六胰島素的發(fā)展歷程與治療理念內(nèi)容糖尿病治療的困境中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)胰島素使用的現(xiàn)狀胰島素治療的根本策略人群界定時(shí)機(jī)斷定方案解析2021/1/122中國(guó)人的糖尿病患病率2021/1/1233.21%4.5%*9.7%*≥20中國(guó)糖尿病患病率快速飆升,NJ;362:1090-101.2021/1/12401020304050百分比(%)1c<7%1c≤6.5%2006年1998年中國(guó)糖尿病1c達(dá)標(biāo)率雖有所上升

但仍不容樂(lè)觀C,.;25(1):39-458.7%平均1c值：7.6%2021/1/1252006T2全球基線數(shù)據(jù)2007年壁報(bào)交流2007年壁報(bào)交流糖尿病臨床管理之全球性調(diào)查2021/1/126糖尿病治療的困境高患病率低診斷率低治療率低達(dá)標(biāo)率如何走出困境2021/1/127治療理念及治療方案的調(diào)整可能是血糖

控制得以改善的方法之一C,.;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服藥口服藥+胰島素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰島素2021/1/128內(nèi)容糖尿病治療的困境中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)胰島素使用的現(xiàn)狀胰島素治療的根本策略人群界定時(shí)機(jī)斷定方案解析2021/1/129與高加索人種相比，亞洲人群：更低、患病率更高、腰圍相似、內(nèi)臟性脂肪更多DM2021/1/1210東西方人種β細(xì)胞功能情況目的：評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能及胰島素敏感性在非糖尿病絕經(jīng)期前不同種族女性間的差異?！卜俏靼嘌酪岚兹恕⒎且?、華裔、日裔、非墨西哥拉美裔〕。人群要求：年齡42-52女性，無(wú)子宮、卵巢摘除病史，近期未使用雌激素或影響雌激素藥物，挑選前3月存在正常月經(jīng)周期。入組時(shí)3302人，有糖尿病病史或缺乏主要變量指標(biāo)〔胰島素、血糖、腰圍、或〕的排除。最后總共2789名女性進(jìn)入評(píng)價(jià)研究〔1359非西班牙裔白人，746非洲裔，219非墨西哥拉美裔，210華裔，255日裔〕。2021/1/1211é..2004;27(2):354-361.校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素東方人種β細(xì)胞功能低于西方人種Non-hispanicWhites2021/1/1212,Y:52:268613020406080100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT—白種人IGT—白種人NGT—日本人IGT—日本人日本正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時(shí)相減退更為嚴(yán)重亞洲人群早時(shí)相胰島素分泌受損較白種人更為明顯2021/1/1213目的明確中國(guó)2型糖尿病早期的發(fā)病機(jī)制方法2975，以分為、、胰島素敏感性指標(biāo):、胰島素分泌量指標(biāo):(300)/(300)中國(guó)研究;25:144–1492021/1/1214中國(guó)糖尿病前期患者，

糖調(diào)節(jié)受損及主要機(jī)制為胰島素分泌減少;25:144–149糖尿病早期，胰島素敏感性降低不明顯?P<0.05,??P<0.05,???P<0.052021/1/1215結(jié)果提示隨著患者血糖調(diào)節(jié)功能異常的加劇，胰島素的分泌量呈進(jìn)展性降低。即糖尿病早期發(fā)生糖調(diào)節(jié)受損及主要機(jī)制為胰島素分泌減少。2021/1/12162型糖尿病的臨床表現(xiàn)東西方也存在差異

國(guó)外單純空腹高血糖多見(jiàn)A.,57:1638–1644.171380例來(lái)自研究中的新診斷糖尿病患者，根據(jù)分為單純空腹高血糖的新診斷糖尿病患者〔〕:43%單純餐后高血糖的新診斷糖尿病患者〔2h〕:25%及同時(shí)空腹及餐后高血糖的新診斷及老糖尿病患者〔〕:32%2021/1/1217單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖J,2007;50(2):286.2002年~2004年間隨訪2666例年齡在20~94歲的上海市居民2004年上海調(diào)查數(shù)據(jù):

88%患者存在餐后高血糖2021/1/1218中國(guó)糖尿病防治指南

基于中國(guó)2型糖尿病患者的特點(diǎn)盡早使用胰島素，保護(hù)β細(xì)胞，補(bǔ)充體內(nèi)胰島素需求同時(shí)控制空腹及餐后血糖，以實(shí)現(xiàn)血糖的全面達(dá)標(biāo)應(yīng)該在補(bǔ)充根底胰島素的同時(shí)，積極補(bǔ)充餐時(shí)胰島素需求，恢復(fù)早時(shí)相分泌2021/1/1219內(nèi)容糖尿病治療的困境中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)胰島素使用的現(xiàn)狀胰島素治療的根本策略人群界定時(shí)機(jī)斷定方案解析2021/1/1220胰島素最傳統(tǒng)最有臨床經(jīng)歷和最有效的降糖藥物臨床上習(xí)慣將胰島素作為最終的治療措施這實(shí)際上是放棄了控制血糖最有效的武器胰島素的為難與無(wú)奈2021/1/1221各國(guó)均存在大量口服藥治療為主血糖不達(dá)標(biāo)患者66.9%66.9%的患者仍單純以口服藥物32.7%僅有32.7%的患者血糖達(dá)標(biāo)〔1c<7%〕研究:國(guó)際糖尿病治療理論研究〔〕是在非洲、亞洲、東歐、中東和拉丁美洲的27個(gè)國(guó)家進(jìn)展的一項(xiàng)國(guó)際性多中心觀察性研究。本報(bào)告為在橫斷面研究第二階段〔第2年〕中，在8個(gè)國(guó)家搜集到的2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)。2021/1/1222中國(guó)糖尿病患者中僅37%采用胰島素治療1C<6.5%的患者比例僅僅為11.5%63%37%11.5%口服藥治療比例僅11.5%的患者1C<6.5%中國(guó)患者同樣胰島素治療少血糖達(dá)標(biāo)比例低潘長(zhǎng)玉.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè),2005,25:174-178胰島素治療比例2021/1/122376981Ｃ(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥結(jié)合治療口服降糖藥+

根底胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程口服降糖藥+

每日屢次胰島素注射傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲.J2000;7:625–631.>10年2021/1/1224內(nèi)容糖尿病治療的困境中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)胰島素使用的現(xiàn)狀胰島素治療的根本策略人群界定時(shí)機(jī)斷定方案解析2021/1/1225按糖尿病分型需用胰島素治療者1型糖尿病全部需用胰島素2型糖尿病部分需用胰島素特殊類型糖尿病全部需用胰島素妊娠期糖尿病全部需用胰島素2021/1/1226中國(guó)2型糖尿病防治指南2007

胰島素的起始治療2型糖尿病患者在生活方式和結(jié)合治療的根底上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開(kāi)場(chǎng)參加胰島素的結(jié)合治療最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(1c)仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開(kāi)場(chǎng)啟動(dòng)胰島素治療。2021/1/1227中國(guó)2型糖尿病防治指南2007

胰島素的起始治療對(duì)新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療2021/1/1228新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2007

特殊情況下胰島素的應(yīng)用2021/1/1229中國(guó)糖尿病防治指南〔討論稿〕：兩種口服藥結(jié)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次根底胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素?？刹捎貌蜁r(shí)+根底胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)展胰島素強(qiáng)化治療2021/1/1230內(nèi)容糖尿病治療的困境胰島素使用的現(xiàn)狀胰島素制劑的開(kāi)展歷程胰島素治療的根本策略人群界定時(shí)機(jī)斷定方案解析2021/1/1231細(xì)胞功能在診斷糖尿病前已經(jīng)開(kāi)場(chǎng)減退=..1998;40()2125.診斷年數(shù)1009080706050403020100 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 3 6 9-細(xì)胞功能%數(shù)據(jù)來(lái)源：糖尿病前期〔〕糖尿病存在高血糖的危險(xiǎn)因素2021/1/1232早期胰島素強(qiáng)化治療長(zhǎng)期緩解率更高.;371:1753–1760停藥后時(shí)間〔天〕緩解率〔%〕<6.1，<8.0后繼續(xù)治療2周后停藥2021/1/1233傳統(tǒng)的糖尿病治療流程面臨挑戰(zhàn)飲食及生活形態(tài)改變單一口服藥口服藥聯(lián)合治療口服藥劑量最大化口服藥+胰島素胰島素漸進(jìn)式治療2021/1/1234未經(jīng)治療的初診2型糖尿病在任何1c水準(zhǔn)，都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針對(duì)空腹和餐后高血糖的治療措施。

2021/1/1235血糖控制目的：A1C≤6.5%餐前血糖<6.0<7.8評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)

調(diào)整治療方案(2-3月)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)假如未到達(dá)1c≤6.5%的目的加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或聯(lián)合治療包括GLP-1干預(yù)開(kāi)場(chǎng)藥物治療首選二甲雙胍噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑4抑制劑次選格列奈類磺脲〔低劑量〕餐時(shí)胰島素對(duì)于A1c6-7%的初診患者，首次提出餐時(shí)胰島素為備選治療方案之一。A1c:6-7%26013.32007未經(jīng)治療的初診2型糖尿病2021/1/1236干預(yù)調(diào)整治療方案(2-3月)假如未到達(dá)1c≤6.5%的目的評(píng)估是否達(dá)標(biāo)以為目的監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或結(jié)合治療包括餐時(shí)胰島素腸促胰島素類擬物或胰淀素類似物結(jié)合治療二甲雙胍格列奈類4抑制劑根底胰島素類似物次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素其他結(jié)合治療A1C8-9%以為目的監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或結(jié)合治療包括腸促胰島素類似物結(jié)合、和/或二甲雙胍結(jié)合治療二甲雙胍格列奈類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮磺脲4抑制劑次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素根底胰島素類似物A1C7-8%.2007;13:260-268:以為目的監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)強(qiáng)化生活方式干預(yù)開(kāi)場(chǎng)或強(qiáng)化胰島素治療或加用腸促胰島素類似物結(jié)合治療二甲雙胍格列奈類根底胰島素類似物次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素其他結(jié)合治療A1c9-10%對(duì)于A1c7-10%的初診患者，胰島素補(bǔ)充或替代治療為備選治療方案之一。未經(jīng)治療的初診2型糖尿病2021/1/1237已經(jīng)治療的2型糖尿病

2021/1/1238口服藥物結(jié)合使用最大劑量，而1c仍在6.58.5%，則加用胰島素治療1c>8.5%，考慮開(kāi)場(chǎng)胰島素強(qiáng)化治療已經(jīng)治療的2型糖尿病..13(3)260.2007.2021/1/1239

共識(shí)

立即啟動(dòng)胰島素治療的指征等大于10%存在酮癥或酮癥酸中毒有口渴、多尿、體重下降的病癥武曉泓，劉超.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27〔15〕：1174.2021/1/1240內(nèi)容糖尿病治療的困境胰島素使用的現(xiàn)狀胰島素制劑的開(kāi)展歷程胰島素治療的根本策略人群界定時(shí)機(jī)斷定方案解析2021/1/1241胰島素家族時(shí)間〔小時(shí)〕相對(duì)胰島素作用正規(guī)胰島素，6-10h〔中效低精蛋白鋅胰島素〕,10-20h門冬、賴脯、賴谷胰島素〔短效／速效〕，4-6h甘精胰島素,地特胰島素246810121416182022240長(zhǎng)效胰島素，16-20hM..2000;49:2142-2148.2021/1/1242胰島素的作用時(shí)間胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（）15-602-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-151-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-151-1.5h4-5中效胰島素（）2.5-3h5-7h13-16h長(zhǎng)效胰島素（）3-4h8-10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（3070/30）預(yù)混胰島素（50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10-201-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)151.5-3h16-24h2021/1/1243胰島素應(yīng)用方法利弊何時(shí)運(yùn)用基礎(chǔ)胰島素睡前簡(jiǎn)單安全一次注射主要降低空腹血糖需要繼續(xù)口服藥物藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)差患者拒絕多次注射胰島素初始治療單純空腹血糖升高預(yù)混人胰島素或預(yù)混類似物簡(jiǎn)單兩次注射全面控制血糖缺少靈活(預(yù)混)夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)很少按生理模式胰島素初始治療患者不接受大于2次注射中午注射有困難空腹餐后血糖升高預(yù)混類似物比兩次注射更好地降低1c及一天三次注射應(yīng)用預(yù)混胰島素有餐后血糖高及低血糖發(fā)生，1c控制不佳，拒絕三次以上注射多次胰島素注射餐前短效，睡前基礎(chǔ)胰島素靈活(時(shí)間和劑量）強(qiáng)化接近生理模式一天四次注射應(yīng)用其他治療不能控制注射時(shí)間飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律口服藥物和預(yù)混胰島素治療失敗不同胰島素治療方案的利弊解析2021/1/1244胰島素起始方案的選擇：根底胰島素為二線治療的藥物之一，“最有效〞：根底胰島素每日一次每日兩次預(yù)混胰島素：尤其當(dāng)1c程度較高時(shí)每日屢次注射：其他方案控制不佳或需用餐靈敏時(shí)：有多種備選方案，包括根底、餐時(shí)、預(yù)混胰島素等A1C在6-7%時(shí)，傾向選擇餐時(shí)胰島素胰島素類似物作為胰島素治療的首選2021/1/1245*P值均＜0.05僅補(bǔ)充根底胰島素不能維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)E.,.998開(kāi)場(chǎng)預(yù)混胰島素治療一年后,會(huì)有比使用根底胰島素治療超過(guò)30%的患者維持這一治療方案2021/1/1246每日胰島素劑量

(±)():25=25%75%..,..2004;26:2034-2044.0.570.37?組間比較32-周穿插基線(71)終點(diǎn)(71)自基線變化值(67)-20246810甘精二甲雙胍25二甲雙胍8.7%7.8%-0.9%8.7%7.4%-1.3%**平均1c(%)未使用胰島素人群，預(yù)混胰島素類似物組1C下降更明顯2021/1/124725=25%75%..,..2005;22:374-381.0.420.20.360.18*每日胰島素劑量(±)():8.5%8.5%8.1%7.5%-1