最新人口普查結(jié)果顯示老年人口總數(shù)居世界首位，其中≧60歲的老年人有1.78億，占總?cè)丝诒壤?3.28%，≧65歲的比例為8.87%。由此可見老年醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展是滿足時(shí)代需要的大事。中國住院(zhùyuàn)患者中老年患者占1/3，其中有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者接近1/2，而接受營養(yǎng)支持比例不到1/4。營養(yǎng)不良與許多臨床不良后果相關(guān)，體重指數(shù)（BMI）低的老年人死亡率升高。第二頁，共二十八頁。編輯課件一、概念(gàiniàn)1、營養(yǎng)支持（nutritionsupport）是指經(jīng)消化道或各種靜脈途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式。2、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是指通過(tōngguò)消化道途徑為機(jī)體提供各種營養(yǎng)素，EN制劑按氮元素分為三大類：氨基酸類、短肽型、整蛋白型。根據(jù)給于EN方式的不同，分為口服和管飼。3、經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑（Oralnutritionsupplement，ONS）有別于普通膳食，是用于特殊醫(yī)療目的的，經(jīng)口攝入的營養(yǎng)補(bǔ)充劑。第三頁，共二十八頁。編輯課件4、腸外營養(yǎng)（perenteralnutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取營養(yǎng)不能滿足自身(zìshēn)代謝需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)的營養(yǎng)素，以期維護(hù)器官功能，改善患者結(jié)局。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。5、營養(yǎng)不良（malnutrition）因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。第四頁，共二十八頁。編輯課件6、營養(yǎng)不足（undernutrition）指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM）。7、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionrisk）因營養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局（包括感染有并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。8、惡病質(zhì)（cachexia）因饑餓(jīè)或疾病造成的嚴(yán)重的機(jī)體耗竭狀態(tài)。在臨床中常見于疾病的終末期，它可能給疾病的臨床結(jié)局帶來不利影響。第五頁，共二十八頁。編輯課件二、老年人營養(yǎng)不良的主要(zhǔyào)原因

1、牙齒缺失咀嚼功能下降。2、腦功能下降等所致吞咽障礙。3、衰老和多種慢性(mànxìng)疾病所致消化吸收不良，或消耗增加。4、環(huán)境社會(huì)因素以及錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)宣傳。第六頁，共二十八頁。編輯課件三、老年人營養(yǎng)不良對(duì)生理功能的影響(yǐngxiǎng)和危害1、對(duì)認(rèn)知的影響

一些大規(guī)模流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)膳食質(zhì)量與精神損傷相關(guān)。營養(yǎng)不良是損害大腦生理功能。2、對(duì)肌肉功能的影響營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉力量(lìliɑng)和持久力下降，肌肉丟失萎縮，易導(dǎo)致骨折。3、對(duì)心臟功能的影響長期和嚴(yán)重的營養(yǎng)不良導(dǎo)致心肌損傷，包括心輸出量的減少、心動(dòng)過緩和低血壓。缺乏礦物質(zhì)和電解質(zhì)紊亂可能會(huì)導(dǎo)致心律失常。第七頁，共二十八頁。編輯課件4、對(duì)腎功能的影響營養(yǎng)不良會(huì)引起腎血流速度和腎小球率過濾降低，濃縮尿和酸排泄負(fù)荷能力下降，同時(shí)排泄多余鹽和水的負(fù)荷能力降低，細(xì)胞外液在身體成分中比例增高，導(dǎo)致(dǎozhì)“饑餓性水腫”。5、對(duì)呼吸功能的影響機(jī)體蛋白消耗超過20%就會(huì)影響到呼吸肌肉的結(jié)構(gòu)和功能。肺換氣不足、不能有效地咳嗽以及對(duì)入侵細(xì)菌的抵抗能力降低導(dǎo)致呼吸道感染增加。6、對(duì)胃腸道功能的影響食物存在于腸腔是腸細(xì)胞更新的主要刺激因素。急性和慢性食物缺乏對(duì)小腸最明顯的影響是吸收面積減少。重度衰竭患者對(duì)脂肪、雙糖和葡萄糖的吸收發(fā)生障礙，同時(shí)胃液、胰液和膽汁的分泌減少，這些也與吸收不良有關(guān)。營養(yǎng)不良還損害腸道屏障功能。第八頁，共二十八頁。編輯課件7、對(duì)免疫系統(tǒng)的影響營養(yǎng)不良本身幾乎影響免疫防御系統(tǒng)的所有方面，特別是損害機(jī)體細(xì)胞免疫和對(duì)感染的抵抗力。8、對(duì)創(chuàng)傷愈合的影響營養(yǎng)不良尤其是近期營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致(dǎozhì)外科手術(shù)患者創(chuàng)傷愈合過程延長。低體質(zhì)指數(shù)、低體重以及食物攝入減少是發(fā)生褥瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。9、生活質(zhì)量良好的營養(yǎng)狀況促進(jìn)生活質(zhì)量，因?yàn)槭澄锉旧聿粌H提供感官和生理上的愉悅，而且精神和生理健康也依賴與它。營養(yǎng)不良的后果包括進(jìn)行性的生理、精神和社會(huì)障礙，以及容易發(fā)生疾病和不良結(jié)局。第九頁，共二十八頁。編輯課件四、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持團(tuán)隊(duì)營養(yǎng)支持小組（NutritionSupportTeam，NST）在老年患者的多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)組成中，老年病學(xué)專家發(fā)揮協(xié)助組建、管理營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)作用，營養(yǎng)（醫(yī)）師、臨床藥師、物理康復(fù)師和護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)的主要成員，外科、口腔科、精神科、心理醫(yī)學(xué)科等臨床?？漆t(yī)師(yīshī)為管理團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)保障。NST的主要工作目標(biāo)是為老年患者提供合理的營養(yǎng)支持，包括識(shí)別是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；制訂并完成合理的營養(yǎng)支持方案；檢測(cè)及評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持效果等。第十頁，共二十八頁。編輯課件1、老年患者的營養(yǎng)支持應(yīng)由老年醫(yī)學(xué)專家為主體的NST完成。2、NST能夠增加營養(yǎng)支持處方的正確執(zhí)行，減少并發(fā)癥發(fā)生，獲得經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。3、NST工作范疇?wèi)?yīng)包括：規(guī)范營養(yǎng)支持工作流程，包括制定統(tǒng)一的營養(yǎng)支持指南和操作規(guī)范；負(fù)責(zé)對(duì)全院患者的營養(yǎng)會(huì)診；質(zhì)控營養(yǎng)支持工作，包括對(duì)接受支持患者進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室和臨床監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，處理并發(fā)癥；承擔(dān)營養(yǎng)支持知識(shí)的教育和培訓(xùn)；執(zhí)行家庭營養(yǎng)支持計(jì)劃；開設(shè)營養(yǎng)門診，提供營養(yǎng)咨詢和心理咨詢(xīnlǐzīxún)；營養(yǎng)隨訪。第十一頁，共二十八頁。編輯課件五、老年(lǎonián)患者的營養(yǎng)篩查與評(píng)估1、老年患者應(yīng)定期接受營養(yǎng)篩查/評(píng)估。2、推薦老年患者使用的營養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF；住院(zhùyuàn)患者可采用NRS2002。3、有營養(yǎng)不良相關(guān)高危因素的老年患者應(yīng)進(jìn)行全面營養(yǎng)評(píng)估，并依此制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。4、結(jié)合臨床客觀數(shù)據(jù)，進(jìn)行營養(yǎng)綜合評(píng)估，可了解老年患者治療獲益程度。第十二頁，共二十八頁。編輯課件六、老年患者(huànzhě)EN支持（管飼）ENS是通過消化通道途徑為患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的方法(fāngfǎ)，EN制劑按氮源分為三大類：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。EN可口服和管飼給予，EN的管飼途徑分為兩大類；一是無創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，PEG）和外科手術(shù)下的各種造口技術(shù)。應(yīng)根據(jù)老年患者的生理和病理特點(diǎn)制定合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃。第十三頁，共二十八頁。編輯課件1、有營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者是EN的適應(yīng)癥。需要營養(yǎng)支持且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊?，EN首選。2、管飼對(duì)虛弱的非疾病終端末期老年患者是有益的，可改善其營養(yǎng)狀態(tài)。3、標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者的EN。優(yōu)化脂肪酸配方長期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生。膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復(fù)。4、EN無法滿足老年患者能量(néngliàng)需要（少于60%且超過七天）時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用PN。第十四頁，共二十八頁。編輯課件5、鼻胃管適用于較短時(shí)間（2-3周）接受EN的老年患者；管飼時(shí)，頭部抬高30-45?？梢詼p少吸入性肺炎的發(fā)生。6、接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時(shí)間EN的老年患者；建議術(shù)中放置空腸造瘺管。當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行EN。7、需要長期營養(yǎng)支持的老年患者相比NGT（鼻胃管）更推薦使用(shǐyòng)PEG。老年患者EN營養(yǎng)超過4周以上，推薦放置PEG。老年患者管飼可以在PEG放置3小時(shí)后開始。8、高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑（如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或PEG）的空腸置管技術(shù)。第十五頁，共二十八頁。編輯課件七、老年患者EN支持(zhīchí)（口服營養(yǎng)補(bǔ)充）1、老年人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充ONS可改善營養(yǎng)狀況，但不影響(yǐngxiǎng)飲食攝入量。2、ONS可減少髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后并發(fā)癥。3、蛋白質(zhì)含量高的ONS，可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。4、ONS改善老年癡呆癥患者的營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營養(yǎng)教育。對(duì)早期和中度癡呆的老年患者，可考慮ONS，以保證足夠的能量和營養(yǎng)素供給，促進(jìn)體重增加和防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。第十六頁，共二十八頁。編輯課件八、老年(lǎonián)患者的PN支持1、EN是營養(yǎng)支持治療的首選。當(dāng)EN不能滿足(mǎnzú)患者總熱量的60%或有EN禁忌和不耐受時(shí)，應(yīng)選用PN。2、一般建議每日非蛋白能量供給為20-30Kcal/kg，蛋白質(zhì)供給為1.0－1.5g/kg。3、PN處方建議糖脂雙能源，脂肪比例可適當(dāng)增加（不超過非蛋白熱卡的50%）。藥理劑量的魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后患者，可改善臨床結(jié)局。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為PN處方的一部分。注重微營養(yǎng)素的補(bǔ)充。第十七頁，共二十八頁。編輯課件4、對(duì)于危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據(jù)個(gè)體化的PN處方配置“全合一”制劑；對(duì)病情穩(wěn)定特別是實(shí)施家庭PN的老年患者，考慮使用工業(yè)化“多腔袋”制劑，減少血流感染風(fēng)險(xiǎn)。5、不超過一周的PN首選周靜脈輸注；PICC是較長時(shí)間PN輸注途徑。6、當(dāng)老年患者經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3天以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7-10天時(shí)應(yīng)及時(shí)給與腸外營養(yǎng)支持。第十八頁，共二十八頁。編輯課件九、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)(jiāncè)與處理老年患者PN和EN并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。PN并發(fā)癥包括：置管并發(fā)癥、輸注路徑并發(fā)癥、營養(yǎng)代謝并發(fā)癥等。按時(shí)間可分為急性和慢性并發(fā)癥。常見(chánɡjiàn)有血糖和電解質(zhì)紊亂、相關(guān)性肝病、腸功能障礙、代謝性骨病、過度喂養(yǎng)等。第十九頁，共二十八頁。編輯課件1、老年患者PN首選外周靜脈途徑，營養(yǎng)液滲透壓需控制在900mOsmol/L以下，時(shí)間在10-14天以內(nèi)。2、只有在懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)才進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并無益處。3、常規(guī)監(jiān)測(cè)肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關(guān)指標(biāo)。4、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)確認(rèn)鼻腸管或鼻胃管位置，使用過程中如疑有移位，應(yīng)行影像學(xué)檢查確認(rèn)。5、經(jīng)胃管飼EN最初48小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量。管飼時(shí)抬高床頭30°-45°有益于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)。6、對(duì)于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，給予EN前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正水電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B1。第二十頁，共二十八頁。編輯課件十、老年患者特殊疾病營養(yǎng)支持(zhīchí)

推薦意見（一）、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持1、對(duì)于中重度營養(yǎng)不足的老年患者，大手術(shù)前應(yīng)給予7--10天的營養(yǎng)支持。2、對(duì)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，圍手術(shù)期接受單純糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。3、無特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃排空障礙的老年患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)(xiǎoshí)禁水。4、由于腸道耐受力有限，管飼內(nèi)營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速（10--20ml/h）開始，可能需要5-7天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量。5、對(duì)于有營養(yǎng)支持指征的老年圍手術(shù)期患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（<60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。6、老年腹部手術(shù)患者，如果手術(shù)后需要營養(yǎng)支持，推薦關(guān)腹前放置較細(xì)的空腸造口管或鼻空腸管，術(shù)后早期給予EN。第二十一頁，共二十八頁。編輯課件（二）、肌肉減少癥營養(yǎng)支持1、平衡蛋白質(zhì)和能量(néngliàng)的補(bǔ)充作為綜合治療的一部分，可能對(duì)于預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥有效。2、腎功能正常者，老年人總蛋白推薦攝入量，蛋白質(zhì)應(yīng)均勻分配到每餐中。3、高生物學(xué)價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/2，富含亮氨酸的口服氨基酸營養(yǎng)補(bǔ)充混合物有助于促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成。4、應(yīng)將補(bǔ)充維生素D納入輔助治療，以減少跌倒和骨折的發(fā)生，維生素D補(bǔ)充劑量應(yīng)至少為700-1000IU/d。5、推薦進(jìn)行抗阻和有氧運(yùn)動(dòng)，每周3次，每次20-30分鐘。6、短期抗阻運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)力量和步速，有氧運(yùn)動(dòng)可有效提高質(zhì)量生命年。第二十二頁，共二十八頁。編輯課件（三）、阿爾茨海默病1、AD患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)每一個(gè)被診斷的AD患者，都應(yīng)該(yīnggāi)進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評(píng)估，特別是體重的檢測(cè)。2、綜合飲食與改善生活習(xí)慣，補(bǔ)充多種維生素、聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥及膽堿酯酶抑制劑可改善早期AD患者的認(rèn)知功能。3、早期AD患者若發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)行ONS。其包括：日常飲食之外額外增加口服營養(yǎng)制劑。4、晚期無法進(jìn)食的AD患者，可視具體情況考慮管飼喂養(yǎng)，有條件可采用PEG。第二十三頁，共二十八頁。編輯課件（四）、老年(lǎonián)壓瘡1、營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2、老年患者伴有營養(yǎng)不良的應(yīng)該警惕壓瘡的發(fā)生。3、改善老年病人的重度營養(yǎng)不良能幫助促進(jìn)壓瘡愈合。4、及時(shí)糾正營養(yǎng)不良對(duì)預(yù)防壓瘡發(fā)生有益。5、應(yīng)用高蛋白質(zhì)含量的整蛋白EN制劑對(duì)壓瘡傷口愈合有利。第二十四頁，共二十八頁。編輯課件(五)、老年惡性腫瘤1、腫瘤患者(huànzhě)的營養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，首選EN。2、老年腫瘤患者放化療期間無需常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)支持，但需密切監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀態(tài)。3、老年腫瘤患者營養(yǎng)支持指征為：①已存在營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足),或預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間長于7日;②如果預(yù)計(jì)口服攝入量不足(小于預(yù)計(jì)能量消耗的60%,且長于10天);③對(duì)于營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的體重下降患者。4、老年腫瘤終末期患者，保持營養(yǎng)狀態(tài)不再重要，治療應(yīng)以提供舒適以及緩解癥狀為目的。