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心臟介入“交叉地帶”思索皖南醫(yī)學(xué)院從屬弋磯山醫(yī)院

芮世寶心臟介入交叉地帶的思考第1頁(yè)在臨床實(shí)踐中很多心血管疾病都不是以某種單一形式而是以各種表現(xiàn)或“綜合征”形式出現(xiàn)；在處理時(shí)熟先熟后往往仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智；造成結(jié)果亦必定不一樣。提供幾個(gè)病例和大家分享。心臟介入交叉地帶的思考第2頁(yè)2023/4/203患者，女，72歲，農(nóng)民，入院時(shí)間：-04-02主訴：重復(fù)心悸、胸悶2年，加重10天?，F(xiàn)病史：2年前外院就診，發(fā)覺(jué)房撲，長(zhǎng)久口服倍他樂(lè)克25mg和可達(dá)龍0.2Qd；無(wú)暈厥發(fā)作史。病例1心臟介入交叉地帶的思考第3頁(yè)2023/4/204既往史：有高血壓病史6年，無(wú)糖尿病史；檢驗(yàn)情況：Ｐ43次／min，BP166/70mmHg輔助檢驗(yàn):心肌酶：正常；cTnI:正常甲狀腺功效正常；血鉀:4.8mmol/L心臟介入交叉地帶的思考第4頁(yè)入院第2天阿斯綜合征3次，心電監(jiān)護(hù)顯示多形性室速，以電復(fù)律后安裝暫時(shí)起搏器，起搏頻率80bpm。心臟介入交叉地帶的思考第5頁(yè).4.2心電圖心電圖：顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩（43次/分）QTc:0.62處理：停用可達(dá)龍，心電監(jiān)護(hù)心臟介入交叉地帶的思考第6頁(yè)心臟介入交叉地帶的思考第7頁(yè)患者重復(fù)出現(xiàn)暈厥發(fā)作；馬上植入暫時(shí)起搏器心臟介入交叉地帶的思考第8頁(yè).4.324hholter心臟介入交叉地帶的思考第9頁(yè)起搏頻率80bpm心臟介入交叉地帶的思考第10頁(yè)2周后起搏頻率調(diào)整為50bpm心臟介入交叉地帶的思考第11頁(yè).4.2床邊心臟彩超心臟介入交叉地帶的思考第12頁(yè)討論是否與藥品相關(guān)？

是否植入ICD？

心臟介入交叉地帶的思考第13頁(yè)多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該植入ICD，理由很簡(jiǎn)單：有多形性室速，有AS癥狀；我觀點(diǎn)，即使有惡性心律失常，不過(guò)在藥品基礎(chǔ)上，結(jié)合ECG和暫時(shí)起搏以后患者表現(xiàn)，患者診療SSS無(wú)疑。即使停藥只有2周。心臟介入交叉地帶的思考第14頁(yè)2023/4/2015期間屢次調(diào)整起搏頻率至50次/分：提醒起搏依賴（期間患者不能耐受長(zhǎng)久臥床，屢次要求植入永久起搏器……）14天后予植入DDDR永久起搏器；

心臟介入交叉地帶的思考第15頁(yè)心臟介入交叉地帶的思考第16頁(yè)DDDR術(shù)后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖心臟介入交叉地帶的思考第17頁(yè)病例2

患某女性，73歲，因重復(fù)頭昏、頭痛10余年加重10天暈倒2次于年07月04日入院。暈倒時(shí)神智完全喪失，歷時(shí)“3-5′”后清醒；家人未描述有二便失禁，有沒(méi)有肢體抽搐不詳。心臟介入交叉地帶的思考第18頁(yè)

入院ECG為竇性心律，HR58bpm，無(wú)病理性Q涉及ST-T改變；CTnI正常;血鉀4.6mmol/L。心臟介入交叉地帶的思考第19頁(yè)入院ECG心臟介入交叉地帶的思考第20頁(yè)

-07-07Holter顯示：總QRS75986次，平均HR53bpm，最快HR91bpm，最慢HR30bpm（發(fā)生在21:26-6:17）；伴有竇性靜止和交界性逸搏，最長(zhǎng)R-R間距2.04s，室性早搏。心臟介入交叉地帶的思考第21頁(yè)-07-09行CAG術(shù)結(jié)果顯示：LM（–），LAD中段肌橋收縮期（70%狹窄），LCX（–）RCA（–），PD1PD2都有（60%）狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)。心臟介入交叉地帶的思考第22頁(yè)心臟介入交叉地帶的思考第23頁(yè)

-07-1114時(shí)許在輸液過(guò)程中出現(xiàn)“寒戰(zhàn)”、嘴唇紫紺、四肢發(fā)涼、意識(shí)喪失…；ECG監(jiān)護(hù)顯示寬QRS心動(dòng)過(guò)速，顯示頻率達(dá)230bpm；經(jīng)搶救后神智恢復(fù)。此時(shí)心電監(jiān)護(hù)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、交界性逸搏、QT延長(zhǎng)、室性早搏、RonT、短陣室速并有顯著“短-長(zhǎng)”（長(zhǎng)間歇依賴性）現(xiàn)象。遂急診安裝暫時(shí)起搏器。心臟介入交叉地帶的思考第24頁(yè)心臟介入交叉地帶的思考第25頁(yè)RonT引發(fā)多形性室速心臟介入交叉地帶的思考第26頁(yè)ICDorDDD？觀點(diǎn)1：宜首選ICD理由發(fā)作時(shí)已明確為多形性室速，院前兩次暈厥均為“突發(fā)突止”，符合“TDP”特點(diǎn)，即患者癥狀與“TDP”相關(guān)。（90%意見(jiàn)）觀點(diǎn)2：宜選擇DDD理由Holter已確診為SSS。當(dāng)竇房結(jié)失去超速抑制功效時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種心律失常，而一旦頻率提升也意味著心律失常“消失”。

心臟介入交叉地帶的思考第27頁(yè)

暫時(shí)起搏器植入后心電監(jiān)護(hù)和Holter均未顯示室性早搏和/或室速。

心臟介入交叉地帶的思考第28頁(yè)暫時(shí)起搏ECG心臟介入交叉地帶的思考第29頁(yè)DDD后ECG心臟介入交叉地帶的思考第30頁(yè)討論ICD適應(yīng)癥：1/4標(biāo)準(zhǔn)有癥狀不可逆轉(zhuǎn)VT或VF；4類疾?。盒募」Ｋ篮骎TorVF；EF≤35%慢性心力衰竭；離子通道疾??；致心律失常右室心肌病；心臟介入交叉地帶的思考第31頁(yè)2023/4/2032患者，男，50歲，農(nóng)民（在外打工）；入院時(shí)間：-01-18在我院泌尿外科行睪丸鞘膜積液手術(shù)術(shù)前檢驗(yàn)心電圖異常轉(zhuǎn)至我科；病例

3心臟介入交叉地帶的思考第32頁(yè)2023/4/2033癥狀：無(wú)胸痛、無(wú)暈厥；有心悸、活動(dòng)后胸悶、乏力；但近3年體力活動(dòng)能力顯著下降。既往史：無(wú)高血壓病、糖尿??；檢驗(yàn)情況：Ｐ40次／min，BP120/70mmHg。追問(wèn)病史心臟介入交叉地帶的思考第33頁(yè).01.19心電圖心臟介入交叉地帶的思考第34頁(yè)輔助檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)心肌酶：正常；cTnI:正常；甲狀腺功效正常；免疫全套：正常心臟彩超心臟介入交叉地帶的思考第35頁(yè)入院診療心律失常：房撲合并III°AVB左側(cè)睪丸鞘膜積液心臟介入交叉地帶的思考第36頁(yè)怎樣處理有癥狀心動(dòng)過(guò)緩，符合起搏器Ⅰa類適應(yīng)癥；同時(shí)患者僅50歲，植入VVI勢(shì)必完全起搏依耐，可想而知若干年后極有可能出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心力衰竭或者誘發(fā)卒中。采取先消融后起搏心臟介入交叉地帶的思考第37頁(yè)治療方案心臟介入交叉地帶的思考第38頁(yè)RFCA術(shù)后心電圖（Ⅲ°AVB）RFCA心電圖：竇性心率III°房室傳導(dǎo)阻滯心臟介入交叉地帶的思考第39頁(yè)起搏器術(shù)后心電圖心臟介入交叉地帶的思考第40頁(yè)病例4臨床資料女性，55歲，陣發(fā)性心慌六個(gè)月，發(fā)作時(shí)間30分鐘~2小時(shí)不等，伴胸悶但無(wú)暈厥；年輕時(shí)從事體育運(yùn)動(dòng)。無(wú)高血壓和糖尿病。年6月住院。心臟介入交叉地帶的思考第41頁(yè)經(jīng)食道超聲LA45mmLV48mmLVEF66%未見(jiàn)左房附壁血栓。心臟介入交叉地帶的思考第42頁(yè)Holter心臟介入交叉地帶的思考第43頁(yè)長(zhǎng)間歇5.4~6.4″心臟介入交叉地帶的思考第44頁(yè)處理診療病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征）符合起搏器適應(yīng)癥（Ⅰa類）因?yàn)闆](méi)有暈厥，是在陣發(fā)性房顫后出現(xiàn)竇性靜止，所以我們采取先消融，假如消融以后依然有竇性靜止再安裝心臟起搏器。心臟介入交叉地帶的思考第45頁(yè)消融后ECG心臟介入交叉地帶的思考第46頁(yè)隨訪2年余一切正常，天天使用倍他樂(lè)克12.5mg。心