難治性癲癇廣州協(xié)佳癲癇病醫(yī)院/2005年（ILAE）對癲癇的定義

癲癇是一種腦部疾患，其特點是持續(xù)性存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)、認知、心理學(xué)以及社會學(xué)等方面的后果。

/基本條件：至少一次癲癇發(fā)作。相伴隨的狀態(tài)：慢性腦功能障礙是癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)。癲癇新定義三要素能夠增加將來出現(xiàn)發(fā)作可能性的腦部持久性改變：具有反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向。癲癇綜合癥在癲癇中,由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合癥。癲癇性腦?。褐赴d癇性異常本身造成的進行性腦功能障礙。

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院基本概念難治性癲癇的定義目前普遍認可的定義目前國內(nèi)吳遜教授等定義為“采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇”。參考文獻：王學(xué)峰,肖波,孫紅斌.難治性癲癇.上海:上海科技出版社,2002.1,7,382,404.頻繁的癲癇發(fā)作,至少每月4次以上,應(yīng)用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物正規(guī)治療且血藥濃度在有效范圍內(nèi),至少觀察2年,仍不能控制且影響日常生活,無進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變。流行病學(xué)活動性癲癇患病率：即在最近某段時間（1年或2年）內(nèi)仍有發(fā)作的癲癇病例數(shù)與同期平均人口之比。我國活動性癲癇患病率為4.6‰，年發(fā)病率在30/10萬左右。癲癇６００萬７５%常規(guī)的一線抗癲癇藥物治療可獲得滿意療效25﹪難治性癲癇１５０萬人終生患病率：4‰-7‰醫(yī)源性“難治性癲癇”(1)診斷錯誤；(2)發(fā)作分型不確切；(3)選藥不當(dāng)；(4)用藥量不足；(5)病人依從性差等。誘發(fā)因素持續(xù)存在,如患者忘藥、斷藥、酗酒、熬夜等均可使臨床發(fā)作經(jīng)久不愈。屬于這一類的非真性難治性癲癇,只要糾正相應(yīng)的“因素”就可以解決。難治性癲癇的原因先天遺傳變異:West綜合征,基因定位于Xq11.4–Xpter;結(jié)節(jié)性硬化,基因定位于TSC1/TSC2;原發(fā)腦部結(jié)構(gòu)異常:腦皮質(zhì)發(fā)育不良、腦神經(jīng)元移行障礙、多腦回、巨小腦回、皮質(zhì)異位、微小發(fā)育畸形等繼發(fā)性的腦部病理因素:包括各種后天獲得性損傷或疾病。主要有:海馬硬化(或稱顳葉內(nèi)側(cè)硬化、Ammon角硬化,HS)伴或不伴有海馬以外的病理性改變誘發(fā)癲癇的因素持續(xù)存在。參考AraiN,OdaM.Surgicalneuropathologyofintractableepilepsy[J].Epilepsia.1997,38(Suppl6):11～16.易于成為難治性癲癇的危險因素:(1)復(fù)雜部分性發(fā)作、嬰兒痙攣及Lennox－Gastaut綜合征等年齡依賴性癲癇性腦??；(2)發(fā)作頻繁,每天數(shù)次；(3)出現(xiàn)過癲癇持續(xù)狀態(tài)；(4)有明確的病因,尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙及腦外傷等。/10難治性癲癇的發(fā)病機制1.難治性癲癇腦組織中多藥耐藥基因異常表達多藥耐藥基因(MDR1)編碼P-糖蛋白(MRP1)為細胞膜上本身所固有的一大類跨膜蛋白,MRP1只是ATP能量依賴性膜泵轉(zhuǎn)運蛋白超家族中的成員之一。其具體的分子作用機制是依靠ATP的轉(zhuǎn)化能量,像“泵”樣將到達或進入細胞內(nèi)的藥物或細胞毒性物質(zhì)泵出,最終真正作用于藥物“靶點”的藥物量降低,也就是臨床上所表出來的藥物耐藥現(xiàn)象。2.點燃（Kindling）效應(yīng)3.分子機制4.免疫機制難治性癲癇的主要類型1.特殊類型的癲癇綜合征:常見的有大田原綜合征(早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病)、嬰兒痙攣征、Lennoxgastaut綜合征、臘斯默森綜合征(Rasmussen’sSyndrome)、SturgeWeber綜合征、持續(xù)性部份性癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等2.特殊病因引起的癥狀性癲癇,常見的有皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重癥顱腦外傷引起的頭傷性癲癇等3.特發(fā)性或隱源性癲癇發(fā)展成為難治性癲癇。難治性癲癇在兒童以Lennox－Gastaut綜合征為代表,在成人以顳葉癲癇最為常見。顳葉癲癇

顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（杏仁核-海馬發(fā)作）顳葉外側(cè)癲癇顳葉的解剖生理顳上回顳中回顳下回Wernicke區(qū)顳葉外側(cè)顳葉的解剖生理顳葉內(nèi)側(cè)顳葉址內(nèi)側(cè)霸癲癇另（杏泉仁核-海馬權(quán)發(fā)作西）為顳國葉癲垮癇最于常見改的發(fā)秩作形雹式,多在5～10歲間溪發(fā)作都。先兆:常表偉現(xiàn)為艇嗅幻鍬覺、雁上腹扯部異偏常感趙覺和班恐懼塵等。臨床肝表現(xiàn):常為歌復(fù)雜喇部分通性發(fā)掉作,表現(xiàn)寸為行研動停懶頓、蕩凝視租、口-消化乳道自譽動癥僚等,常伴忍有明努顯的樓植物貪神經(jīng)鹿癥狀,較少籮發(fā)生藏繼發(fā)框性全吃身發(fā)奔作。16發(fā)作蓮后期：常粥有定貼向障模礙，平遺忘斜和失件語。常有階熱性擔(dān)驚厥欲史和歉家族昂癲癇才史。癲癇蹄發(fā)作界常為滴頑固徒性發(fā)編作，打發(fā)作們間隙育可有察行為怨紊亂打，多儀為抑編郁。顳葉守內(nèi)側(cè)偷癲癇乖（杏巨仁核-海馬桑發(fā)作杜）顳葉爐外側(cè)業(yè)癲癇單純羞發(fā)作效的特謝點為伐聽幻渣覺、舅視幻允覺,當(dāng)優(yōu)競勢半爛球有施病灶認時出定現(xiàn)感候覺性嘩失語搞。如果首發(fā)作劫擴散狡到內(nèi)奴側(cè)顳氧葉或疲顳葉剖以外宮結(jié)構(gòu)觀，則脆可發(fā)紐奉展為糞復(fù)雜畜部分透性發(fā)況作。頭皮EE名G呈現(xiàn)儲單側(cè)斤或雙賺側(cè)中諸顳區(qū)蔑和后嚼顳區(qū)恒棘波保，這飼種棘顯波在碎外側(cè)東面導(dǎo)姨聯(lián)最碧為顯橋著。Le刃nn爛ox故-G穩(wěn)as督ta返ut綜合差征學(xué)齡盛前(1～8歲)起病,彌漫制性腦素損害,伴精隆神發(fā)湊育遲汽滯&人格嘆改變發(fā)作快形式:軸性籮強直諒性\非典緒型失逼神\失張飯力性范發(fā)作,常伴喇肌陣簡攣發(fā)征作\G把TC置S\部分貧性發(fā)降作等,發(fā)作懂頻繁,數(shù)十悠次/天,不易飯控制,易出標(biāo)現(xiàn)持哀續(xù)狀滑態(tài)Le梅nn頃ox侍-G怎as論ta充ut綜合鎮(zhèn)征覺醒EE件G背景遷活動貿(mào)異常,常見五彌漫棵性<3遭Hz棘慢恒波&多灶配性異羊常,睡眠逐出現(xiàn)群快節(jié)槽律(約10彼Hz日)爆發(fā)用丙賊戊酸喘鈉\拉莫獻三嗪后治療,多預(yù)盲后不槳良We辭st綜合絹征(嬰兒體痙攣妨癥)典型稍嬰兒累痙攣屋癥1歲前蛇發(fā)病,發(fā)病且高峰3～7個月三主挺征:肌陣報攣發(fā)另作(快速具點頭協(xié)狀痙鐘攣\雙上胸肢外著展下為肢&軀干垂屈曲,下肢寺伸直斗狀);智力稻低下;E潤EG高峰抄節(jié)律田紊亂病因瓜多樣,特發(fā)勝性(或隱榨原性)與癥飛狀性,后者誼多見預(yù)后柄不良,早期往用AC學(xué)TH或皮袍質(zhì)類梅固醇挪療效漸較好We經(jīng)st綜合謀征(嬰兒臥痙攣良癥)非典鑰型嬰搜兒痙稍攣癥無智障力損持害,發(fā)作背形式田不典紐奉型(如出坑現(xiàn)驚撇嚇性發(fā)作)起病執(zhí)早于3個月,無特訪征性EE儲G改變We徹st綜合毛征(嬰兒元痙攣去癥)1歲前莫發(fā)病肌陣娛攣性年發(fā)作\智力并低下\E嘗EG高峰友節(jié)律洋紊亂特發(fā)展性(或隱偷原性)與癥狀性(多見)預(yù)后栗不良典型非典困型無智拍力損傷害發(fā)作灶形式暮不典汪型(驚嚇粒性發(fā)英作)起病<3個月可無蠅特征太性EE俘G改變發(fā)展期表沿現(xiàn)難治穴性癲技癇的得診斷診斷號步驟:①嚴周格按養(yǎng)照前IE的定雀義作堂出診噸斷，屠并對腸發(fā)作尾類型凍作出瞇評價;②排反除假貿(mào)性發(fā)側(cè)作及均假性傍難治;③是繞否可夾以找探到明昏確的焦病因尼及誘睡發(fā)因皺素ht浮tp權(quán):/經(jīng)/w低ww殃.h舅zd尸iy旁an等.c電om有/FI殊G員1.Im顫ag壁es燥o吩f傷a臉10念-y物ea獵r-種ol跌d靠ma掙le烈p園at類ie漂nt慚w谷ho廟h李ad艦m削en耽in鋼gi鍵ti劉s歡at懶a設(shè)ge違6像m蘭on粗th糧s靠an撒d潮th研en尾o拿ns刺et華o辱f批te裂mp干or與al遠l驚ob鍛e態(tài)ep揪il甜ep皮sy美a淺t盾ag釣e激3送ye券ar色s.A,端Co士ro可na煎l現(xiàn)vi營ew煤f綿as燈t釣sp韻in踐-e六ch決o痕im臭ag致e域(2嚼97擊5/追98念)墨sh飯ow鳴s舞ty妄pi否ca墊l浸le爹ft來h炕ip嘴po增ca黑mp客al葡s這cl箱er裂os演is乖,求wi貧th熔l上os柳s刮of罰v烏ol穩(wěn)um茫e磨an混d籃in領(lǐng)cr患ea劈燕se頁d查si胡gn訓(xùn)al勇i朽nt香en脾si匯ty貨i許n遍th攏e悠le形ft地h匠ip豈po逝ca槍mp味us臨(ar逢ro改w).Ban院dC,牢Co魔ro茶na漂l背vi愿ew頁p信ro福to鋤n市at胡te遲nu忠at凝io嫂n-織we堆ig頭ht礦ed但i婆ma石ge擾s戶(2姨97飲5/辮17糧)專sh寫ow毒l董ac框k的of紋a庫nt狂er黨io和r植te資mp蠶or蕩al盆g鉛ra檔y-湖wh沸it切e設(shè)ma討tt鴨er疏d夫ef投in逼it廟io膚n設(shè)(ar俘ro殺ws)歉an速d瓦at彈ro魯ph百y錢co經(jīng)mp切ar唱ed炎w翻it蘇h悼th黃e黨no淘rm祝al怖r盞ig芝ht非s爐id拌e.D,揉Co嘗ro螺na列l(wèi)川vi丟ew藥f顯as遙t拐sp蒜oi未le內(nèi)d其gr衫ad返ie液nt檔-r怒ec加al侵le盤d損vo躺lu歌me爽a荒cq筐ui斃si適ti恥on擊T寺1-捐we勸ig鵝ht最ed協(xié)i陜ma初ge大s菊ho增ws相s井ub絕tl胃e則de妥cr哀ea母se朵d也si蓬gn謠al觀i膽nt節(jié)en型si盈ty臥w勤it糕hi紐奉n利th望e牲an嘴te度ri倦or達t擁em沈po眉ra詳l險wh谷it娃e卷ma括tt墾er燈c譯om思pa者re絡(luò)d級wi迎th使t姨he粒l咐ef損t另si玻de專,wi祥th外n乓o薪co晃rt罩ic漢al招t炎hi富ck鑰en炭in尸g.癲癇領(lǐng)定位筐檢查SP僅EC紋T可通糞過腦燦血流豬顯像陶檢測崇癲癇自灶,在發(fā)絨作期躍表現(xiàn)型為高葛灌注,在發(fā)盛作間飛期為調(diào)低灌紡注PE證T能從洗生化厭、代遼謝、緞功能藝、血雪流灌確注、嚇化學(xué)挎遞質(zhì)遺及神吸經(jīng)受祖體等警方面缸對致甘癇灶稻進行跪顯像鬼和定坦量分堤析，En只ge森l等最島早應(yīng)年用PE芹T進行胖致癇預(yù)定位,發(fā)現(xiàn)算致癇蝕灶在秀發(fā)作每間期PE牌T顯示雨局部詢葡萄擊糖代闊謝降職低,而在弊發(fā)作尊期原凱來葡婦萄糖嫌代謝陽降低彼區(qū)反菜而增置高,發(fā)作宗間期18F-掛FD強GPE尤T顯像之對致塵癇灶丙的陽廉性率麗為90烏%。En報ge搶l磨J渡Jr帆,你He廢nr妻y灣TR叨,藥Ri胞si胃ng談er任M蛛W,框e邀ta挨l.Pr謎es哲ur胞gi彼ca降l福ev尖al瞞ua土ti紡on軍f煮or悶p民ar義ti辛al棍e儀pi用le箱ps他y迎:窩re喪la抵ti陡ve疤c苦on死tr垃ib袖ut菜io奏ns干o知f黨ch樣ro協(xié)ni柳c友de到pt斧h駝el倍ec愧tr籌od斤e寫re呼co接rd國in繞gs增v緒er勻su境s麗FD污G蠻PE福T熱an上d膠sc松al倡p禍Sp搜he模no狠id姐al則i擇ct雙al漸E獲CG悄.浩Ne才ur榮ol冷og掙y,傷19競90辜,4綠0(符11膊):貧16生70～16改77.【P末ET所見】于左嚼顳葉裕底面蒙見放揚射性序分布律明顯宿降低謊，范災(zāi)圍較巾局限紛，AI值為26子%?！綪舒ET診斷】發(fā)作拜間期叼：左扣顳葉婦低代跪謝灶搖，考繩慮為深致癇侄灶【P冠ET診斷】發(fā)作妙期：千右顳段葉內(nèi)悉側(cè)皮啊質(zhì)高耗代謝膊灶，科考慮奇為致電癇灶糾。【PE炸T所見】注射且顯像明劑時稻出現(xiàn)柄癲癇池大發(fā)依作，繁持續(xù)老約20mi永n。右顳柄葉見1個范決圍較啦大的頂放射捷性缺流損灶胖，于泉缺損揮灶的命內(nèi)側(cè)奇緣（講右顳勾葉內(nèi)殖側(cè)皮干質(zhì)）舊見2個放塑射性嘆異常萌濃聚余灶，毀邊界俊清楚養(yǎng)，范能圍皆介比較秒局限踐，AI值為85丑%。難治辣性癲叔癇的屑處理方法蘇學(xué)：稻組織秘化癲谷癇醫(yī)塊療，陰即依宴靠癲他癇臨芳床分午類和樂治療男指南野，以修及整狐合的瓶臨床崖路徑攀，為島患者遍提供犯高質(zhì)輝量、拿標(biāo)準(zhǔn)順化、草合理躍衛(wèi)生端經(jīng)濟抓學(xué)的腥服務(wù)含。治療假原則瘋①遵醫(yī)循癲裝癇治辱療一旦般原旨則;②合重理多劑藥聯(lián)墓合治墾療;③在沃控制綠不良航的發(fā)脈作中槐應(yīng)確配保用溉最大劑耐受菜量;④正啟確使野用抗盤癲癇著新藥;⑤藥赴物治墨療失老敗可蕩選用箱手術(shù)檔治療松及其干它方盒法。1藥物學(xué)治療1.丟1最大漫耐受春劑量御一線AE屑DS單藥思治療挪。1.桿2在確共認單載藥治擴療失已敗后,可考弟慮進曾行多衡藥聯(lián)蘋合治酸療。ht奪tp煩:/感/w磨ww蒙.h紹zd也iy德an租.c險om仇/。根據(jù)努發(fā)作劈燕類型扁和綜武合征題分類秤選擇凱藥物繡是癲以癇治坐療的框基本搖原則1．卡馬燈西平漸、丙利戊酸忌鈉、拉莫什三嗪、托花吡酯選、苯距巴比薦妥、芒左乙甜拉西相坦、臉唑尼宣沙胺妙、加跡巴噴丘丁、浪奧卡蔽西平可用趁于部齡分性貴發(fā)作識的單過藥治哥療。2.丙戊筍酸鈉竄、托裁吡酯銅、拉莫合三嗪、左萬乙拉闖西坦可用撥于各魄種類吧型的幸全面急性發(fā)漁作的枝單藥脾治療爬。卡馬僻西平抖、苯廈巴比省妥、是苯妥完英鈉蟻、奧稼卡西迎平可用摩于全殼面性若強直則陣攣草發(fā)作例的單燙藥治矛療。3.丙戊其酸鈉春、拉莫附三嗪、托翼吡酯伴、左硬乙拉混西坦城是廣拆譜的AE違Ds，對馳部分盯性發(fā)加作和褲全面稿性發(fā)購作均片有效黃，可胃作為暫發(fā)作該分類沸不確支定時分的選居擇。4.所有僑的新捷型AE隊Ds物都民可以猴作為親部分袋性癲熊癇的訴添加貓治療憂。輔助軟藥物誕治療(鏈1)別嘌佳呤醇(2)氟桂儀利嗪(3)維生倚素Ｅ(4)大劑乞量靜晴注丙地種球典蛋白(5)乙酰屠唑胺(6)苯二躲氮卓植類。國內(nèi)外除大量付文獻第報道泊輔助益藥物育添加生可減蔥少難掌治性袋癲癇荷發(fā)作花，機衰理不巾是很餓詳細位，有套些存靈在爭輕議。2.酮食含療法生酮福飲食丑是一輝種高顫脂肪休、低謹碳水炸化合肺物、閘低蛋愛白的字飲食博方案ht碧tp隱:/訂/w意ww押.h塔zd您iy肌an爸.c彼om徐/3迷走神想經(jīng)刺辯激治療(va爪gu仍s并ne撤rv勝est德im聚ul矮at儀io叨n,束VN禿S)迷走造神經(jīng)搜刺激沫術(shù)是圈將一腿脈沖泥發(fā)射煉器植皺入病垂人胸獄前皮歡下組匯織內(nèi),其電勤極與申迷走店神經(jīng)鐵相連,進行抽間歇潤性迷輕走神悉經(jīng)刺皮激以狼控制宅癲癇嚷發(fā)作伸的一期種治渴療方塘法。VN搭S治療蜜難治漸性癲某癇的弄機制特至今鏟尚未蝕完全柏闡明,兩個具踏有代膚表性秒的理馬論:①直勇接聯(lián)取系理謎論認塑為VN朗S通過吉與孤盛束核景及其攔它相島關(guān)結(jié)梅構(gòu)的融聯(lián)系許使癲就癇發(fā)作剃閾值提高漆而產(chǎn)晴生抗提癲癇舌效應(yīng)相。②隨遞質(zhì)丈學(xué)說哈認為VN曾S通過增加躲抑制煩性神丙經(jīng)遞主質(zhì)的量爸和減似少興卻奮性輸神經(jīng)溉遞質(zhì)您的量竄而發(fā)蓮揮抗幫癲癇利的作純用近號年來,V銹NS作為商難治路性癲馳癇的叉一種謝新療鋼法已槳經(jīng)愈刺來愈贏多地界應(yīng)用范于臨夕床,在美波國與虎歐洲抵已被當(dāng)批準(zhǔn)糞用于料治療火年齡譽超過12歲的負青少斷年和匹成年走難治墳性部覆分性曉癲癇才患者粉。4丘腦節(jié)底核悟高頻譽電刺藝激治萌療丘腦根底核旬高頻傾（＞10濱0H卸z）電酸刺激潔治療該難治唐性癲姥癇目盤前主陰要是匙試驗穩(wěn)研究勁，臨鎖床病范例較壓少，厲但是減有比河較肯奏定結(jié)師論。阿可能林機理槽：丘換腦底民核抑畜制阻皂斷神赴經(jīng)元慌點燃棗。參考羽文獻棗：Bi策ks織on教M花,L錘ia撞n意JH謎ah木n凍PJ燙,e帝t么al范.肯Su剛pp位re末ss蜓io俯n田of贏e禮pi管le姻pt角if盈or侍m撈ac疾ti橫vi手ty院b右y船hi餅gh缸f俗re目qu廢en猜cy梁s據(jù)in進us羽oi腥da零l臂fi惕el配ds錘i呀n歉ra某t妥h