關于危重患者護理文書書寫第1頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月護理文書書寫的意義溝通信息提供教學和科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)第2頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月護理文書的記錄原則寫你所做的做你所寫的記錄患者陳述的寫你觀察到的第3頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月護理文書的書寫要求及時、準確、完整簡明扼要用詞規(guī)范字跡清楚符合格式符合法律要求第4頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月護理文書記錄重點能反映病情變化與治療護理的過程能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程護理行為是記錄的重點（護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑等），不應將執(zhí)行醫(yī)囑作為核心內容記錄。搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，加以注明，記錄搶救時間具體到分鐘。第5頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄中反映的問題：患者病情變化與治療護理過程。護理人員病情觀察的客觀資料。采取修正的護理措施。準確執(zhí)行醫(yī)囑的護理過程。實施醫(yī)療、護理措施后的效果評價。（如無處理，可寫觀察到的體征，不可寫“通知醫(yī)生，未作處理”）第6頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄不應包括的內容：對病情、治療效果的主觀判斷。觀察內容有疑問的記錄。須連續(xù)觀察的內容不做常規(guī)記錄。（無異常變化，階段性記錄）第7頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月須本班完成的護理記錄項目：新入院患者一級護理以上的患者手術前一天的患者，手術當天及術后第一天的患者有侵入性檢查和治療的患者第8頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月住院患者的護理記錄書寫的層次：針對首次護理記錄中護理診斷的病情觀察、治療、護理措施及效果評價。病情變化患者的主訴發(fā)生病情變化的生命體征針對病情變化采取的治療、護理措施及效果重要的健康教育內容、效果第9頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月護理觀察項目如何記錄：每日均要進行的護理觀察項目：如首次記錄正常，無變化無需描述；有異常變化需記錄，直至穩(wěn)定或正常；隨時變化隨時記錄。（如：深靜脈置管）時間性護理操作如病情穩(wěn)定，可在每班交接班前進行總結性的書寫。（如：引流管）臨時用藥應及時記錄。（如：口服消心痛）第10頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月手術患者護理記錄：麻醉方式，手術時間、回病房后的情況（如：生命體征、傷口敷料、輸液、輸血、引流液、特殊用藥等）。次日手術者：手術前的準備、用藥、健康教育指導。轉入、轉出護理記錄：患者當時的一般情況（生命體征、陽性體征、主要不適等癥狀）；正在進行的治療和護理措施；將轉入科室的名稱。第11頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月記錄內容內容重點不突出：未記錄發(fā)現(xiàn)病情變化及搶救的措施；照抄醫(yī)療記錄，為體現(xiàn)因人施護、因病施護的特點。記錄內容缺乏完整性、預見性。護理記錄與醫(yī)生搶救記錄不一致；病情觀察不詳細、描述不準確。主觀描述多、客觀內容少、缺少量化。

護理記錄現(xiàn)狀分析：

第12頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月?？苾热萆?，缺少?？铺攸c。未按照護理程序記錄。書寫缺陷：數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤、漏簽名、用語不規(guī)范、有涂改。第13頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月

病史簡介患者男

31歲車禍致胸腹部及四肢多發(fā)傷CT提示：多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，肝破裂，胰腺頭體部挫裂傷全麻下行“肝破裂清創(chuàng)修補+胰頭修補術”，術后轉入ICU氣管插管機械通氣腹腔引流大量暗紅色血性液體大劑量升壓藥維持無創(chuàng)血壓80/60mmHg無尿第14頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月腹部閉合性損傷：肝破裂胰腺頭體部挫裂傷胃竇部十二指腸球部漿肌層挫裂傷肝臟十二指腸韌帶挫裂傷胸部閉合性損傷：多發(fā)肋骨骨折創(chuàng)傷性濕肺血氣胸急性呼吸窘迫綜合癥失血性休克多臟器功能不全液體復蘇，輸血，止血升壓：多巴胺去甲腎上腺素CRRT第15頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月

入院基本情況鎮(zhèn)靜血壓低

意識不清1血壓低使用升壓藥無尿皮膚濕冷、花斑引流液為血性休克2自主呼吸差輔助通氣血氧飽和度差呼吸衰竭3腹部手術切口右上胸壁7*8cm破潰右下肢傷口滲血多處創(chuàng)傷4第16頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月早期護理診斷相關因素：腹部手術、軟組織損傷、VAP、手術切口引流管相關因素：出血相關因素：鎮(zhèn)靜、胸腔積液ARDS、肺水腫低效型呼吸狀態(tài)2低灌注1感染3第17頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月化驗檢查休克腹部情況粘膜顏色引流液皮膚T、P、R、BP尿量出血

護理措施—觀察出血的情況藥物的反應中心靜脈壓第18頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的護理記錄該如何書寫患者的一般情況：（神志、心率、呼吸、血壓、出入量）患者的各種管道：（胃管、氣管插管、深靜脈置管、引流管、尿管）各種特殊用藥：