內(nèi)科學(xué)上消化道出血內(nèi)科學(xué)上消化道出血第1頁(yè)講授目標(biāo)和要求1.掌握上消化道出血常見病因2.熟悉上消化道大量出血緊急處理標(biāo)準(zhǔn)3.了解上消化道出血主要診療方法內(nèi)科學(xué)上消化道出血第2頁(yè)講授主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診療治療內(nèi)科學(xué)上消化道出血第3頁(yè)定義

上消化道出血Treitz韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)出血大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量20%

表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭。內(nèi)科學(xué)上消化道出血第4頁(yè)病因上消化道疾病門脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病內(nèi)科學(xué)上消化道出血第5頁(yè)食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾病：消化性潰瘍Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其它腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病內(nèi)科學(xué)上消化道出血第6頁(yè)胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血內(nèi)科學(xué)上消化道出血第7頁(yè)胃潰瘍并血痂附著內(nèi)科學(xué)上消化道出血第8頁(yè)胃潰瘍并血痂附著內(nèi)科學(xué)上消化道出血第9頁(yè)上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管內(nèi)科學(xué)上消化道出血第10頁(yè)全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷內(nèi)科學(xué)上消化道出血第11頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象改變發(fā)燒氮質(zhì)血癥內(nèi)科學(xué)上消化道出血第12頁(yè)診療思緒1.上消化道大量出血診療確實(shí)立2.出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷3.出血是否停頓判斷4.出血病因診療5.預(yù)后預(yù)計(jì)內(nèi)科學(xué)上消化道出血第13頁(yè)1.上消化道大量出血診療確實(shí)立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降內(nèi)科學(xué)上消化道出血第14頁(yè)

（1）排除消化道以外出血原因呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引發(fā)黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

注意判別診療：內(nèi)科學(xué)上消化道出血第15頁(yè)每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血一次出血量<400ml,可不引發(fā)全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷內(nèi)科學(xué)上消化道出血第16頁(yè)重復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無顯著改進(jìn)或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct連續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞連續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高3.出血是否停頓判斷內(nèi)科學(xué)上消化道出血第17頁(yè)臨床與試驗(yàn)室檢驗(yàn)提供線索胃鏡檢驗(yàn)：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢驗(yàn)其它檢驗(yàn)：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢驗(yàn)—小腸出血4.出血病因診療內(nèi)科學(xué)上消化道出血第18頁(yè)5.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要原因高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功效不全、腦血管意外等）此次出血量大或短期內(nèi)重復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象內(nèi)科學(xué)上消化道出血第19頁(yè)治療1.普通搶救辦法2.主動(dòng)補(bǔ)充血容量3.止血辦法內(nèi)科學(xué)上消化道出血第20頁(yè)臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.普通搶救辦法內(nèi)科學(xué)上消化道出血第21頁(yè)2.緊急輸血體征預(yù)計(jì)失血量>全身血容量15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加緊失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%內(nèi)科學(xué)上消化道出血第22頁(yè)藥品止血:縮血管藥品：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥品：硝酸甘油聯(lián)適用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥品，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.食管胃底靜脈曲張破裂出血止血辦法內(nèi)科學(xué)上消化道出血第23頁(yè)抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療4.其它病因所致上消化道大量出血止血辦法內(nèi)科學(xué)上消化道出血第24頁(yè)5.護(hù)理常規(guī)護(hù)理：重者絕對(duì)臥床休息注意保暖床上大小便出血量大時(shí)，取休克臥位或下肢抬高30度嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息同時(shí)準(zhǔn)備好一切搶救物品及藥品。內(nèi)科學(xué)上消化道出血第25頁(yè)心理護(hù)理關(guān)心體貼患者科學(xué)地解釋病情并向患者詳細(xì)說明各種治療辦法，減輕患者心理壓力。內(nèi)科學(xué)上消化道出血第26頁(yè)三腔二囊管壓迫止血護(hù)理：插管前認(rèn)真檢驗(yàn)是否通暢，胃囊及食管囊有沒有漏，并分別做好標(biāo)識(shí)測(cè)試兩個(gè)氣囊注氣量，普通胃氣囊充氣150～200ml，食管氣囊充氣100～150ml注意插管后，注氣時(shí)先胃囊，后食道囊，放氣時(shí)先食道囊，后胃囊。管子末端系上0.5kg重物，利用滑輪作重力牽引，應(yīng)嚴(yán)防自行拔管內(nèi)科學(xué)上消化道出血第27頁(yè)置管后讓患者取側(cè)臥位胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥品出血停頓24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食充氣6～12h放氣30min如出血停頓可放氣，繼續(xù)觀察24h普通置管72h，如出血停頓可拔管，拔管前囑患者少許飲水或口服石臘油20ml以潤(rùn)滑食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。內(nèi)科學(xué)上消化道出血第28頁(yè)飲食護(hù)理：對(duì)出血量少，又無嘔吐，臨床表現(xiàn)無顯著活動(dòng)出血者，可選取溫涼、清淡、無刺激性流食而對(duì)急性大出血應(yīng)暫禁食。急性大出血停頓后改為流食，半流質(zhì)飲食逐步改為軟食，少許多餐食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進(jìn)高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入防止進(jìn)食硬食和帶刺食物、粗纖維蔬菜、刺激性食物和飲料等，應(yīng)細(xì)嚼慢咽

內(nèi)科學(xué)上消化道出血第29頁(yè)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理：隨時(shí)保持患者口腔清潔，消除口腔異味，防止口腔細(xì)菌繁殖應(yīng)幫助患者用生理鹽水漱口，護(hù)理時(shí)應(yīng)防止刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐幫助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護(hù)理，快速處理帶血