連鎖門店藥品零售許可事項申請表申請事項：藥品經營許可證核準（零售）（連鎖便利店僅經營乙類非處方藥，告知承諾制）門店名稱： 門店地址： 所屬行政區(qū)：區(qū)（縣）街道社區(qū)經辦人姓名： 經辦人固定電話 經辦人移動電話： 連鎖企業(yè)（總部，加蓋公章）：由B政編碼： 填寫日期年月日填表須知.填表前確知應享有的權利和應承擔的義務。.申請門店對所提交申請表、文件、證件等申請材料的真實性、有效性和合法性負全部責任。.申請材料，請使用A4型紙打印或復印，按順序裝訂成冊，提交電子版一份。.申請材料，請逐頁加蓋公章，如門店未有公章，法定代表人或企業(yè)負責人需逐頁簽字。.申請門店提交的材料和表格應當打印，或用鋼筆、簽字筆認真填寫。.申請門店提交的文件、證件應當整潔，不得涂改，確需涂改，必須由法定代表人（企業(yè)負責人）或其授權能夠補正材料的經辦人簽字確認。.請按照申請事項對應認真如實填寫申請表中的各項內容，非申請事項相關表格可自行刪除。.申請門店是連鎖門店的，應加蓋連鎖總部公章。XXX市場監(jiān)督管理局制連鎖門店基本信息一覽表填報門店：（蓋章）（如是連鎖門店，應加蓋連鎖總部公章）門店名稱經營地址倉庫地址XXX公司（試點藥品零售連鎖總部）統(tǒng)一配送藥品經營方式零售（加盟連鎖）或零售（連鎖）類型統(tǒng)一信用代碼號成立日期經營許可證號經營范圍乙類非處方藥（以下品種除外：同時含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的復方制劑、同時含有阿司匹林/咖啡因的復方制劑、同時含有氨基比林/咖啡因的復方制劑、其他含特殊藥品復方制劑，冷藏、冷凍藥品以及其他限制銷售的藥品）。全員總人數(shù)上年度銷售額（萬元，核發(fā)可免填）藥學技術人員數(shù)藥品監(jiān)管部門組織考核合格的相關業(yè)務人員數(shù)企業(yè)負責人企業(yè)負責人手機聯(lián)系人聯(lián)系人手機辦公電話傳真電話企業(yè)基本情況填寫要求：1、門店的成立時間、人員情況等情況。2、門店的營業(yè)場所、設施設備、計算機系統(tǒng)等情況。3、執(zhí)行連鎖門店“七統(tǒng)一”管理和開展遠程藥學服務情況。4、其它5、自查結論表2連鎖門店藥品經營質量管理手冊填報門店： （蓋章）（如是連鎖門店，應加蓋連鎖總部公章）藥品經營質量管理制度文件體系目錄 如有制定請打“J”TOC\o"1-5"\h\z崗位職責與質量責任口藥品驗收操作規(guī)程口藥品陳列管理規(guī)定口藥品銷售管理制度口記錄和憑證管理制度口質量事故、質量投訴的處理規(guī)程口藥品有效期的管理制度口不合格藥品處理規(guī)程口藥品召回管理規(guī)程口環(huán)境衛(wèi)生、人員健康的規(guī)定口提供用藥咨詢、指導合理用藥等藥學服務的管理制度..口藥學技術人員在崗履職管理制度口藥品不良反應報告的操作規(guī)程口計算機系統(tǒng)的操作規(guī)程口遠程藥學服務管理（如有開展此項業(yè)務）口表3連鎖門店陳列儲存藥品的設施設備情況表填報門店：（蓋章）（如是連鎖門店，應加蓋連鎖總部公章）經營場所營業(yè)場所面積藥品經營場所面積：藥品陳列設備（請一并提供現(xiàn)場相片）有效監(jiān)測和調控溫濕度的設施設備（請一并提供現(xiàn)場相片）銷售憑證打印設備門店防曬、防蟲、防鼠設備其它設施、設備填寫說明：.根據(jù)門店設施、設備的實際填寫，如無欄目所設項目，應注明“無此項”。.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。.請一并提供藥品陳列設備、有效監(jiān)測和調控溫濕度的設施設備的現(xiàn)場相片o連鎖門店藥品計算機信息管理系統(tǒng)功能說

明填報門店：（蓋章）（如是連鎖門店，應加蓋連鎖總部公章）計算機管理系統(tǒng)開發(fā)單位、名稱和版本。開發(fā)單位名稱：系統(tǒng)名稱：系統(tǒng)版本號：軟件著作權登記證書號：自建系統(tǒng)：計算機管理系統(tǒng)管理員。（連鎖總部管理人員的姓名）計算機管理系統(tǒng)的端口、是否設置服務器。端口數(shù)： 個是否設置服務器：是口否口是否與總部、配送中心通過網(wǎng)絡連接，是否可以實現(xiàn)信息傳輸和數(shù)據(jù)共享。是口否口計算機管理系統(tǒng)是否設置崗位權限。是口否口是否通過授權及密碼登錄計算機系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)的錄入，保證數(shù)據(jù)原始、真實、準確、安全和可追溯。是口否口計算機管理系統(tǒng)是否在質量基礎數(shù)據(jù)庫基礎上生成采購（送貨）計劃，收貨后自動生成驗收記錄。是口否口計算機管理系統(tǒng)是否與結算系統(tǒng)、開票系統(tǒng)對接，對每筆銷售自動打印銷售票據(jù)，自動生成銷售記錄。是口否口計算機管理系統(tǒng)是否按日備份，是否保存日o是口否口連鎖門店人員情況一覽表填報門店： （蓋章）（如是連鎖門店,應加蓋連鎖總部公章）職務姓名學歷所學專業(yè)技術職稱（或執(zhí)業(yè)資格）身份證件名稱及