ICU血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ICU高鑫第一頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件ICU監(jiān)測(cè)基本(jīběn)原則監(jiān)測(cè)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，而測(cè)量是一個(gè)間歇的觀察（如ABP和袖帶測(cè)量血壓；PAP和PCWP；SO2和血?dú)夥治觯?。波形監(jiān)測(cè)可以提供各種詳情、趨勢(shì)以及實(shí)時(shí)變化，能提供間斷測(cè)量不可能提供的診斷信息。沒(méi)有波形顯示，只有數(shù)字顯示壓力與心率，將會(huì)丟失重要的診斷信息（如心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、血液動(dòng)力學(xué)異常）。波形不僅可以提供診斷細(xì)節(jié)，還可以證實(shí)顯示數(shù)值正確與否。除床旁監(jiān)測(cè)外ICU重點(diǎn)：尿量、血清K+Na+、血?dú)夥治龅诙?yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件監(jiān)視器顯示(xiǎnshì)一般在屏幕頂部顯示1或2個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)，下方依次顯示ABP、PAP、SO2。以不同顏色顯示波形，迅速區(qū)分各種曲線。分別選擇合適的標(biāo)尺，以獲得最大尺寸的波形或選擇標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)尺，屏幕上的水平網(wǎng)格線有助于觀察數(shù)值。應(yīng)保持ABP標(biāo)尺恒定，以便于醫(yī)護(hù)人員僅通過(guò)動(dòng)脈壓力(yālì)曲線的位置即可大致判斷血壓。綜合所有監(jiān)測(cè)波形，提供最多的臨床信息，作出最準(zhǔn)確的診斷。監(jiān)測(cè)結(jié)果必須結(jié)合臨床。第三頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件不可(bùkě)誤為室顫第四頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第五頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件快速上升和下降(xiàjiàng)支重搏切跡平滑的緩慢下降支第六頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件收縮壓、舒張壓、平均(píngjūn)壓床旁監(jiān)測(cè)儀報(bào)告的收縮壓與舒張(shūzhāng)壓數(shù)值是收縮期峰壓和舒張(shūzhāng)末期谷壓。平均動(dòng)脈壓等于動(dòng)脈壓力曲線下面積除以心搏時(shí)間。IABP監(jiān)測(cè)的收縮壓為輔助后的動(dòng)脈收縮壓。舒張壓相同，都是輔助后的舒張壓。第七頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件與中心主動(dòng)脈壓相比，外周動(dòng)脈波形收縮壓較高（可增高20mmHg），而舒張壓較低，因而脈壓增寬。（用大劑量升壓藥時(shí)則不同）壓力脈沖延遲達(dá)到周圍部位，結(jié)果撓動(dòng)脈收縮壓上升支開(kāi)始時(shí)間(shíjiān)晚于主動(dòng)脈60ms。重搏切跡在外周動(dòng)脈逐漸變得不清晰。第八頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件外周袖帶血壓經(jīng)常(jīngcháng)不同于動(dòng)脈內(nèi)血壓。往往動(dòng)脈內(nèi)血壓比袖帶血壓準(zhǔn)確。第九頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件右側(cè)臥位時(shí)，傳感器與心臟(xīnzàng)位置不變，ABP相同。左臂比心臟(xīnzàng)水平高20cm，因此NIBP（零點(diǎn)不同）降低為105／65mmHg，而右臂為135／95mmHg。第十頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)：波峰推遲，重搏切跡不清，脈壓變窄第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：波峰(bōfēng)高，脈壓變大第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件漂浮(piāofú)導(dǎo)管基礎(chǔ)Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管可通過(guò)測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），間接了解左心房和左心室舒張末壓（LVDEP）或左心室充盈壓（LVFP），同時(shí)根據(jù)心排血量（CO）以及(yǐjí)其他測(cè)得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準(zhǔn)確地反映心力衰竭時(shí)，心臟及血管的病理、生理改變。第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件簡(jiǎn)史1929年,WernerForssmann第一個(gè)在自己身上穿入心導(dǎo)管。他原想探索一個(gè)直接將藥物給入心臟的途徑。有人提出(tíchū)應(yīng)用球囊輔助導(dǎo)管后15年，才由一位心臟病學(xué)家付諸實(shí)施。有一天在加利福尼亞州海灘上，H.J.C.Swan注意到在平靜的天氣，一艘帆船在快速行駛。因此才有開(kāi)發(fā)出一種帶降落傘或帆樣裝置的導(dǎo)管的想法。第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件禁忌癥三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣為機(jī)械瓣右心血栓(xuèshuān)或腫物三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件長(zhǎng)度(chángdù)100cm第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件常用右頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺點(diǎn)監(jiān)測(cè)波形(bōxínɡ)胸部X線第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件中心(zhōngxīn)靜脈壓從實(shí)用的角度，認(rèn)為CVP和右心房壓力(yālì)相等，因而兩個(gè)術(shù)語(yǔ)相互替代。第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件巨大a波三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低房室同步性消失(xiāoshī)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯其他形式房室分離a波缺如(quērú)房顫交界區(qū)心律起搏心律室性心律第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件巨大(jùdà)v波三尖瓣返流心房無(wú)順應(yīng)性心室缺血或衰竭正常(zhèngcháng)可以隨心室容量變化而暫時(shí)出現(xiàn)第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件三尖瓣返流與收縮晚期從腔靜脈進(jìn)入右心房的靜脈充盈導(dǎo)致的正常CVP曲線v波不同，三尖瓣返流的高振幅v波開(kāi)始于收縮早期，使c波與v波融合，最常稱為返流性v波。隨著返流的加重，CVP曲線開(kāi)始貌似右心室曲線，稱為CVP心室化。監(jiān)測(cè)儀顯示的是心動(dòng)周期內(nèi)平均CVP，因此(yīncǐ)會(huì)高估RVEDP。第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波處，即在CVP的v波之前的數(shù)值，能夠最佳(zuìjiā)評(píng)估右心室舒張末充盈壓（8.5mmHg）。第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件ICU擴(kuò)心病(xīnbìng)：三尖瓣返流的巨大v波第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件一例縮窄性心包炎患者。心房平均壓約22mmHg，巨大a波和v波，深的x傾斜（表收縮期心房松弛）和y傾斜（表舒張(shūzhāng)早期，三尖瓣開(kāi)放），且y傾斜幅度＞x傾斜。呈“M”或“W”形鋸齒狀。第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件ICU2床，原有結(jié)核病史，入院疑診縮窄性心包(xīnbāo)炎，后MRI為心包(xīnbāo)腔內(nèi)占位，壓迫右心房室。不是典型心包(xīnbāo)縮窄、限制型心肌病或右室梗死CVP圖形。第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件一例心肌淀粉樣變性患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，見(jiàn)舒張?jiān)缙谙孪?xiàxiàn)-高臺(tái)狀波形---“平方根樣”。這種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張極早期，下陷原因?yàn)榇罅?、快速的舒張?jiān)缙诔溆吲_(tái)狀是因?yàn)槭鎻堉?、晚期僅有很少的心室容量擴(kuò)充。第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件縮窄性心包炎患者左室和右室壓力波形，在房顫長(zhǎng)間歇時(shí)舒張?jiān)缙?zǎoqī)下陷-高臺(tái)狀波形和心室舒張壓呈直線狀看得更清楚。第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件“舒張壓增高”認(rèn)為是導(dǎo)管(dǎoguǎn)從右心室成功進(jìn)入肺動(dòng)脈的證據(jù)第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件PA上升支早于撓動(dòng)脈上升支50ms，實(shí)際可以(kěyǐ)認(rèn)為大致重合第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件有時(shí)難以區(qū)分右心室壓力(yālì)與肺動(dòng)脈壓力(yālì)因?yàn)檠簭姆蝿?dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力在舒張期隨時(shí)間逐漸降低。因?yàn)檠毫鹘?jīng)開(kāi)放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高。第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件PAWP波形特征具有明顯(míngxiǎn)的a波和v波平均PAWP值低于平均肺動(dòng)脈壓平均PAWP值等于或低于肺動(dòng)脈壓舒張壓第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件左心房壓力通過(guò)(tōngguò)肺靜脈、肺毛細(xì)血管、肺小動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，平均延遲160ms。第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件PAWP與右心房壓比較(bǐjiào)PAWP有2個(gè)波峰：a波和v波，而CVP有3個(gè)波峰。PAWP曲線上c波難以識(shí)別的原因：左心房(xīnfáng)的a波和c波不如右心房(xīnfáng)明顯。心房收縮開(kāi)始時(shí)心室收縮的間期（a波和c波）在心臟左側(cè)較右側(cè)短，結(jié)果左房a波與c波趨向重疊。第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件通過(guò)肺動(dòng)脈壓力(yālì)監(jiān)測(cè)PAWP由于PAWP記錄到的左房壓是從左心房逆?zhèn)鞫鴣?lái)，因此，在正常情況下，這些波是右心室射血時(shí)產(chǎn)生的前向肺動(dòng)脈壓力的總和。PAP曲線變成一種組合波，反映了逆向和前向的成分。通過(guò)觀察比較PAWP和PAP，沒(méi)有必要反復(fù)充盈氣囊測(cè)量PAWP，可通過(guò)PAP間接監(jiān)測(cè)(jiāncè)。PAP測(cè)量值或波形發(fā)生明顯變化，則應(yīng)充盈氣囊和測(cè)量楔壓。第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件通過(guò)(tōngguò)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)PAWPPAWP永遠(yuǎn)低于平均PAP,否則血流不會(huì)向前流動(dòng)。PAWP低于肺動(dòng)脈舒張壓1～4mmHg。但是，當(dāng)肺動(dòng)脈和肺靜脈張力變化時(shí)（敗血癥、急性呼衰、休克(xiūkè)等），兩者的關(guān)系可能變化，此時(shí)，應(yīng)直接測(cè)PAWP。第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件PAWP>LVEDP二尖瓣狹窄左房粘液瘤肺栓塞二尖瓣返流導(dǎo)管尖端超過(guò)左房高度(gāodù)低血容量心動(dòng)過(guò)速第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件PAD<LVEDP左室順應(yīng)性降低較高LVEDP（＞25mmHg）（肺血管(xuèguǎn)床順應(yīng)性增加）主動(dòng)脈瓣返流第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件PAD≠PAWP(1~4mmHg）肺血管阻力(zǔlì)增加肺動(dòng)脈高壓肺心病肺栓塞艾森曼格綜合征心動(dòng)過(guò)速第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件正確的導(dǎo)管尖端應(yīng)接近肺門(mén)，因?yàn)闅饽?qìnáng)放氣時(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周。第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件人工(réngōng)讀數(shù)第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件不能區(qū)分PA和PAWP，可能導(dǎo)管無(wú)意中漂移(piāoyí)到肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造成未充盈氣囊的導(dǎo)管頭端楔嵌，結(jié)果未識(shí)別是PAWP圖形，以為是肺動(dòng)脈圖形，充盈氣囊，導(dǎo)致肺動(dòng)脈破裂。第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件ICU1床,擴(kuò)心病(xīnbìng)，二尖瓣返流：PAWP巨大v波第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件急性(jíxìng)二尖瓣返流第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件

并未證實(shí)v波高度可以預(yù)測(cè)二尖瓣返流的嚴(yán)重程度，不如UCG。上圖為二尖瓣返流，PAWP曲線上巨大v波，在肺動(dòng)脈曲線上使變形，呈雙峰。下圖為應(yīng)用硝普鈉后PAWP明顯下降，尤其是v波幅度，提示(tíshì)后負(fù)荷減輕減少了返流量。第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件急性(jíxìng)二尖瓣返流第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件呼吸對(duì)壓力曲線(qūxiàn)的影響測(cè)壓力是在胸腔內(nèi)呼吸引起胸內(nèi)壓變化(biànhuà)會(huì)影響心臟和大血管自發(fā)吸氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力下降自發(fā)呼氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力上升機(jī)械通氣吸氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力上升機(jī)械通氣呼氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力下降第六十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第六十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件為減少呼吸(hūxī)影響，總在呼氣末人工測(cè)量。此時(shí)胸內(nèi)壓最接近0。第六十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第六十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第六十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件危重癥治療(zhìliáo)原則危重癥患者干預(yù)后，一定要通過(guò)持續(xù)(chíxù)監(jiān)測(cè)，觀察機(jī)體對(duì)干預(yù)的反應(yīng)。一起走過(guò)的日子激情燃燒的歲月第六十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件第七十頁(yè)，共七十二頁(yè)。編輯課件