兒科疾病診治原則液體療法教學(xué)要求一、了解小兒液體平衡特點(diǎn)。二、熟悉液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液及臨床應(yīng)用。三、掌握水與電解質(zhì)平衡失調(diào)的臨床表現(xiàn)。

四、掌握小兒液體療法，制定具體方案。

2020/11/32小兒液體平衡的特點(diǎn)

體液是人體的重要組成部分，它廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，是保證生命健康的必要條件。水溶質(zhì)：非電解質(zhì)（不能解離的溶質(zhì)）如尿素、氨基酸、葡萄糖；電解質(zhì)（能解離的溶質(zhì)）陽(yáng)離子：Na+、k+、Ca２＋Ｍg２＋陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：k+78%細(xì)胞外液（血漿、間質(zhì)液）：Na+90%對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓起主要作用

＊體液＊體液2020/11/33一、年齡越小，體液總量相對(duì)越多，以間質(zhì)液為多。

不同年齡的體液分布（占體重的%）

總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡血漿間質(zhì)液

足月新生78637351歲

70525402-14歲6552040成人55-60510-1540-45

2020/11/34

二、水代謝旺盛１.年齡越小，需水量越多。小兒每日需水量與熱量消耗成正比２.年齡越小，水的出入量越多。嬰兒水交換率（1/2）較成人（1/7）快3～4倍３.年齡越小，消化道內(nèi)液體交換越快。＊嬰兒每日分泌的消化液占血漿容量的1～2倍＊細(xì)胞外液的2/3經(jīng)消化道交換４.不顯性失水量是成人的2倍。2020/11/35三、體液調(diào)節(jié)功能不成熟１.新生兒腎臟排泄氯、磷酸鹽、氫離子和產(chǎn)氨能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3-較低，較易發(fā)生酸中毒。２.嬰幼兒腎臟的濃縮功能差，易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。2020/11/36水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水低鉀血癥代謝性酸中毒低鈣、低鎂血癥2020/11/37脫水定義：脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除失水外，同時(shí)還丟失鈉、鉀和其他電解質(zhì)。臨床上，不能用單純補(bǔ)水來(lái)糾正脫水，還必需補(bǔ)充電解質(zhì)。2020/11/38脫水

1.脫水程度：

輕度脫水（體重減少3～5%或30-50ml/kg體液減少）中度脫水（體重減少5～10%或50-100ml/kg）重度脫水（體重減少10%以上或100-120ml/kg）2020/11/39脫水程度判定標(biāo)準(zhǔn)：前囟、眼窩凹陷程度皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量2020/11/3102020/11/311皮膚彈性下降2020/11/312

脫水的癥狀和體征

輕度（體重的5%）中度（體重的5%）重度（體重的5%）

心率增快無(wú)有有脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜濕潤(rùn)干燥非常干燥眼淚有有或無(wú)無(wú)呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿無(wú)尿或嚴(yán)重少尿2020/11/313

2020/11/314脫水

2.脫水性質(zhì)：低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2020/11/315

脫水性質(zhì)

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后；水、Na+等比例丟失，血Na+130～150mmol/L；

特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。

12020/11/316

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉

腹瀉時(shí)補(bǔ)充過(guò)多的非電解質(zhì)溶液失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克。22020/11/317細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿2020/11/318高滲性脫水：HypertonicDehydration

病程較短，嘔吐腹瀉伴高熱輸入過(guò)多等滲、高滲性液體失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕。32020/11/319細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

*細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；*神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓。

2020/11/320脫水性質(zhì)的估計(jì)

性質(zhì)血鈉濃度（mmol/L）病史精神狀況發(fā)熱口渴尿量皮膚彈性膝腱反射高滲

失水>失鈉

>150急，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好，輸鹽過(guò)多興奮不安明顯減少正常亢進(jìn)低滲

失水＜失鈉＜130慢，營(yíng)養(yǎng)不良，輸糖多嗜睡無(wú)力不明顯正?；蚵陨俨钊醯葷B

水、鈉成比例失130-150急性腹瀉、嘔吐史，胃腸引流術(shù)正?；蚴人捎锌蔁o(wú)少略差無(wú)改變2020/11/321水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水低鉀血癥代謝性酸中毒低鈣、低鎂血癥2020/11/322

低鉀血癥

血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）1.原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進(jìn)食少，入量不足；腎臟排出過(guò)多；鉀在體內(nèi)分布異常；各種原因的堿中毒。

2020/11/323低鉀血癥2.臨床特點(diǎn)：

（1）神經(jīng)肌肉（興奮性降低）：腱反射減弱或消失，呼吸變淺或呼吸麻痹；腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失。（2）心血管：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、心力衰竭；心電圖改變-T波低平，出現(xiàn)U波，Q-T間期延長(zhǎng)，ST段下降；（3）腎損害：腎濃縮功能下降，多尿，堿中毒長(zhǎng)期低鉀-腎單位硬化、間質(zhì)纖維化生長(zhǎng)激素分泌減少

2020/11/324補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥2020/11/325低鉀血癥3.治療補(bǔ)鉀:補(bǔ)氯化鉀

輕度低鉀血癥：口服補(bǔ)鉀200～300mg/（kg·d）

10%KCl2～3ml/（kg·d）嚴(yán)重低鉀血癥：靜脈補(bǔ)鉀100～300mg/（kg·d）

10%KCl1～3ml/kg.d2020/11/326＊補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或來(lái)診前6小時(shí)曾排過(guò)尿；補(bǔ)鉀濃度0.2%（<0.3%

）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于8小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：4～6天

2020/11/327水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水低鉀血癥代謝性酸中毒低鈣、低鎂血癥2020/11/328

代謝性酸中毒

1.原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液；進(jìn)食少，能量不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積；脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。2020/11/329代謝性酸中毒

PH＜7.35酸中毒PH>7.45堿中毒

2.代謝性酸中毒分度

分度HCO3-mmol/L

正常22-27輕度13-18中度9-13重度﹤9

2020/11/3303.臨床特點(diǎn)輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快。重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷；呼吸深快，呼氣涼；呼出氣有酮味；口唇櫻紅；惡心，嘔吐。代謝性酸中毒2020/11/331代謝性酸中毒

4.治療

PH＜7.305%碳酸氫鈉(ml)=剩余堿（BE）負(fù)值×0.5×體重（kg）5%碳酸氫鈉(ml)=（22-測(cè)得HCO3-）

mmol/L×0.5×體重（kg）未知檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，5%碳酸氫鈉3-5ml/kg補(bǔ)充*稀釋成1.4%溶液輸入*先給計(jì)算量1／2，靜滴4h后復(fù)查血?dú)夥治觥?020/11/332水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣、低鎂血癥2020/11/333低鈣、低鎂血癥

低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L正常血清Ca++2.2～2.7mmol/L低鎂血癥：Mg++﹤0.6mmol/L正常Mg++0.8～1.2mmol/L

原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒2020/11/334低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多2020/11/335低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補(bǔ)液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。2020/11/336低鈣、低鎂血癥

治療：出現(xiàn)抽搐：

10%葡萄糖酸鈣（1-2ml/kg次）+25%葡萄糖10ml靜脈注射最大量不超過(guò)10ml抽搐無(wú)好轉(zhuǎn)：25%硫酸鎂0.1ml/kg次深部肌肉注射

Q6h注意：心率：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！2020/11/337滲透：指當(dāng)半透膜兩側(cè)的溶液濃度不同時(shí)，水會(huì)從低濃度一方向高濃度一方移動(dòng)，直至兩側(cè)濃度相等為止（物理學(xué)概念）。

滲透壓：是指溶液吸水的能力，其大小與溶液的顆粒數(shù)目（主要是電解質(zhì)）有關(guān)。

液體療法有關(guān)概念2020/11/338血漿滲透壓：280-310mOsm/L溶液滲透壓：某種溶液的滲透壓與血漿滲透壓相比較。

等滲液：與血漿滲透壓相似，280-310mOsm/L

高滲液：液體滲透壓大于310mOsm/L；

低滲液：液體滲透壓小于280mOsm/L

2020/11/339張力：從物理學(xué)、生理學(xué)角度，張力=滲透壓，均表示溶液吸水的能力，但臨床上有區(qū)別。1、臨床上將電解質(zhì)溶液稱(chēng)為有張力的液體以0.9%NaCl液為標(biāo)準(zhǔn)∵0.9%NaCl是電解質(zhì)溶液，滲透壓300mOsm/L；∴等滲液=等張液=1張液其他液體與此為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算張力2020/11/340如：10%氯化鈉液為高滲高張（11張）液1.4%碳酸氫鈉液為等滲等張（1張)液5%碳酸氫鈉液為高滲高張（3.6張）2020/11/3412.將非電解質(zhì)溶液稱(chēng)為無(wú)張力的液體如5%葡萄糖液為非電解質(zhì)液，滲透壓與血漿相似，但葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，不再具有吸水能力，不能維持滲透壓，被認(rèn)為是無(wú)張液體，故稱(chēng)為等滲無(wú)張液體。用以補(bǔ)充水分和能量。

2020/11/342

混合液體張力計(jì)算1、基本條件：以等滲為計(jì)算混合液體張力的最基本條件（標(biāo)準(zhǔn)）。

如：0.9%NaCl（生理鹽水）+5%葡萄糖1：1液林格爾液+5%葡萄糖1：1液

2020/11/3432、最終張力：在混合液中，等滲的電解質(zhì)液所占的比例（份數(shù)）是多少，就稱(chēng)這種混合液體的最終張力是多少。

2020/11/344混合液體的最終張力溶液

0.9%NaCl

5%GLUCOSE

1.4%NaHCO3

張力1：41401/51:11101/22:3:12311/24:3:24322/32020/11/345

非電解質(zhì)溶液：

5%葡萄糖溶液

10%葡萄糖溶液

*葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無(wú)張力液體；用以補(bǔ)充水分和能量。

液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液2020/11/346電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；

10%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；

5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.5倍的1.4%溶液為等滲液；

10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥。2020/11/347

混合溶液

溶液成分比例

0.9%NaCl5%GS1.4%NB1:1液(1/2張)111:2液(1/3張)121:4液(1/5張)142:3:1液(1/2張)

2314:3:2液(2/3張)4322:1等張含鈉液21常用混合溶液的成分2020/11/348口服補(bǔ)液鹽Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量(克)NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5加水1000ml

2020/11/349液體療法一、口服補(bǔ)液療法適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹方法：輕度:50ml/kg

中度:100ml/kg

4h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次。2020/11/350

二、靜脈補(bǔ)液＊適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者。

＊補(bǔ)液的總原則三方面:累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三見(jiàn)：見(jiàn)酸補(bǔ)堿、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

2020/11/351

＊首先要判斷的內(nèi)容及其臨床意義

A、脫水程度：判斷輕、中、重度脫水決定補(bǔ)液總量（補(bǔ)多少）

B、脫水性質(zhì)：判斷高、低、等滲脫水決定補(bǔ)液成分（補(bǔ)什么）

C、有無(wú)酸中毒：判斷輕、中、重度酸中毒決定是否補(bǔ)堿。

D、有無(wú)低血鉀、低血鈣:決定是否補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。

2020/11/352第一天補(bǔ)液：１.補(bǔ)液總量累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水30~5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

*累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度2020/11/353累積損失量：

等滲性脫水1/2張含鈉液低滲性脫水2/3張含鈉液

高滲性脫水1/3-1/5張含鈉液繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量

1/2張-1/3張生理維持量：1/4-1/5張２.液體種類(lèi)

2020/11/354３.輸液速度擴(kuò)容階段:對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液

20ml/kg總量不超過(guò)300ml速度：

30-60分鐘內(nèi)靜脈注入

2020/11/355補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始，目的是在8～12小時(shí)內(nèi)糾正脫水。

補(bǔ)充量：取決于脫水程度

=總量1／2-擴(kuò)容量

液體選擇：取決于脫水性質(zhì)速度：8～12小時(shí)內(nèi)滴完約8～10ml/（kg·h）高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢2020/11/356維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量

補(bǔ)充量：

=總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇：1/3～1/4張速度：余下的12～16小時(shí)輸完，約為5ml/（kg·h）。2020/11/357第一天補(bǔ)液：4.糾正酸中毒5%碳酸氫鈉1.4%碳酸氫鈉5.糾正低鉀、低鈣、低鎂10%KCI0.2%KCI2020/11/358第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量生理需要量：30～50ml/kg1/3～

1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，1/2～1/3張液體12～24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸2020/11/359補(bǔ)液效果判定１.脫水的糾正比原來(lái)估計(jì)的快。應(yīng)適當(dāng)減少補(bǔ)液總量2.尿量多，脫水未糾正。糖多鹽少，張力偏低，應(yīng)適當(dāng)增加電解質(zhì)液。2020/11/360補(bǔ)液效果判定３.少尿，但有浮腫。因糖少鹽多，張力偏高，應(yīng)適當(dāng)增加糖的比例。4.休克難以糾正，尿出現(xiàn)時(shí)間延遲。因輸液速度慢，應(yīng)加快輸液速度。5.脈快、氣促、神煩、面浮腫、肺部羅音。因輸液速度過(guò)快，應(yīng)減慢速度。

2020/11/361*10kg嬰兒，中度等滲性脫水，補(bǔ)液方案:

(第一天)1.總液量：120×10=1200ml2.第一階段（1）定量：600ml（2）定性：1/2張1: