手足口病診療指南（）廣州市蘿崗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院廖培賢手足口病診療指南第1頁概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引發(fā)急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年紀組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要經(jīng)過消化道、呼吸道和親密接觸等路徑傳輸。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引發(fā)，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

手足口病診療指南第2頁臨床表現(xiàn)

潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。手足口病診療指南第3頁（一）普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)燒，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不經(jīng)典，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

手足口病診療指南第4頁口腔皰疹手足口病診療指南第5頁手部皮疹手足口病診療指南第6頁足部、臀部、腿部皮疹手足口病診療指南第7頁全身大理石斑手足口病診療指南第8頁全身大理石斑2手足口病診療指南第9頁下肢皮疹手足口病診療指南第10頁肺出血（呼吸機管道內(nèi)可見粉紅樣物體即為泡沫物體）手足口病診療指南第11頁（二）重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展快速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。手足口病診療指南第12頁主要危險因子包含：年紀<3歲，高熱超出39℃，發(fā)燒超出3天，抽搐（尤其是肌躍型抽搐myoclonicjerk）、頭痛嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖（>8.25mmol/L）、白血球過高（17.5×10^9/L）

手足口病診療指南第13頁六、重癥病例早期識別含有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)親密觀察病情改變，進行必要輔助檢驗，有針對性地做好救治工作。

（一）連續(xù)高熱不退。

（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。

（五）高血壓。

（六）外周血白細胞計數(shù)顯著增高。

（七）高血糖。手足口病診療指南第14頁七、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細問詢病史，著重問詢周圍有沒有類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

（一）臨床診療病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行匯報。

（二）普通病例可門診治療，并通知患者及家眷在病情改變時隨診。

3歲以下患兒，連續(xù)發(fā)燒、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)親密觀察病情改變，尤其是心、肺、腦等主要臟器功效，依據(jù)病情給予針對性治療。

（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科（ICU）救治。手足口病診療指南第15頁八、治療

（一）普通病例。

1.普通治療：注意隔離，防止交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療：發(fā)燒等癥狀采取中西醫(yī)結(jié)合治療。

手足口病診療指南第16頁（二）重癥病例。

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。

（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，主動給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。

（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超出1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。

（4）其它對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

（5）嚴密觀察病情改變，親密監(jiān)護。手足口病診療指南第17頁2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。

（1）保持呼吸道通暢，吸氧。

（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

（3）呼吸功效障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，提議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。依據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力護理操作。

（4）在維持血壓穩(wěn)定情況下，限制液體入量（有條件者依據(jù)中心靜脈壓、心功效、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。

（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。

（6）藥品應(yīng)用：依據(jù)血壓、循環(huán)改變可選取米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥品；酌情應(yīng)用利尿藥品治療。

（7）保護主要臟器功效，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

（8）監(jiān)測血糖改變，嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素。

（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。

（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。

手足口病診療指南第18頁3.恢復(fù)期治療。

（1）促進各臟器功效恢復(fù)。

（2）功效康復(fù)治療

（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。

手足口病診療指南第19頁（三）中醫(yī)治療1.普通病例：肺脾濕熱證

主癥：發(fā)燒，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。

治法：清熱解毒，化濕透邪

基本方藥：甘露消毒丹加減

連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

使用方法用量：依據(jù)患兒年紀、體重等酌定藥品用量。水煎100－150毫升，分3－4次口服。

加減：

（1）便秘加大黃；

（2）咽喉腫痛加元參、板藍根；

中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。手足口病診療指南第20頁2.普通病例：濕熱郁蒸證

主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。

治法：清氣涼營、解毒化濕

基本方藥：清瘟敗毒飲加減

連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

使用方法用量：依據(jù)患兒年紀、體重等酌定藥品用量。日一劑，水煎100－150毫升，分3－4次口服，或結(jié)腸滴注。

中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。

手足口病診療指南第21頁3.重型病例：毒熱動風證

主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。

治法：解毒清熱、熄風定驚

基本方藥：羚羊鉤藤湯加減

羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣

使用方法用量：依據(jù)患兒年紀、體重等酌定藥品用量。日一劑，水煎100－150毫升，分3－4次口服，或結(jié)腸滴注。

中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。手足口病診療指南第22頁4.危重型病例：心陽式微肺氣欲脫證

主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。

治法：回陽救逆

基本方藥：參附湯加味

人參、炮附子、山萸肉

使用方法用量：依據(jù)患兒年紀、體重等酌定藥品用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。

中成藥：參麥注射液、參附注射液等手足口病診療指南第23頁5.恢復(fù)期：氣陰不足余邪未盡

主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細。

治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)

基本