重癥社區(qū)獲得性肺炎(SevereCommunity-AcquiredPneumonia,SCAP

)精選課件CAP定義在社區(qū)環(huán)境（醫(yī)院外）中罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。精選課件CAP診斷CAP診斷依據(jù)

1.新進(jìn)出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。

4.WBC>10×109/L或4×109/L，伴有或不伴細(xì)胞核左移。

5.胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。有1~4中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。精選課件SCAP的定義SCAP的定義目前尚存爭(zhēng)議,沒(méi)有確切定義及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),通常指需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療的肺炎。需要在ICU治療的肺炎，包括肺炎病人需要：通氣支持---嚴(yán)重的呼吸窘迫、持續(xù)低氧血癥、急性呼吸衰竭等；循環(huán)支持---血液動(dòng)力學(xué)障礙；需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療---膿毒癥、其他器官功能障礙

。

精選課件流行病學(xué)資料不多，在所有CAP住院患者中,估計(jì)5%

～10%需入住ICU。CAP患者的病死率:普通病房為10%,SCAP為20%～50%。

SCAP的主要死亡原因是頑固性低氧血癥、頑固性休克和多器官功能衰竭。精選課件SCAP的基礎(chǔ)疾病SCAP的基礎(chǔ)疾病COPD最常見(jiàn)，約占1/3～1/2;酗酒者；糖尿??；惡性腫瘤；慢性肝臟疾病；慢性腎功能衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；免疫功能低下。約1/3的SCAP病人既往是健康的精選課件常用的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)

肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng)意識(shí)、尿素、呼吸率和血壓評(píng)分（CURB）CURB-65評(píng)分系統(tǒng)臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)其他……精選課件PSI評(píng)分患者特征得分年齡男性年齡-10女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35℃或高于40℃+15心率≥125次/分+10PSI評(píng)分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或SpO2<90% +10胸膜滲出液+10肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)FineMJ

etal.TheNewEnglandJournalofMedicine1997(January23);336:243-250精選課件PSI評(píng)分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)PneumoniaSeverityIndex(PSI)評(píng)分系統(tǒng)PSI分級(jí)I和II級(jí)的患者：門(mén)診治療PSI分級(jí)III級(jí)需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級(jí)IV和V必須住院治療該評(píng)分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)評(píng)分系統(tǒng)包含20個(gè)變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限PSI積分精選課件CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：治療場(chǎng)所：C-意識(shí)障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲確診的CAP患者CURB-65評(píng)分=0-1CURB-65評(píng)分=2CURB-65評(píng)分評(píng)分=3-5門(mén)診治療住院治療考慮重癥肺炎入院治療CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)應(yīng)考慮入住ICU治療場(chǎng)所：治療場(chǎng)所：CURB-65評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)CAP治療場(chǎng)所LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82精選課件CURB-65評(píng)分系統(tǒng)上述指標(biāo)每項(xiàng)1分該評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)0-1分：門(mén)診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.精選課件臨床常用評(píng)估患者病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門(mén)診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行1、FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2、NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.3、LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)社區(qū)醫(yī)院或門(mén)急診醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施精選課件精選課件聯(lián)合PSI與CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限性PSI與CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門(mén)診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預(yù)測(cè)患者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差。導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療。降低患者的生活質(zhì)量并使患者的治療周期延長(zhǎng)。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2008;47:375-84精選課件新的臨床評(píng)估方法——SMART-COPS SystolicBP收縮壓<90mmHg

2分M MultilobarX線(xiàn)檢查示多肺葉受累 1分A Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T Tachycardia心動(dòng)過(guò)速≥125次/分 1分C Confusion意識(shí)障礙(新發(fā)) 1分O Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P 動(dòng)脈血pH<7.35 2分澳大利亞CAP治療組(ACAP)根據(jù)一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果提出了一個(gè)新的評(píng)價(jià)方法——SMART-COPPatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84精選課件0–2分：低危3–4分：中危5–6分：高?！?分：極高危最高分為11分PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84需要IRVS百分比(%)SMART-COP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)SMART-COP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與PSI和CURB-65相比，SMART-COP標(biāo)準(zhǔn)可能對(duì)判斷重癥CAP患者更具臨床應(yīng)用價(jià)值根據(jù)SMART-COP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷接受IRVS的患者30天死亡率僅為5.7%精選課件SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中一項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎意識(shí)障礙；呼吸頻率>30次/min；PaO2<60mmHg，PaO2/FIO2<300，需行機(jī)械通氣治療；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；并發(fā)膿毒性休克；X線(xiàn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴(kuò)大>50%；少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655精選課件IDSA/ATS2007年SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn):⑴有創(chuàng)性機(jī)械通氣;⑵需使用血管升壓類(lèi)藥物的感染性休克。

次要標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)PaO2/FiO2≤250;(3)多肺葉浸潤(rùn);(4)意識(shí)模糊/定向障礙;(5)尿毒血癥(BUN≥20mg/dl);(6)白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L);(7)血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L);(8)低體溫(深部體溫<36℃);(9)低血壓(低血容量性休克),須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)以上的就可診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎，需要直接收入ICU或高級(jí)監(jiān)護(hù)病房。。MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007,44:S27-S44.精選課件2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南

具有下述一項(xiàng)或以上提示SCAP≥2次收縮壓<90mmHg；嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO2/FIO2<250）；胸片提示炎癥累及>2個(gè)肺葉（多葉受累）；需進(jìn)行機(jī)械通氣；血管加壓藥治療>4h（感染性休克）。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.精選課件CURB-65評(píng)分系統(tǒng)意識(shí)障礙（Confusion）：(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙)腎功能不全（Uremia）

：(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速（Respiratoryrate）：(>30次/分)低血壓（lowBloodpressure）

：(SBP<90mmHg,DBP<60mmHg)高齡

（

65yearsorgreater）：(>65歲)下述指標(biāo)每項(xiàng)1分，該評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.CRB-65因其簡(jiǎn)單而成為最實(shí)用的客觀危險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，驗(yàn)證是否需要住院——這一臨床判斷。

對(duì)于符合≥1項(xiàng)CRB-65標(biāo)準(zhǔn)（但年齡≥65是唯一必須滿(mǎn)足的標(biāo)準(zhǔn)），應(yīng)認(rèn)真考慮入院治療[A3]。精選課件2007年IDSA/ATSCAP診治指南CURB-65評(píng)分直接與CAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著評(píng)分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設(shè)置簡(jiǎn)單，在急診等地應(yīng)用便捷，應(yīng)得到更為廣泛采用PSI評(píng)分較多關(guān)注患者合并癥，與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)臨床研究表明，PSI評(píng)分I～I(xiàn)II級(jí)患者死亡率無(wú)顯著差異，而對(duì)于IV、V級(jí)患者，其死亡率也不及CURB-65評(píng)分中IV、V級(jí)的患者，顯示PSI評(píng)分系統(tǒng)不能很準(zhǔn)確區(qū)分患者的病情條目復(fù)雜，耗時(shí)較多，不適用于門(mén)、急診及社區(qū)等機(jī)構(gòu)推薦聯(lián)合使用PSI和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)CAP的嚴(yán)重程度。

精選課件聯(lián)合PSI與CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限性PSI與CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門(mén)診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預(yù)測(cè)患者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差。導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療。降低患者的生活質(zhì)量并使患者的治療周期延長(zhǎng)。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2008;47:375-84精選課件病原學(xué)檢查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)；支氣管鏡防污染標(biāo)本毛刷（PSB）和支氣管肺泡灌洗（BAL）以及氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)；胸液培養(yǎng)；肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團(tuán)菌尿抗原；核酸檢測(cè)；經(jīng)胸壁針吸活檢；精選課件IDSA/ATS：擴(kuò)展病原學(xué)診斷試驗(yàn)的臨床指征指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌(Lp)UAT肺鏈(Sp)UAT其他入住ICU×××××a門(mén)診抗菌治療無(wú)效×××空洞浸潤(rùn)×××b白細(xì)胞減少××酗酒××××慢性重癥肝病××重癥阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病××無(wú)脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a氣管吸引物或BALFb真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)c按暴露情況選擇d軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基精選課件目前CAP常用檢測(cè)手段

檢測(cè)手段特點(diǎn)培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測(cè)更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測(cè)用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測(cè)已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測(cè)對(duì)非典型病原體早期診斷具有重要意義對(duì)重癥患者的尿抗原檢測(cè)可檢測(cè)肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測(cè)用于檢測(cè)患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型精選課件2011年ERS/ESCMID社區(qū)獲得性肺炎病原體

檢測(cè)方法的更新檢測(cè)方法2011年歐洲指南建議血培養(yǎng)所有需入院的CAP患者都應(yīng)完成兩組血培養(yǎng)痰涂片（革蘭染色）CAP患者采集到膿痰標(biāo)本后應(yīng)立刻送檢。主要細(xì)菌形態(tài)有助于推測(cè)細(xì)菌種類(lèi)、對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行解釋。痰培養(yǎng)在正確操作流程下進(jìn)行膿痰標(biāo)本培養(yǎng)。結(jié)合痰涂片結(jié)果，鑒別細(xì)菌種類(lèi)，進(jìn)行抗生素敏感性試驗(yàn)。肺炎鏈球菌免疫層析尿抗原所有因病情嚴(yán)重而入院治療的患者進(jìn)行肺炎鏈球菌免疫層析尿抗原試驗(yàn)、嗜肺性軍團(tuán)桿菌血清1型尿抗原檢測(cè)。經(jīng)胸壁針吸活檢只有在個(gè)體化基礎(chǔ)上，對(duì)部分有局部浸潤(rùn)、且創(chuàng)傷較小措施無(wú)法確診的嚴(yán)重患者。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.精選課件SCAP的常見(jiàn)病原學(xué)肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血桿菌其他：支原體、衣原體、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒、厭氧菌等近年來(lái),金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見(jiàn)軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見(jiàn)的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8.

ClinInfectDis.2007,;44(Suppl):S27-72.

精選課件CA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營(yíng)免疫功能低下某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾吸毒GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險(xiǎn)因素HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長(zhǎng)期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道外營(yíng)養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類(lèi)/氨基糖苷類(lèi)/頭孢菌素類(lèi)）精選課件CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素病原體耐藥肺炎鏈球菌腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌軍團(tuán)菌屬易患因素·年齡<65歲·3月內(nèi)用過(guò)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素·酗酒·存在多種臨床合并癥·免疫抑制性疾病·居住養(yǎng)老院·心肺基礎(chǔ)疾病·存在多種臨床合并癥·近期適用過(guò)抗生素治療·結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊腫）·長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素·過(guò)去1月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d·營(yíng)養(yǎng)不良·中性粒細(xì)胞減少、缺乏·吸煙·細(xì)胞免疫缺陷（如器官移植）·肝、腎功能衰竭·糖尿病·惡性腫瘤精選課件MRSA的危險(xiǎn)因素社區(qū)獲得性MRSA感染的危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)豈RSA檢出率高

MRSA感染或定植病史密切接觸MRSA感染患者不健康生活方式、吸毒群聚/監(jiān)獄、軍營(yíng)生活環(huán)境免疫功能低下某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾精選課件SCAP的治療推薦根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的經(jīng)驗(yàn)性治療重癥CAP應(yīng)聯(lián)合用藥，同時(shí)應(yīng)注意某些特殊感染的罹患誘因目前研究發(fā)現(xiàn)，CAP多是混合感染，不推薦針對(duì)某單一病原體進(jìn)行治療防止細(xì)菌藥物耐藥發(fā)生，當(dāng)存在多種選擇時(shí)，推薦使用最強(qiáng)抗生素組合治療開(kāi)始的時(shí)間與患者預(yù)后相關(guān)，過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短都有不利影響抗生素治療應(yīng)在明確診斷、充分分析病情嚴(yán)重程度等后及時(shí)開(kāi)始對(duì)于住院患者，推薦在急診室立即開(kāi)始治療CAP精選課件關(guān)于“降階梯治療策略”(de-escalationtherapy

strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragonafrategy)

初始治療時(shí)抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委?，均?huì)增加死亡的危險(xiǎn)性。短程廣譜強(qiáng)效抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并使用足夠的劑量，以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能。一旦獲得了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗生素?fù)Q為針對(duì)性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫(yī)院內(nèi)資源，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。精選課件起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開(kāi)始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.采用起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開(kāi)始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。SCAP的抗菌治療SCAP是嚴(yán)重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能有效覆蓋所有可能的病原體，一旦確立SCAP診斷，應(yīng)當(dāng)在住院1小時(shí)內(nèi)選擇廣譜而強(qiáng)有力的抗生素治療方案；病情穩(wěn)定后進(jìn)行針對(duì)性治療或降階梯治療。對(duì)從急診收入的病人，抗菌治療應(yīng)在急診室就開(kāi)始進(jìn)行；推薦聯(lián)合治療方案；確定病原體后，根據(jù)治療反應(yīng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性治療。精選課件SCAP的抗菌素治療ICU住院患者

β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物+阿奇霉素或氟喹諾酮（青霉素過(guò)敏者，推薦呼吸氟喹諾酮類(lèi)和氨曲南）針對(duì)假單胞菌屬感染，使用同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或美羅培南）+環(huán)丙或左氧；或+氨基糖甙類(lèi)+阿奇霉素；或+氨基糖甙類(lèi)+抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類(lèi)（對(duì)青霉素過(guò)敏患者，用氨曲南替代β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物）對(duì)社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺精選課件IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（包括頭孢噻肟、頭孢曲松、或氨芐青霉素/舒巴坦）+

阿奇霉素或

氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者推薦使用氟喹諾酮和氨曲南。）無(wú)銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素精選課件IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療考慮銅綠假單胞菌屬感染抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）+

環(huán)丙沙星或左氧氟沙星抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物+

氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素

抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物+

氨基糖苷類(lèi)和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者可用氨曲南代替β-內(nèi)酰胺類(lèi)）考慮社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺精選課件2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治

指南推薦建議嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者治療方案選擇無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)a或莫西沙星或左氧氟沙星±非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b或半合成青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)抗生素（首選美羅培南，可能情況下最高劑量6g，3·2，輸注3h）

+

環(huán)丙沙星c或

+

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)a+氨基糖甙類(lèi)（慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星）WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.a新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物中首選琥乙紅霉素。b曾使用頭孢他定+青霉素G聯(lián)合方案，以覆蓋肺炎鏈球菌。c如進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可左氧氟沙星750mg/24h或500mgb.i.d.方案二選一，也可覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌[301,305–315]。

精選課件特定病原體治療

病原體推薦治療方案高度耐藥肺炎鏈球菌

左氧氟沙星、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代頭孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA萬(wàn)古霉素、替考拉寧±利福平、利奈唑胺（如過(guò)敏，克林霉素）氨芐青霉素耐藥流感嗜血桿氨芐西林+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、左氧氟沙星、莫西沙星軍團(tuán)桿菌屬左氧氟沙星、莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（首選阿齊霉素）±利福平WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.精選課件國(guó)家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）

對(duì)重癥CAP患者抗菌藥物選擇的建議應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)選用廣譜而強(qiáng)有力的抗菌藥物療程：一般為7-14天如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀改善、胃腸功能正常，能口服藥物的，可改為口服藥治療精選課件無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌等推薦抗生素：左氧氟沙星或莫西沙星β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐青霉素/舒巴坦、厄他培南）+