患者男性，75歲，既往下肢靜脈曲張病史。因升結腸癌行腹腔鏡右半結腸癌根治術，手術順利，術后恢復良好術后第3天，下地上廁所時突然昏迷，呼吸微弱，心跳20次/分，血壓測不出Why？？？！現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期四肺栓塞是一種多發(fā)常見病。大面積肺栓塞導致血液動力學改變的患者中死亡率超過30%，其中約2/3患者于發(fā)病第1小時內死亡。

現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期四概述—流行病學關節(jié)手術后可達５０％～７０％

美國每年有600,000患者因DVT住院治療。

據(jù)估計30%DVT患者發(fā)生癥狀性PE，約10%PE患者死亡。近心端DVT是引起大多數(shù)PE的主要原因，75%因PE死亡的患者緣于股靜脈DVT。

約80%DVT患者無癥狀。約30%有癥狀的DVT患者復發(fā)。通常認為相對良性的腓靜脈DVT患者有20%血栓移至腘靜脈或更近端靜脈。行大手術和術后必須臥床休息的患者和/或行骨科手術的患者有20-50%將形成。

DVT，約50%DVT在術后前24小時內形成。美國每年靜脈潰瘍治療相關費用超過10億美元?，F(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期四定義急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythromboembolism，APTE)栓子靜脈系統(tǒng)（上肢、下肢、盆腔）或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支；肺循環(huán)、呼吸功能和心功能障礙；深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來源現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期四靜脈血栓形成條件血管內皮損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期四1、高凝狀態(tài)：脫水先天繼發(fā)藥物脫水先天繼發(fā)藥物2、血管損傷：外傷藥物感染3、血流緩慢：靜脈回流的三大動力：2動脈的灌注壓力3胸心的負壓1肌肉收縮的推動現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期四VTE:血液在下肢靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙。現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期四對VTE發(fā)病機理的認識現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期四發(fā)生VTE是各種因素

相互混雜

相互影響

相互促進

很少是由單一因素引起現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期四相關因素--年齡年齡是獲得性易栓癥最大的危險因素老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期四相關因素--手術、創(chuàng)傷不采取預防血栓的措施，手術相關的靜脈血栓發(fā)生率可達50％不同類型的手術發(fā)生率有很大差異嚴重創(chuàng)傷靜脈血栓形成的危險性曾經(jīng)高達50％～60％現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期四DVT發(fā)病率項目發(fā)病率（%）婦產科16神經(jīng)外科22普通外科25多發(fā)性創(chuàng)傷50脊髓損傷67～100骨關節(jié)手術40～84中風55心梗24現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期四相關因素--制動在癱瘓、久病和術后臥床、管形石膏、長距離司乘旅行等情況下易發(fā)生靜脈血栓1954年，英國希思羅機場首次報道了長時間飛行與靜脈血栓形成可能有關。研究發(fā)現(xiàn)：飛行距離10000公里的血栓發(fā)生率是飛行距離2500公里50倍現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期四相關因素--惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達3％～18％，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50％的惡性腫瘤患者體內有血栓形成瑞典曾有一項研究顯示，19％的靜脈血栓患者在診斷的同時發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5％的患者在靜脈血栓事件后1年內發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險度為普通人群的4.4倍現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期四相關因素--惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達3％～18％，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50％的惡性腫瘤患者體內有血栓形成瑞典曾有一項研究顯示，19％的靜脈血栓患者在診斷的同時發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5％的患者在靜脈血栓事件后1年內發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險度為普通人群的4.4倍現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期四相關因素--口服避孕藥、激素替代療法口服避孕藥（OCs）使靜脈血栓形成的危險性增加4～8倍。孕激素成份有增加血栓形成的危險。1995年以來，10項以上的研究表明：第三代孕激素地索高諾酮和15-去氧高諾酮比第二代孕激素左炔諾孕酮引起靜脈血栓的危險高2倍?，F(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期四術中及術后24h內DVT危險性最高Nicolaides證實：45%的血栓發(fā)生在術中及術后24h內DVT發(fā)生率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.ARationalApproachtoPrevention.ThromboembolismAetiology.AdvancesinPreventionandManagement.MedicalandTechnicalPublishingCo.Ltd.1975

術后24小時內術后第1~2天術后第3~4天術后第5~6天術后第7~8天術后第9天現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期四危險因素現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期四APTE病理生理學機械阻塞+神經(jīng)體液因素+低氧肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓。右室負荷增加，右心增大，右心衰竭。外周靜脈靜水壓增加，體循環(huán)淤血。右室擴大致室間隔左移，左室功能受損，體循環(huán)低血壓和休克主動脈低血壓+右房壓升高+心肌耗氧增加心肌缺血，心絞痛栓塞部位血流灌注驟然減少，肺泡死腔量增大，通氣/血流比值失調低氧血癥和神經(jīng)體液因素的作用可造成氣管痙攣和氣道阻力的增加栓塞部位肺泡表面活性物質分泌減少，肺順應性下降，毛細血管通透性增加累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液和胸膜痛現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期四APTE臨床表現(xiàn)P2亢進或分裂，頸靜脈怒張，組織水腫。深靜脈形成處肢體腫脹，雙側相差>1cm(分別為髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm處。)。頑固性低心排，心動過速，組織灌注減少（意識障礙、少尿、消化功能障礙等）心絞痛頑固性低氧血癥呼吸窘迫，呼吸頻率增加，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音出現(xiàn)胸腔積液和胸痛煩躁、焦慮、頻死感猝死現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期四診斷現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期四PE臨床可能性評估a:WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDD-dimer.ThrombHaemost2000;83:416–420.b:LeGalG,RighiniM,RoyPM,etal.Predictionofpulmonaryembolisminemergencypatients:therevisedGenevascore.AnnInternMed2006;144:165–171.現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期四Wells’scoreforPEItemsPointsPEorDVT病史+1.5HR>100/min+1.5近期手術或制動+1.5深靜脈血栓征象+3除PE外無法用其他診斷解釋+3咯血+1癌癥+1臨床可能性Low＜2Intermediate 2～5High ≥6Unlikely≤4Likely ＞4現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期四RevisedGenevascoreforPE>65歲+1DVTorPE病史+31月內全麻手術或下肢骨折+2活動性惡性腫瘤(實體

or惡性血液腫瘤)+2單側下肢疼痛+3咯血+2HR75～94bpm+3HR＞95bpm+5觸診下肢深靜脈疼痛或水腫+4Low0～3Intermediate 4～10High ≥11現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期四進行臨床可能性評估時，請明確：現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期四表急性肺栓塞危險分層的主要指標

＿2008ESC急性肺栓塞診斷治療指南臨床指標休克低血壓右心功能不全指標超聲心動圖示右室擴大運動減弱或壓力負荷過重螺旋CT示右室擴大腦利鈉肽(BNP)或N-末端腦利鈉肽(NT-pmBNP)升高右心導管檢查右心壓力增高心肌損傷標志物指標心臟肌鈣蛋白T或I陽性只要存在休克或低血壓，不必證實是否右室功能不全／損傷，即可將患者歸為PE相關的早期死亡高風險一類現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期四臨床可能性評估高度可能D-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽性陰性開始LMWHCTPA診斷PE排除PE現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期四臨床可能性評估高度可能D-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽性陰性開始LMWH胸片異?；蛐姆渭不迹渴欠?，核素掃描不能確定診斷PE排除PECTPA診斷PE排除PE現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期四圖2可疑高危（大面積）肺栓塞的診斷流程圖﹟：經(jīng)食道超聲心電圖對存在右心負荷過重的PE(經(jīng)螺旋CT確診)患者，肺動脈內血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出深部靜脈栓塞(DVT)有助于決策。可疑高危PE急診CTPA※超聲心動圖右心負荷過重）是否否是尋找其他原因無其他檢查供選擇﹟或病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定，有CT設備CT陽性陰性PE特異性治療溶栓或取栓考慮其他原因※：如果患者病情危重，只能進行床旁檢查，不考慮行急診CT現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期四D-二聚體在PE診斷的應用JournalofPostgraduateMedicine,2011:57(2):109-4現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期四Auditperiod1(n=80)Auditperiod2(n=110)PvalueNo.(%)ofpatientsreceivingCTPA61(76))35(32P<0.0001No.(%)ofCTPAspositiveforPTE6(10)8(23)0.039No.(%)ofpatientsreceivingaVQorQscan10(12.5)9(8.2)0.307No.(%)ofVQandQscanspositiveforPTE2(20)0(0)0.477Table3:DiagnosticimagingutilizedandpositiveyieldforPTEEffectonadmissionratesandlengthofstayAuditperiod1(n=80)Auditperiod2(n=110)Pvalue可疑PTE住院天數(shù)3(2～9))35(1～4)P＝0.0036確診PTE住院天數(shù)9.5(5～21)5(5～7)0.201被排除PTE住院天數(shù)3(2～7)1(1～4)0.0007直接從急診科出院人數(shù)Notpossible40（36.3%）正確應用D二聚體可減少診斷性影像學檢查，降低住院率和住院天數(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期四應用D二聚體的注意事項D二聚體截斷值與年齡有關系Age-dependentD-dimercut-offvalueincreasesthenumberofolderpatientsinwhomdeepveinthrombosiscanbesafelyexcludedHaematologica2012[Epubaheadofprint]年齡依賴性D二聚體截斷值（

>50years時，年齡×10μg/L）能夠更好的排除老年患者深靜脈血栓，尤其＞70歲時?，F(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期四CT在APTE診斷中的地位CT肺血管成像（computedtomographypulmonaryangiography，CTPA）是首選影像學檢查；如果CTPA檢查陰性，則無必要選擇其他影像學檢查；相對于CTPA，磁共振肺血管成像并不是合適的選擇。CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2011,17:380–386現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期四CT在APTE診斷中的地位msCTPAprovidesasafesingleradiologicalinvestigationfordiagnosingPEformostpatients,afterriskstratificationandD-dimertesting；RightventricularmeasurementsmaybecalculatedfrommsCTPAdataandprovideprognosticinformationforpatientswithseverePE.Thismayreplacetheneedforechocardiographyinthefuture.EmergencyMedicineAustralasia(2006)18,444–450現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期四CT在APTE診斷中的地位回顧性研究，共納入68例APTE；臨床可能性評估應用Wells’score；所有患者CT檢查時測定CT阻塞指數(shù)。DiagnIntervRadiol2012;18:255–260現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期四CT阻塞指數(shù)截斷值在40%以上時，診斷大塊PTE準確度最高現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期四在低中度組和高度可疑PTE組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在低度和中度可疑PTE組，

CT阻塞指數(shù)無顯著差異性在有和無呼吸困難兩組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在有和無暈厥兩組之間，

CT阻塞指數(shù)有顯著差異性現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期四CT肺阻塞指數(shù)與Wells’score呈正相關現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期四通氣/灌注單光子發(fā)射計算體層攝影（Ventilation/PerfusionSPECT，V/QSPECT）與PTEBajcM,JonsonBIntJMolImaging.2011;2011:682949.現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期四開始3天后右肺大面積,左肺亞段PTE所致通氣灌注缺損肺矢狀面前段最初有缺損，3天后血管再通V/QSPECT操作快捷，輻射劑量低，無禁忌癥，有很高的診斷準確度和較低的漏診率，為治療提供信息，適合隨訪和研究現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期四通氣/灌注單光子發(fā)射計算體層攝影（Ventilation/PerfusionSPECT，V/QSPECT）與PTE現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期四A：V／P平面像示通氣灌注基本正常；B：SPECT／CT斷層融合像示左中肺節(jié)段性放射性灌注缺損，CT圖像基本正常。圖1SPECT／CT融合顯像鑒別V／P顯像法假陰性的病例圖1現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期四A：V／P平面顯像示：通氣像基本正常，灌注像可見兩肺多發(fā)散在的節(jié)段性灌注缺損；B：斷層融合顯像示：右肺灌注缺損區(qū)為栓塞灶所致，而左下肺為心臟壓迫所致。圖2SPECT／CT融合顯像鑒別V／P顯像法假陽性的病例圖2V/QSPECT診斷PE的敏感性、特異性和準確性分別為92.9％、88.2%和91.1％，顯著高于通氣/灌注平面顯像，可作為診斷PE的一種新的常規(guī)檢測方法?，F(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期四APTE的新的標志物-生腱蛋白Tenascin-C,NT-proBNP,andD-dimerlevelswerealsosignificantlyhigherinthePTEgroupthaninthenon-PTEgroup(p<0.001)；Tenascin-CwasfoundtobehighlycorrelatedwithsPAPandNT-proBNPandcorrelatedwithD-dimer;Tenascin-CmaybeapredictorofacutepulmonarythromboembolismCelikA,KocyigitI,CalapkorurB,JAtherosclerThromb2011;18(6):487-93現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期四避免下肢靜脈穿刺進行宣教（鼓勵翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作）術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水踝泵練習物理預防措施—早期康復措施現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期四現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期四

即利用肢體活動或被動裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速使用循序減壓彈力襪間歇充氣加壓裝置物理預防措施現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期四抗凝現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期四普通肝素的用法APTT普通肝素調整劑量＜35s（＜1.2倍正常對照值）靜脈推注80IU/kg，然后iv泵注增加4IU/kg/h35～45s（1.2～1.5倍正常對照值）靜脈推注40IU/kg，然后iv泵注增加2IU/kg/h46～70s（1.5～2.3倍正常對照值）無需調整劑量71～90s（2.3～3.0倍正常對照值）iv泵注減少2IU/kg/h＞90s（＞3倍正常值）停藥1h，然后減少3IU/kg/h注：1.應用肝素3～5日、7～10日和第14日，應復查血小板計數(shù)；

2.血小板迅速或持續(xù)降低超過50%,或低于100×109。現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期四溶栓治療現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期四現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期四溶栓時機在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內行溶栓治療仍有一定作用?，F(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期四溶栓治療過程中注意事項溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期四溶栓療效觀察指標癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。荊志成,鄧可武.急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學雜志,2004;84(22):1932-1934.現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期四療效評價標準1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個或缺損肺面積縮小75%。3)好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50%。4)無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6)死亡?，F(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期四特殊情況溶栓治療