承裝試修電力設(shè)施許可證表承裝試修電力設(shè)施許可證表#/23二、技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年月日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時(shí)間及年限年月日工作年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話三、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：中級(jí)以上職稱人數(shù)初級(jí)職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱（技術(shù)等級(jí)）職稱（技術(shù)等級(jí)）確認(rèn)單位、證件編號(hào)

四、安全負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)相片參加工作時(shí)間年月日

從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時(shí)間及年限年月日工作年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間主作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)起止時(shí)間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位

五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或崗位是否專職

六、電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師人員表注冊(cè)建造師總數(shù)：其中：一級(jí)注冊(cè)建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師明細(xì)序號(hào)姓名級(jí)別證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)單位

七、持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：其中高壓類電工人數(shù)：特種類電工人數(shù)：高壓試驗(yàn)專業(yè)電工人數(shù)繼電保護(hù)專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月許可證編號(hào)許可類別發(fā)證機(jī)關(guān)

預(yù)算人員總數(shù)質(zhì)檢人員總數(shù)安裝工長(zhǎng)總數(shù)預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長(zhǎng)明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件

序工程名稱工程電壓等級(jí)和工程量業(yè)主單位合同價(jià)格（萬(wàn)元）開(kāi)工時(shí)間和竣工時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié)果安全狀況

十三、申請(qǐng)表附件材料明細(xì)序號(hào)頁(yè)數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件一企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)框架圖、單位簡(jiǎn)介附件二技術(shù)檔案管理制度復(fù)印件附件三技術(shù)負(fù)責(zé)人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明附件五安全負(fù)責(zé)人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件六安全監(jiān)督人員身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明

附件七電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明申請(qǐng)承裝類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件八電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明附件九預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長(zhǎng)的崗位證明材料復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明申請(qǐng)承裝類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件十生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的實(shí)地資產(chǎn)核查報(bào)告附件十-上會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的單位凈資產(chǎn)審核報(bào)告附件十對(duì)于申請(qǐng)承裝類的，提供規(guī)定年限內(nèi)各工程《竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告》復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的工程收入審核報(bào)告、工程合同、決算書；對(duì)于申請(qǐng)承修、承試類的，提供工程合同、工程收入收款憑證或證明；申請(qǐng)一級(jí)至三級(jí)各類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供

附件十對(duì)于自有設(shè)備，提供購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的實(shí)物資產(chǎn)狀況核查及資產(chǎn)財(cái)務(wù)狀況報(bào)告；對(duì)于租賃設(shè)備，提供租賃合同和出租方發(fā)票復(fù)印件十三、申請(qǐng)表附件材料明細(xì)序號(hào)頁(yè)數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件十四安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)框架圖和安全生產(chǎn)制」度復(fù)印件、安全培訓(xùn)制度復(fù)印件附件十五合并證明材料合并單位提供附件十六合并前各單位的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證附件十七分立證明文件分立單位提供附件十八分立單位的業(yè)績(jī)證明材