（優(yōu)選）大腦后循環(huán)缺血的診治原則目前一頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點后循環(huán)缺血綱目一、后循環(huán)的認(rèn)識歷史二、后循環(huán)血液供應(yīng)圖解三、后循環(huán)缺血的定義和意義四、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制五、后循環(huán)的臨床表現(xiàn)及常見類型六，后循環(huán)缺血的診斷和評估七、后循環(huán)缺血的治療八、后循環(huán)取穴的預(yù)防九、后循環(huán)缺血的宣教十、關(guān)于PCI的幾點認(rèn)識和小結(jié)十一，中醫(yī)對PCI 的認(rèn)識目前二頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點一、后循環(huán)的認(rèn)識歷史目前三頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點一，后循環(huán)的認(rèn)識歷史目前四頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點后循環(huán)的認(rèn)識歷史目前五頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點一、后循環(huán)的認(rèn)識歷史目前六頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點BAVAICA

一腦動脈循環(huán)圖解目前七頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點目前八頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點目前九頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點供血區(qū)域核磁圖解大腦前動脈供血區(qū)目前十頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點大腦中動脈供血區(qū)目前十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點大腦后動脈供血區(qū)目前十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點大腦重要動脈的英文簡寫ICA（internalcarotidartery）頸內(nèi)動脈MCA(medialcerebralartery)大腦中動脈CCA(commoncarotidartery）頸總動脈SA(subclavicalartery)鎖骨下動脈ECVA(extracranialvertebralartery)顱外段椎動脈ICVA(intracranialvertebralartery)顱內(nèi)段椎動脈脈BA（basilarartery）基底動脈AICA(anteriorinferiorcerebellarartery)小腦前下動脈PICA(posteriorinferiorcerebellarartery)小腦后下動脈SCA(superiorcerebellarartery)小腦上動脈PCA(posteriorcerebralartery)大腦后動脈目前十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點后循環(huán)解剖示意圖大腦供血系統(tǒng)分為:1，椎基底動脈系統(tǒng)(供應(yīng)大腦后1/3血供）2，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（供應(yīng)大腦前2/3血供）目前十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點后循環(huán)對您來說將不再陌生?。。?.右椎動脈2.左椎動脈3.脊髓前動脈4.小腦后下動脈5.基底動脈 6.小腦前下動脈7.腦橋外側(cè)支 8.小腦上動脈9.大腦后動脈 10.后交通動脈11.頸內(nèi)動脈目前十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點后循環(huán)圖譜目前十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點三、后循環(huán)的定義和意義1，后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia，PCI)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。2后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。目前十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點后循環(huán)解剖及定義根據(jù)路徑，后循環(huán)由顱內(nèi)段和路外端組成，左右椎動脈顱外段分別起源于左右鎖骨下動脈第一段，經(jīng)過第6-1頸椎橫突孔上行，出第一頸椎橫突孔后繞寰枕關(guān)節(jié)，穿過內(nèi)側(cè)硬膜環(huán)后續(xù)于顱內(nèi)段，在顱內(nèi)匯合形成基底動脈，延腦干腹側(cè)面中線上行，在中腦腹側(cè)上緣分出小腦上動脈和大腦后動脈。大腦后動脈借交通動脈與頸內(nèi)動脈相連，共同參與構(gòu)成willis環(huán)，椎動脈及基底動脈由近端至遠(yuǎn)端發(fā)出大腦后下動脈，大腦前下動脈，大腦上動脈，基底動脈向兩側(cè)發(fā)出10余條腦橋動脈及無數(shù)小的深穿支。由此可見，后循環(huán)主要供應(yīng)腦干（腦橋、中腦、延髓）、小腦、枕葉、顳葉后部及丘腦、內(nèi)耳前庭等血供目前十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點為了判斷預(yù)后,指導(dǎo)臨床,有人以基底動脈為標(biāo)準(zhǔn)將后循環(huán)人為分為三部分,椎動脈入顱到小腦后下動脈處為近段,小腦后下動脈至小腦上動脈處為中段,小腦上動脈以遠(yuǎn)為遠(yuǎn)段,也即“基底動脈尖”(如圖1所示)。病變累及遠(yuǎn)段預(yù)后不良。目前十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點四、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制后循環(huán)缺血低灌注血栓形成動脈原性栓塞大動脈狹窄和閉塞動脈粥樣硬化個人生活方式（飲食、吸煙、懶動）年齡性別最終病變機(jī)制種族遺傳因素家族史個人史血管危險因素（HBP、DM等）危險因素栓塞占40%不可變因素穿支小動脈病變微動脈瘤、粥樣硬化（好發(fā)腦橋、中腦、丘腦）目前二十頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因誤解轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動脈導(dǎo)致后循環(huán)缺血前庭神經(jīng)核對缺血敏感傳統(tǒng)，以假設(shè)和經(jīng)驗替代證據(jù)頭暈/眩暈1.PCI患者除頸椎骨質(zhì)增生還有動脈粥樣硬化2，病理研究證明，椎動脈起始端是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄和閉塞并不嚴(yán)重。3,203例椎動脈動態(tài)造影中，僅有2例因骨贅引起的動脈側(cè)方移位頸椎骨質(zhì)增生頭暈/眩暈?zāi)壳岸豁揬總數(shù)四十七頁\編于十八點五、后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜原因腦干腦神經(jīng)網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)重要的上下行傳導(dǎo)束癥狀相互疊加PCI臨床表現(xiàn)多樣缺乏刻板及固定形式臨床識別較難目前二十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點PCI常見臨床癥狀PCI常見的臨床癥狀頭暈/眩暈肢體或頭面部麻木肢體癱瘓感覺異常步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音或吞咽障礙Horner綜合癥等目前二十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點PCI的常見類型PCI常見類型TIA小腦梗死延腦外側(cè)綜合癥Weber綜合癥閉鎖綜合征大腦后動脈梗死腔隙性梗死不同的病名具有不同的癥狀下面簡單介紹前四種目前二十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點TIA短暫性腦缺血發(fā)作：腦動脈一過性供血不足引起短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，亦即尚未發(fā)生腦梗死的一過性缺血，亦稱小卒中。病因：動脈粥樣硬化（最重要）發(fā)病機(jī)制：微栓子、血流動力學(xué)障礙、腦血管痙攣、頸動脈受壓、心功能障礙及高凝狀態(tài)燈。臨床特點：多見于50歲以上，具有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者，安靜或活動時發(fā)病，癥狀于2-5min內(nèi)達(dá)高峰，持續(xù)時間短暫，24小時完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作。目前二十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱。特征性癥狀：眼動脈和horner證、交叉癱?？赡艹霈F(xiàn)癥狀：對側(cè)單肢或半身感覺異常。椎基底動脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀：眩暈及平衡失調(diào)。特征性癥狀:跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)癥狀:吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。目前二十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點延髓外切綜合癥延髓外側(cè)綜合征又稱Wallenberg綜合征、小腦后下動脈血栓形成或橄欖體后綜合征。其臨床表現(xiàn)特殊,大多數(shù)病人可確定為椎動脈第四部分,即椎動脈穿過寰枕后膜,經(jīng)枕骨大孔入顱,與基底動脈段的動脈粥樣硬化斑合并血栓形成,僅約25%的病例是由小腦后下動脈血栓形成所致。典型病例的病灶位于延髓近背面處,相當(dāng)于橄欖核中1/3的水平。延髓外側(cè)損害在臨床上可有以下表現(xiàn):(1)眩暈,眼球震顫一前庭神經(jīng)核受損;(2)病灶同側(cè)共濟(jì)失調(diào)一脊髓小腦束和繩狀體受損;(3)病灶同側(cè)軟聘,咽喉肌及聲帶麻痹,咽反射消失,吞咽及構(gòu)音障礙一疑核或舌咽,迷走神經(jīng)根受損;(4)病灶同側(cè)或?qū)?cè)面部痛溫覺障礙一三叉神經(jīng)脊髓束或三叉丘系受損;(5)病灶對側(cè)偏身痛溫覺障礙一脊髓丘腦束受損;(6)病灶同側(cè)Horner氏征一延髓內(nèi)交感神經(jīng)下行纖維受損。目前二十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點小腦梗死小腦梗死的發(fā)病率較低，早期發(fā)病癥狀較輕，但隨后發(fā)生的病情惡化卻很嚴(yán)重，病死率較高。小腦的供血主要來自椎基底動脈的3對血管：小腦后下動脈（PICA）、小腦上動脈（SCA）、小腦前下動脈（AICA）；受累部位多見于PICA、SCA，病因主要是心愿性栓塞，而非動脈粥樣硬化，有人認(rèn)為我國高血壓動脈粥樣硬化很可能是小腦梗死的主要原因。目前二十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點臨床表現(xiàn)小腦梗死早期癥狀（頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、平衡感消失）和體征（共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼球震顫）與梗死部位有關(guān)，PICA動脈閉塞最常見的癥狀是頭痛、頭暈、不太不穩(wěn)。SCA閉塞的主要癥狀是意識障礙、共濟(jì)失調(diào)和眩暈。小腦梗死可以沒有或只有輕微癥狀，也可能癥狀和體征和其他疾病相似，因此容易被忽略或者誤診。目前二十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點Weber綜合癥一側(cè)中腦大腦腳腳底損害可出現(xiàn)大腦腳綜合征（Webersyndrome），損傷動眼神經(jīng)和錐體束，又稱動眼神經(jīng)交叉癱，是指中腦腹側(cè)部，即大腦腳內(nèi)側(cè)出現(xiàn)病灶，損害了同側(cè)動眼神經(jīng)與位于腳底中部3/5的錐體束，而出現(xiàn)的動眼神經(jīng)麻痹與偏癱同時存在的一種特殊癥候群目前三十頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點臨床表現(xiàn)1.動眼神經(jīng)根損傷——除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。2.皮質(zhì)脊髓束受損——對側(cè)上下肢癱瘓。3。皮質(zhì)核束損傷——對側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱目前三十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點閉鎖綜合癥其典型癥狀是:面部肌肉及四肢癱瘓,僅保留有清醒狀態(tài),能依囑垂直方向的眼球運動以及瞬目約半數(shù)的病例發(fā)病前有眩暈、偏癱、頭痛、構(gòu)音障礙等前驅(qū)癥狀。這些癥狀被認(rèn)為是椎基底動脈系統(tǒng)的一過性腦缺血發(fā)作所致,多數(shù)于發(fā)病前日發(fā)生,也有的發(fā)生于發(fā)病前數(shù)日、數(shù)月。閉鎖綜合征的臨床特點是意識清楚,(須注意的是如不仔細(xì)觀察,可能誤診為意識障礙),睡眠周期存在,有雙側(cè)中樞性面癱,球麻痹,水平方向眼球運動障礙,但垂直方向的眼球運動及上瞼提肌功能存在,多數(shù)病例的眼前庭反射、頭眼反射、咽反射減弱或消失,但角膜反射、瞳孔對光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射多正常,多數(shù)病例四肢癱、腱反射亢進(jìn),也有呈減弱或消失,有的腭肌痙攣,牙關(guān)緊閉,感覺方面表現(xiàn)多種多樣目前三十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點MartinAcierno，男，49歲，美國人目前三十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點后循環(huán)缺血癥狀誤區(qū)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配和神經(jīng)結(jié)構(gòu)并非一一對應(yīng)關(guān)系PCI呈多重重疊的臨床表現(xiàn)而非單一癥狀單一的癥狀體征，如頭痛、頭暈、暈厥跌倒發(fā)作、短暫意識喪失等多為全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病，前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致目前三十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點六、后循環(huán)缺血的診斷和評估詳細(xì)病史（詳細(xì)詢問癥狀的發(fā)生、形式和持續(xù)時間演變過程及可能的誘發(fā)原因體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括腦神經(jīng)和共濟(jì)失調(diào)的檢查）影像學(xué)檢查（包括MRI、CT、CTA、MRADSA）顱腦彩色多普勒，心點圖和心臟彩超是發(fā)現(xiàn)心臟和主動脈原性栓塞的重要檢查PCI目前三十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點目前三十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點共濟(jì)失調(diào)量表目前三十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點眩暈量表目前三十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點眩暈量表目前三十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點七、后循環(huán)缺血的治療急性期：對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。目前四十頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點

DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents八、后循環(huán)缺血的預(yù)防對各種血管性危險因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40％的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。目前四十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點九、后循環(huán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確認(rèn)識PCI的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。目前四十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十八點十，關(guān)于PCI的幾點認(rèn)識，小結(jié)1．PCI包括后循環(huán)的TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。3．頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。4．轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。5．對PCI的診斷檢查、治