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核查中心外聘專家咨詢委員會(huì)

專家申請(qǐng)審批表申請(qǐng)編號(hào):姓名性別出生日期（1寸照片）籍貫民族政治面貌最高學(xué)歷學(xué)位技術(shù)職稱職務(wù)專業(yè)領(lǐng)域申報(bào)組別*身份證號(hào)碼郵箱電話手機(jī)工作單位通信地址郵編教育與培訓(xùn)經(jīng)歷畢業(yè)院校名稱專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)位學(xué)歷工作簡(jiǎn)歷時(shí)間單位及部門職務(wù)直系親屬情況姓名關(guān)系（父母、配偶、子女）年齡工作單位職務(wù)學(xué)術(shù)、工作兼職情況時(shí)間單位及部門職務(wù)主要論著主要學(xué)術(shù)或技術(shù)成果獲獎(jiǎng)情況本人自2020年以來(lái)與申報(bào)組別相關(guān)企業(yè)、研發(fā)單位以任何形式存在的利益關(guān)系［董事或者監(jiān)事；獨(dú)資/合伙/合資/控股；投資（含股票/股份/債券/信托/基金等）；雇員；專家顧問(wèn)/咨詢/建議/指導(dǎo)；合作研發(fā)、合同授權(quán)；報(bào)酬/費(fèi)用/薪金/補(bǔ)助金/津貼；商標(biāo)/專利〃專有技術(shù)/特許權(quán)使用費(fèi)；項(xiàng)目/科研/試驗(yàn)；競(jìng)爭(zhēng)或法律糾紛；其他］時(shí)間企業(yè)、單位名稱利益關(guān)系利益量級(jí)（人民幣/年）1萬(wàn)元及以下1萬(wàn)-10萬(wàn)元（含）10萬(wàn)-50萬(wàn)元（含）50萬(wàn)元以上本人聲明與保證本人鄭重聲明，上述表格信息真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，自行承擔(dān)責(zé)任。本人將恪守外聘專家工作職責(zé)，正確行使權(quán)力，認(rèn)真履行義務(wù)，積極參加外聘專家咨詢委員會(huì)相關(guān)工作。目前，本人未從事藥品、醫(yī)療器械、化妝品研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。本人簽字:注：*

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