肝移植的麻醉進(jìn)展第1頁(yè)/共16頁(yè)肝移植的麻醉進(jìn)展

theAnesthesiologicalProgressforliverTransplantation

第2頁(yè)/共16頁(yè)

肝移植術(shù)中循環(huán)管理

一、循環(huán)不穩(wěn)定因素：1、終末期肝病、晚期肝硬化病人凝血機(jī)能紊亂；2、阻斷下腔靜脈、門(mén)靜脈置回心血量銳減；3、肝移植較一般手術(shù)出血量明顯增多；4、某些病人術(shù)中需放腹水；5、再灌注綜合(RPS)等。第3頁(yè)/共16頁(yè)

二、預(yù)防與治療措施：1、監(jiān)測(cè)凝血機(jī)能，補(bǔ)充凝血因子，肝移植術(shù)中成份輸血十分重要(見(jiàn)后面)；2、完全或大部分阻斷下腔靜脈時(shí)需靜脈轉(zhuǎn)流，避免無(wú)肝期血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變；3、根據(jù)失血量(出入量記錄+血常規(guī)Hb、Hct等)及時(shí)適量輸血；術(shù)前開(kāi)放兩條以上外周靜脈通道，加上雙腔以上CVP管道；4、放腹水原則：先慢后快，先用血管活性藥物后加快輸液量，擴(kuò)容以膠體為主；5、關(guān)于RPS見(jiàn)下節(jié)。第4頁(yè)/共16頁(yè)一、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展1、ECG；2、IBP；3、SpO2；4、CVP;5、T(鼻咽與肛溫)；6、尿量；7、血?dú)夥治黾把牵?、ETCO2;9、肝腎功能；10、Swan-Ganz導(dǎo)管(CO、PCWP、SVR、PVR)；11、TEE；12、多譜勒肝腎血流測(cè)定；13、凝血機(jī)能(TEG、Sonoclot和凝血機(jī)能測(cè)定儀)；14、術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)(BIS和AEP)。

肝移植術(shù)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與麻醉深度

第5頁(yè)/共16頁(yè)二、麻醉深度的調(diào)節(jié)。手術(shù)初始切皮、腹腔探查時(shí)需足夠麻醉深度；隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，特別是無(wú)肝期應(yīng)根據(jù)生命體征、雙頻指數(shù)(BIS)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)等調(diào)整吸入性麻醉藥物，麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的劑量。第6頁(yè)/共16頁(yè)靜脈靜脈轉(zhuǎn)流問(wèn)題一、1983年starzl首先提出無(wú)肝期采用靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)。用于減少無(wú)肝期下腔靜脈和門(mén)靜脈阻斷期間下肢及內(nèi)臟淤血，穩(wěn)定循環(huán)及保護(hù)腎功能。目前肝移植術(shù)特別是背馱式肝移植是否采用靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)仍有爭(zhēng)議，我院從2003年底開(kāi)始采用MARS人工肝靜脈轉(zhuǎn)流(股靜脈和頸內(nèi)或頸外靜脈，流量0.5L/min)技術(shù)，即有利于穩(wěn)定無(wú)肝期的循環(huán)，又起到人工肝的作用。第7頁(yè)/共16頁(yè)二、靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流適應(yīng)證：1、預(yù)計(jì)病人術(shù)中循環(huán)極不穩(wěn)定，特別是術(shù)中需完全阻斷下腔靜脈，無(wú)肝期>60min。2、CI<2.4，EF<55%，PCWP>18mmHg。3、術(shù)前腎功能不全，肝腫瘤過(guò)大或累及下腔靜脈。4、阻斷下腔靜脈和門(mén)靜脈10min內(nèi)循環(huán)劇烈變化。第8頁(yè)/共16頁(yè)三、體外靜脈轉(zhuǎn)流與非體外靜脈轉(zhuǎn)流。有人提出無(wú)肝期應(yīng)用體外與非體外靜脈轉(zhuǎn)流兩種方法。所謂非體外靜脈轉(zhuǎn)流即在下腔靜脈阻斷初始階段快速輸入500～1000ml膠體液，間斷使用血管活性藥物如多巴胺(Dopamine)調(diào)至5-8ug/kg/min或泵注去甲腎上腺素(Norepinephrine)0.01～0.1ug/kg/min。第9頁(yè)/共16頁(yè)四、改良式體外靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)1、經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈及股靜脈導(dǎo)管置入，連接離心轉(zhuǎn)流泵和變溫器，術(shù)中僅行股靜脈至頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流。2、對(duì)肝腎綜合證(HRS)病人，轉(zhuǎn)流回路中安裝血濾或超濾裝置，術(shù)中行腎替代治療(RRT)。3、改良技術(shù)的核心是：A、體外膜肺氧合治療(ECMO)；B、連續(xù)腎替代治療(CRRT)；C、體外循環(huán)全身熱療(ExtracorperealWholeBodyHyperthermia,EWBH)。第10頁(yè)/共16頁(yè)肝移植術(shù)與成份輸血一、歷史與現(xiàn)狀1、歷史：大量輸血，陳舊血，很少考慮成份輸血問(wèn)題。2、現(xiàn)狀：輸血量雖較大，但注重新鮮血及凝血因子的補(bǔ)充，原則為“缺什么，補(bǔ)什么”。第11頁(yè)/共16頁(yè)二、成份輸血的重要性1、擬做肝移植手術(shù)的病人術(shù)前多有凝血因子缺乏、凝血機(jī)能紊亂。2、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加上無(wú)肝期低溫及新肝期(肝功能尚未全面啟動(dòng))等諸因素，凝血因子合成障礙。3、手術(shù)出血量大，大量輸血導(dǎo)致稀釋性血小板減少。4、無(wú)肝期低溫使凝血酶活性降低，更應(yīng)注重凝血因子的補(bǔ)充。第12頁(yè)/共16頁(yè)三、肝移植常需下列成份血及凝血因子新鮮全血、RBC、血小板(Plt)、新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀(Cryoprecipitate)、纖維蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原復(fù)合物(ProthrombinComplex)、重組活化凝血因子Ⅶ諾其(Nonoseven)。為節(jié)約用血，非惡性腫瘤或無(wú)腹腔感染病人可采用自體血回輸技術(shù)。第13頁(yè)/共16頁(yè)新肝期最初5分鐘內(nèi)某些病人出現(xiàn)短暫低血壓及心率減慢，即為RPS。原因：1、全身血液再分布；2、新肝內(nèi)的冷灌注液；3、酸中毒；4、低鈣血癥和或高鉀血癥。有人發(fā)現(xiàn)尚與心臟低溫導(dǎo)致心肌收縮力減弱有關(guān)。對(duì)再灌注綜合證(RPS)的認(rèn)識(shí)第14頁(yè)/共16頁(yè)RPS防治方法：1、新肝期前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低鈣高鉀；2、新肝期前糾正酸中毒，提高堿剩余(BE)值；3、肝血流恢復(fù)前放出一定量供肝和門(mén)靜脈的血液(鉀和溫