臨床使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液的問(wèn)題及解決方案第一頁(yè)，共38頁(yè)。01概述02問(wèn)題及解決方案03監(jiān)測(cè)Contents目錄第二頁(yè)，共38頁(yè)。概述第三頁(yè)，共38頁(yè)。定義全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑（ＴＰＮ）是將機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)素按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射劑，它能供給患者足夠的能量、合成人體或修復(fù)組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，增進(jìn)自身免疫能力，促進(jìn)傷口愈合。第四頁(yè)，共38頁(yè)。一、適應(yīng)癥：1、先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后；2、短腸綜合征；3、NEC內(nèi)科保守治療患者；4、嚴(yán)重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機(jī)而不能鼻飼者；5、頑固性腹瀉；6、無(wú)法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒；7、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。適應(yīng)癥與禁忌癥第五頁(yè)，共38頁(yè)。二、禁忌癥：1、患嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC等癥新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；2、代謝性酸中毒必須在糾正后才能用；3、循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；4、嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在170-200μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5、高脂血癥，血小板減少，不用中性脂肪。第六頁(yè)，共38頁(yè)。第七頁(yè)，共38頁(yè)。第八頁(yè)，共38頁(yè)。第九頁(yè)，共38頁(yè)。問(wèn)題及解決方案第十頁(yè)，共38頁(yè)。無(wú)混濁沉淀輸入時(shí)間少于24小時(shí)4oc保存時(shí)間少于24小時(shí)無(wú)不良反應(yīng)程序正規(guī)靜脈高營(yíng)養(yǎng)液的效果評(píng)價(jià)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。臨床使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液的問(wèn)題ABC配制的問(wèn)題藥物使用的問(wèn)題輸入途徑的問(wèn)題第十二頁(yè)，共38頁(yè)。人的要求環(huán)境的要求程序的要求靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制—要求第十三頁(yè)，共38頁(yè)。人與環(huán)境的要求人：更換無(wú)菌衣、戴口罩、帽子及無(wú)菌手套。并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。環(huán)境：100級(jí)超凈的水平層流臺(tái)，每天紫外線消毒3次，達(dá)到無(wú)菌要求。所使用的液體、瓶、器具必須用75%酒精擦拭后，方可帶進(jìn)。操作臺(tái)用75%酒精擦拭后，打開(kāi)層流臺(tái)電源，根據(jù)計(jì)劃醫(yī)囑將其所需的液體按順序排好，用物準(zhǔn)備齊全，多次走動(dòng)員增加污染的機(jī)會(huì)，查對(duì)完畢，待層流臺(tái)空氣凈化機(jī)開(kāi)啟30分鐘后方可開(kāi)始配制操作。張楠.全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的安全配制與臨床護(hù)理應(yīng)用體會(huì)[J],醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(19):2383-2384.第十四頁(yè)，共38頁(yè)。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。毛絮、塵埃微粒纖維微粒塑料微粒第十六頁(yè)，共38頁(yè)。第十七頁(yè)，共38頁(yè)。經(jīng)穿刺橡膠塞表面形成多條裂隙，成為橡膠微粒、污染的來(lái)源第十八頁(yè)，共38頁(yè)。玻璃屑的來(lái)源目前國(guó)內(nèi)臨床使用小容量注射液采用的只有玻璃安瓿包裝由于玻璃的脆性，導(dǎo)致在開(kāi)啟時(shí)產(chǎn)生大量碎屑第十九頁(yè)，共38頁(yè)。切割安瓿產(chǎn)生的微粒第二十頁(yè)，共38頁(yè)。開(kāi)啟安瓿瓶后,易開(kāi)型聚乙烯塑料安瓿和玻璃安瓿中均未檢測(cè)到25μm的不溶性微粒,但3μm、5μm和10μm微粒塑料安瓿顯著少于玻璃安瓿;經(jīng)微生物培養(yǎng)后,易開(kāi)型聚乙烯塑料安瓿的菌落數(shù)少于玻璃安瓿。鄭開(kāi)顏，南艷微，虞和永．塑料和玻璃安瓿注射劑臨床使用微粒及微生物污染的比較.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志［Ｊ］2007年9月第24卷第7期：652-653.第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。孫紅霞,精密過(guò)濾輸液器對(duì)減少靜脈營(yíng)養(yǎng)液致靜脈炎的臨床觀察.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[J],2011,24(23):2832-2833.第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)袋靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制—程序電解質(zhì)水溶性維生素微量元素氨基酸脂肪乳葡萄糖液脂溶性維生素營(yíng)養(yǎng)袋魏克倫，新生兒急救手冊(cè)，人民衛(wèi)生出版社[M]，2012，2：22.第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制—注意事項(xiàng)不宜將電解質(zhì)、微量元素液與脂肪乳劑直接相混；需要鈣、鎂、磷酸鹽應(yīng)另開(kāi)一條靜脈通道，避免與靜脈營(yíng)養(yǎng)液混合產(chǎn)生沉淀；靜脈營(yíng)養(yǎng)液最好是現(xiàn)配現(xiàn)用。費(fèi)元巧.靜脈藥物配置中心全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物的配置流程.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥[J],2013,13:98-99.第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。糖糖濃度血糖糖量外周靜脈≤12.5%，中心靜脈≤25%血糖＜7mmol/L2-4g/kg.d靜脈營(yíng)養(yǎng)液的藥物使用—糖第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。該靜脈營(yíng)養(yǎng)液的糖濃度：(51×50%+70×5%）÷（51+70+60+45+4）=12.6%第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。氨基酸避光濃度量1、起始量1~1.5g/kg.d，最終目標(biāo)3.5~4g/kg.d。2、配成2%~3%氨基酸溶液輸入。3、氨基酸液應(yīng)避光儲(chǔ)存。靜脈營(yíng)養(yǎng)液的藥物使用—氨基酸氨基酸液對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用。魏克倫，新生兒急救手冊(cè)，人民衛(wèi)生出版社[M]，2012，2：25.第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。新生兒≤1000g新生兒>1000g開(kāi)始劑量為1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1.0g/kg.d，至3g/kg.d開(kāi)始劑量為0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.25~0.5g/kg.d，直至2~3g/kg.d；靜脈營(yíng)養(yǎng)液的藥物使用—脂肪乳影響脂肪清除最重要的因素是脂肪乳的輸入速度，應(yīng)24小時(shí)均勻輸入；速度應(yīng)小于12g/kg.h滲透壓低（300~330mmol/L）可降低TPN液的總滲透壓，防止高滲性利尿。魏克倫，新生兒急救手冊(cè)，人民衛(wèi)生出版社[M]，2012，2：25.第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。TPN相容性第三十頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥高血糖癥低血糖癥高脂血癥電解質(zhì)紊亂靜脈營(yíng)養(yǎng)液的輸入—合并癥第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕；缺點(diǎn)：使用時(shí)間＜2周，長(zhǎng)期使用會(huì)引起靜脈炎；注意事項(xiàng)：糖濃度＜12.5%PICCCVCPVC靜脈營(yíng)養(yǎng)液的輸入途徑優(yōu)點(diǎn)：置管時(shí)間長(zhǎng)，可輸入高滲液體；缺點(diǎn)：可引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等；注意事項(xiàng)：導(dǎo)管專(zhuān)人管理優(yōu)點(diǎn)：留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率低；缺點(diǎn)：可引起導(dǎo)管相關(guān)的感染、血栓、血率失常等；注意事項(xiàng)：導(dǎo)管專(zhuān)人管理，不能由導(dǎo)管抽血，沖管Q8h.第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。考慮CRBSI，定期查血常規(guī)、CRP，必要時(shí)作血、尿培養(yǎng)感染B氣胸、靜脈炎、空氣栓塞、心律失常、心臟驟停、血栓形成、神經(jīng)損傷、栓塞、動(dòng)脈損傷損傷A靜脈營(yíng)養(yǎng)液的輸入途徑—合并癥第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。431265每24小時(shí)更換輸液器靜脈置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)嚴(yán)格無(wú)菌操作選用較粗的血管，徹底消毒及時(shí)、正確處理靜脈合并癥加強(qiáng)巡視，早期發(fā)現(xiàn)靜脈合并癥靜脈營(yíng)養(yǎng)液的輸入途徑—要求第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。監(jiān)測(cè)第三十六頁(yè)，共38頁(yè)。臨床觀察體溫、脈博