目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于四點蛛網膜下腔出血

SAH是指顱內腦外的血管破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征。約占腦卒中的10%左右。目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于四點病因

1、顱內動脈瘤

最常見，約占50%-80%，其中先天性粟粒樣動脈瘤約占75%。

2、血管畸形約占10%，其中AVM占80%。

3、其他如moyamoya病、顱內腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病等。此外，約10%病因不明。

目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于四點前交通動脈瘤大腦中動脈瘤后交通動脈瘤基底動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤有其特征性出血形式蛛網膜下腔出血形式與動脈瘤的關系目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于四點目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于四點一、aSAH的流行病學和轉歸年發(fā)病率范圍為2-22.5/10萬；發(fā)病率隨年齡的增長而升高，通常成年人平均發(fā)病年齡≥50歲；目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于四點美國的流行病學研究報道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%-43%，日本為27%。

12%-15%患者在入院前死亡；ISAT顯示：aSAH發(fā)病后1年，12%的患者存在明顯的生活受限（mRS平分3分），6.5%的患者存在功能依賴（mRS平分4-5分）。多項研究結果證實：aSAH普遍存在智力損害。目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于四點

對aSAH發(fā)病后出現(xiàn)的認識損害和功能缺失的原因以及在這些患者中評估智力轉歸和功能恢復的最佳方法還有待進一步研究。

目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于四點Hunt-Hess分級：Ⅰ級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直Ⅱ級：頭痛較重，頸強直，除顱神經麻痹外無其它神經癥狀Ⅲ級：嗜睡、煩躁或有局灶性神經功能障礙Ⅳ級：昏迷、偏癱，早期去腦強直，生命體征紊亂Ⅴ級：深昏迷、去腦強直，瀕死狀態(tài)目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于四點WFNS分級量表目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于四點預后不良的預測因素：臨床表現(xiàn)的嚴重程度；高齡；發(fā)病前合并嚴重的內科疾?。?/p>

CT掃描顯示全腦水腫；腦室出血和腦實質出血；有癥狀血管痙攣；遲發(fā)性腦梗阻死（尤其是多發(fā)性）；高血糖；發(fā)熱；貧血發(fā)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎和膿毒血癥。目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：

1、應使用最簡單有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分級量表）快速確定aSAH患者的基線臨床嚴重程度，因為它是aSAH轉歸的最有效的預測因素（Ⅰ類，B級）；2、動脈瘤早期再出血風險很高，而且再出血與轉歸極差有關。因此，推薦疑似aSAH的患者進行緊急評估和治療（Ⅰ類，B級）；3、建議對出院后的aSAH患者進行包括認知、行為和社會心理學評估在內的全面就評價(Ⅱa類，B級)。目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于四點二、危險因素和預防aSAH的行為危險因素：高血壓病、吸煙、酗酒、擬交感神經藥（如可卡因）的應用。此外，除女性性別外，未破裂動脈瘤的存在、既往aSAH史、動脈瘤家族史、aSAH家族史以及某些遺傳性疾病，如常染色體顯性遺傳多囊腎病和IV型Ehlers-Danlos綜合征等，均會增高aSAH的風險。目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于四點2009版之后最新研究結果：

1、前循環(huán)動脈瘤在55歲以下的患者中更容易破裂；

2、與僅存在其中一種危險因素相比，同時存在高血壓和吸煙的患者動脈瘤破裂時的體積通常較?。?/p>

3、最近1個月內的重大生活事件，如經濟或法律問題可能增高aSAH風險；

4、直徑＞7mm是動脈瘤破裂的危險因素；

5、妊娠、分娩和產褥期似乎不會增高aSAH風險。目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于四點最近研究表明：炎癥反應在動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中似乎起著重要的作用。飲食可能會增高總體卒中的風險，尤其是aSAH的風險。目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于四點在特定患者中預測顱內動脈瘤的生長及其潛在的破裂風險仍然是一個難題。目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：1、應對高血壓進行治療，這類治療可降低aSAH風險（Ⅰ類，B級）；2、應避免吸煙和酗酒，以降低aSAH風險（Ⅰ類，B級）；3、食用富含蔬菜的膳食可降低aSAH風險（Ⅱb類，B級）（新推薦）；4、在討論動脈瘤破裂風險時，除動脈瘤部位和大小以及患者年齡和健康狀況外，還應考慮動脈瘤的形態(tài)和血流動力學特征（Ⅱb類，B級）（新推薦）；

目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于四點三、aSAH的臨床表現(xiàn)清醒狀態(tài)下發(fā)病的患者的標志性主訴是“一生中最劇烈的頭痛”，約80%的患者會提供這一病史。目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于四點除頭痛（74%）外，通常還伴有≥1種其他癥狀和體征，包括：

1.惡心和（或）嘔吐（77%）；

2.頸項強直（35%）；

3.短暫性意識喪失（53%）；

4.局灶性神經功能缺損（包括腦神經麻痹）；

5.就診前死亡（12%）目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于四點6.先兆性出血或警告性滲漏：嚴重破裂之前的少量出血。

大多發(fā)生于aSAH前2-8周內，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。

目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于四點7.癇性發(fā)作：

多達20%的aSAH患者會出現(xiàn)癇性發(fā)作，通常發(fā)生的最初的24h內，而且多見于合并腦出血、高血壓以及動脈瘤位于大腦中動脈和前交通動脈的患者。

目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：aSAH是種常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH（Ⅰ類，B級）。（但是：警告性滲漏不能被過分的強調，因為aSAH占急診室頭痛患者的1%。）目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：早期輔助檢查應包括顱腦非增強CT掃描，若結果為陰性，建議行腰椎穿刺（Ⅰ類，B級）。

aSAH發(fā)病后的最初3天內，CT的敏感性極高（接近100%），在此后數(shù)天內其敏感性略有下降。發(fā)病5-7天，CT掃描陰性率急劇增高，通常需要腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才能做出診斷。四、aSAH的診斷目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于四點大腦中動脈動脈瘤目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于四點前交通動脈瘤目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于四點后交通動脈瘤目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于四點在少數(shù)患者中，即使CT掃描和腦脊液檢查正常，但基于臨床表現(xiàn)高度懷疑也能做出aSAH的正確診斷。最近的一項研究表明，約1.4%的患者需行腦血管成像才能最終診斷為aSAH。最常見的誤診原因是未能接受顱腦非增強CT掃描。目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI進一步明確診斷。如果MRI結果為陰性，仍需進行腦脊液分析（Ⅱb類，C級）（新推薦）。SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血，MRI主要用于發(fā)病1-2周后，CT不能提供SAH證據時采用。

目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于四點

推薦：

CTA可考慮用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于指導動脈瘤修補方式的選擇，但如結果不明確，仍建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH除外）（Ⅱb類，C級）（新推薦）。

CTA對于直徑＜3mm的動脈瘤的診斷并不可靠。

CTA確定動脈瘤是否適合接受血管內治療的能力仍存在很大爭議。目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于四點CTA--雙側后交通動脈瘤目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：建議行DSA+三維旋轉血管造影，以檢測aSAH患者的顱內動脈瘤（除非已通過無創(chuàng)性血管造影明確診斷）并確定治療方案（確定動脈瘤適合血管內栓塞還是顯微外科手術夾閉）（Ⅰ類，B級）（新推薦）。

目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于四點五、aASH的再出血預防

再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時和第1周末是再出血的高峰。（一）、內科治療

止血、臥床、控制血壓等。（二）、外科治療手術夾閉、血管內栓塞。目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于四點盡一切努力，降低事件的發(fā)生

防患于未然！目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于四點（一）、內科治療措施與動脈瘤再出血相關的因素：

1、等待接受動脈瘤治療的時間過長；

2、入院時神經功能狀態(tài)較差；

3、發(fā)病時意識障礙；

4、之前有先兆性頭痛（并不引向aSAH診斷的持續(xù)超過1h的嚴重頭痛）；

5、動脈瘤的直徑較大；

6、收縮壓＞160mmHg。目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：1、內科治療—血壓管理在從aSAH發(fā)病到動脈瘤修補期間，應使用靜脈滴注藥物控制血壓，以權衡卒中與高血壓相關性再出血風險，并維持腦灌注壓（Ⅰ類，B級）（新推薦）。降低再出血風險的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa類，C級）（新推薦）。目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于四點2、內科治療—止血藥物對于無法早期行動脈瘤閉塞、再出血風險很高且沒有明顯禁忌的患者，給予短期（＜72h）氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風險是合理的（Ⅱa類，C級）（修定推薦）。目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于四點氨基已酸和氨甲環(huán)酸均未被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于動脈瘤再出血的預防。09年指南中推薦：盡管較早的研究證實，抗纖溶劑的總效應是陰性的，但新近的證據提示，早期短程應用抗纖溶劑結合早期治療動脈瘤，隨后停用抗纖溶劑，并預防低血容量和血管痙攣，可能是恰當?shù)?，但需要進一步研究（Ⅱb類，B級）。目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于四點（二）、開顱手術和血管內治療動脈瘤夾閉術目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于四點目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于四點目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于四點彈簧圈栓塞術目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于四點目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于四點推薦：對于大多數(shù)aSAH患者，均應盡早對破裂動脈瘤行手術夾閉或血管內栓塞，以降低再出血發(fā)生率（Ⅰ類，B級）。應根據患者和動脈瘤特征，由經驗豐富的腦血管外科和血管內介入醫(yī)生共同商討，最終制定動脈瘤治療方案（Ⅰ類，C級）（修定推薦）。對于同時適合行血管內栓塞和手術夾閉的動脈瘤患者，應考慮行血管內栓塞（Ⅰ類，B級）（修定推薦）。目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于四點如果沒有絕對禁忌癥，接受血管內栓塞或手術夾閉的患者應血管成像復查（時機和方法應該個體化），如果發(fā)現(xiàn)明顯動脈瘤殘留（如生長），必須再次進行手術，如介入或手術外科（Ⅰ類，B級）（新推薦）。腦實質大量出血（>50ML）和大腦中動脈（MAC）動脈瘤傾向于顯微外科手術；高齡（>70歲），分級不良（WFNS分級Ⅳ/Ⅴ級）或基底動脈頂端動脈瘤傾向于選擇彈簧圈治療（Ⅱb類，C級）。目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于四點六、aSAH的部分并發(fā)癥處理1、腦血管痙攣和DCI（動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血）的處理2、腦積水目前四十五頁\總數(shù)四十八頁\編于四點（一）、腦血管痙攣和DCI

aSAH后血管造影顯示的腦動脈狹窄（血